1、參加“4+2”模式臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的體會(huì)羅敏 華西醫(yī)院藥劑科臨床藥師培訓(xùn)中心，成都，610041摘要：該文通過對(duì)筆者參加“4+2”模式臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)歷的敘述和總結(jié)，以時(shí)間為主線介紹了四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師“4+2”模式規(guī)范化培訓(xùn)的流程、內(nèi)容及實(shí)施情況，并提出了臨床藥師學(xué)員目前的幾點(diǎn)顧慮和期望。關(guān)鍵詞：臨床藥師：模式：體會(huì)2002年，國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，明確要求各級(jí)醫(yī)院要逐步建立臨床藥師制度。2006年5月中旬至7月底，衛(wèi)生部科教司建立了19家第一批臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)基地，通過崗位培訓(xùn)后，對(duì)考核成績(jī)合格者頒發(fā)臨床藥師證，使部分臨床藥師有了國家承

2、認(rèn)的資格證書，這在一定的程度上鞏固了臨床藥師在醫(yī)院的地位，也吸引了更多的藥學(xué)或醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才選擇這個(gè)職業(yè)。所謂“4+2”模式，是指學(xué)員在結(jié)束大學(xué)本科4年的藥學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)后，再進(jìn)行為期2年的臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的一種實(shí)踐型臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)模式。此模式以臨床實(shí)踐、病案分析討論為主，集中授課為輔，積極鼓勵(lì)學(xué)員參與教學(xué)、讀書報(bào)告和臨床講座，同時(shí)學(xué)習(xí)專業(yè)技能及相關(guān)規(guī)范1，與美國臨床藥師Pharm.D的培訓(xùn)模式4相似，做到了同國際接軌。作為正在四川大學(xué)華西醫(yī)院接受“4+2”模式臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員之一，筆者希望能通過培訓(xùn)順利完成從實(shí)驗(yàn)型藥學(xué)人員到臨床藥學(xué)人才的轉(zhuǎn)變，為以后更好的在臨床藥學(xué)實(shí)踐中提供優(yōu)質(zhì)的

3、的藥學(xué)服務(wù)打好基礎(chǔ)。以下是筆者對(duì)進(jìn)入培訓(xùn)后至今的經(jīng)歷及從其中得到的體會(huì)的敘述，希望與大家共同分享。1.臨床前準(zhǔn)備階段我院培訓(xùn)要求在進(jìn)入臨床前1月須做好必要的準(zhǔn)備，為進(jìn)入臨床順利的過渡做好鋪墊，主要包括以下幾個(gè)方面。1.1.藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)的儲(chǔ)備在大學(xué)四年的本科學(xué)習(xí)中，主要學(xué)習(xí)的是藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，包括藥物化學(xué)、藥理學(xué)、藥劑學(xué)、制劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)等，培訓(xùn)帶教老師建議在進(jìn)入臨床前我們應(yīng)對(duì)這些知識(shí)進(jìn)行一次系統(tǒng)的回顧和復(fù)習(xí)，尤其是與臨床密切相關(guān)的藥理學(xué)和藥動(dòng)藥效學(xué)，需要認(rèn)真的梳理和總結(jié)，便于進(jìn)入臨床后能夠盡可能的發(fā)揮藥師自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，參考臨床教材，了解臨床常見病的病種、主要病因、檢查指標(biāo)、治療原

4、則以及常用臨床術(shù)語等，在一定程度上彌補(bǔ)臨床知識(shí)的缺乏，避免出現(xiàn)因無法理解臨床專業(yè)術(shù)語而與臨床醫(yī)生溝通困難的尷尬局面。1.2.藥劑科內(nèi)臨床相關(guān)部門工作的了解參加住院藥房的藥品配送工作，熟悉本院住院藥房現(xiàn)有藥品的基本情況，包括藥品的商品名稱、通用名稱、規(guī)格、劑型、價(jià)格、社保類型、庫存情況、常規(guī)用法用量等，便于以后進(jìn)入病房后為醫(yī)護(hù)人員及患者開展基本用藥咨詢。參加ADR中心的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的工作，了解不良反應(yīng)上報(bào)的流程等，便于日后在臨床做好不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告及宣傳等工作。1.3.專科定位國內(nèi)大部分專家均主張進(jìn)行專科臨床藥師的培養(yǎng)，唐榮福等5認(rèn)為臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生直接分配到臨床科室是目前適合國情的最好

5、的方式，此方式可以從頭開始，扎扎實(shí)實(shí)地培養(yǎng)出醫(yī)生和患者都需要的臨床藥師，能使臨床藥師的工作總體上升到一個(gè)新的高度,從而提高藥物治療水平。我院主張“選準(zhǔn)專科，突出重點(diǎn)”的培訓(xùn)方式，這樣便于分配教師資源和安排培訓(xùn)的流程，做到個(gè)體化培訓(xùn)，專業(yè)化培訓(xùn)。具體操作為學(xué)員選定專科后，帶教老師根據(jù)專科特點(diǎn)，第一年安排學(xué)員到與專科相關(guān)的幾個(gè)科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)，同時(shí)完成醫(yī)學(xué)、藥學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，第二年到所定專科進(jìn)行培訓(xùn)，完成臨床專科理論和專業(yè)實(shí)踐技能的培訓(xùn)內(nèi)容1。2.臨床藥學(xué)實(shí)踐階段我院的“4+2”模式的培訓(xùn)計(jì)劃的內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)藥學(xué)理論知識(shí)、基本用藥咨詢知識(shí)、藥物治療方案的擬定、監(jiān)護(hù)重點(diǎn)患者等1，具體是穿插于以下幾個(gè)層面來

6、應(yīng)用和實(shí)施。2.1.與臨床醫(yī)生的協(xié)作醫(yī)生對(duì)本專科的常規(guī)治療藥物掌握程度比我們藥師要扎實(shí)，需要咨詢的一般是其他專科的藥物或者本專科疾病治療進(jìn)展中的新藥、新治療方案涉及的藥物品種；特殊治療藥物或特殊人群的給藥劑量、作用時(shí)間、給藥時(shí)機(jī)對(duì)治療效果的影響；改變治療方案的藥理機(jī)制的解釋；病房?jī)?nèi)藥物不良反應(yīng)的歸納總結(jié)和處理方法；與藥物治療相關(guān)臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)備實(shí)施等等。這就要求藥師要做到以下幾點(diǎn)：1）熟知臨床各科常用藥物的相關(guān)藥學(xué)知識(shí)和應(yīng)用情況；2）學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；3）及時(shí)查閱及更新所涉及的疾病病種的治療指南及治療進(jìn)展中藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、給藥方法、不良反應(yīng)及其在同類藥物中的特點(diǎn)等信息；4）能清

7、楚明晰地表述出來，及時(shí)的給臨床醫(yī)生反饋。但目前的情況是，作為接受培訓(xùn)的學(xué)院，我們尚是初學(xué)者，尚難以完全達(dá)到以上要求，此時(shí)就需和醫(yī)生進(jìn)行很好的溝通，獲得理解和支持，爭(zhēng)取先當(dāng)學(xué)生再當(dāng)助手，盡快建立藥學(xué)實(shí)踐的臨床思維途徑，努力成長(zhǎng)為一名能與醫(yī)生一起合作為患者減輕病痛的優(yōu)秀的合作者。作為教學(xué)醫(yī)院的臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員，還有一項(xiàng)很重要的培訓(xùn)任務(wù)就是協(xié)助帶教醫(yī)生進(jìn)行實(shí)習(xí)醫(yī)生合理用藥的培訓(xùn)和指導(dǎo)。實(shí)習(xí)醫(yī)生初入臨床，對(duì)藥物的了解教少，不能靈活地應(yīng)用，這就需要我們臨床藥師在輪科期間協(xié)助臨床醫(yī)生向?qū)嵙?xí)生們介紹本科室內(nèi)的常用藥及其合理應(yīng)用原則、技巧等，適時(shí)地可以有針對(duì)性的開一些小講座（如抗菌藥物的合理應(yīng)用，PK/PD原

8、理的臨床指導(dǎo)意義，時(shí)間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的使用技巧······），通過這些小講座，既能推進(jìn)臨床藥物的合理應(yīng)用，也能培養(yǎng)和提升學(xué)員的授課能力，同時(shí)增加與臨床醫(yī)師及實(shí)習(xí)同學(xué)的交流機(jī)會(huì)，提高他們對(duì)我們的接受度和認(rèn)可度。2.2.與護(hù)士的協(xié)作我院護(hù)士的基本文化水平較高，一些基礎(chǔ)的藥品知識(shí)掌握的較牢靠，但是對(duì)于較深層次的藥學(xué)知識(shí)，如藥物相互作用、不良反應(yīng)的預(yù)防和處理等問題上有待加強(qiáng)，培訓(xùn)期間我們可以為護(hù)士提供藥物配伍禁忌、注射液配置、輸注過程中有無特殊要求等藥物使用信息。值得一提的是有時(shí)需及時(shí)向護(hù)士提供一些新劑型的使用注意事項(xiàng)。主要因?yàn)榻?/p>

9、幾年制藥企業(yè)為增加藥物的有效利用度，各種新劑型層出不窮，護(hù)士常常不知道不同制劑間的使用方法的區(qū)別，繼而時(shí)常有將緩、控釋制劑掰開、磨碎分發(fā)給病人服用的情況發(fā)生。學(xué)員通過收集和總結(jié)本科室常用藥物的相互作用、不良反應(yīng)及其預(yù)防措施等信息的過程，得到了藥物知識(shí)的鞏固和提升，并及時(shí)掌握本科室常用藥物使用情況，為查房是基本用藥的咨詢及藥物治療方案的擬定等做好鋪墊。2.3.與患者的交流對(duì)患者用藥教育和用藥指導(dǎo)是藥師參與藥物治療全過程中的重要部分。醫(yī)生的精力有限，他們?cè)陉P(guān)注患者的疾病本身情況而忽略了疾病的相關(guān)情況（如只關(guān)注病史時(shí)往往忽略患者的用藥史、過敏史），這就需要由臨床藥師來承擔(dān)這部分工作內(nèi)容。培訓(xùn)期間，在

10、臨床帶教老師和藥學(xué)帶教老師的指導(dǎo)下，臨床藥師學(xué)員通過親切耐心的交流，與患者建立相互信任的關(guān)系，仔細(xì)詢問患者的用藥史和藥物過敏史等情況，便于日后治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锸褂弥笇?dǎo)，如對(duì)劑量和服用次數(shù)，藥物之間相互作用、食物對(duì)藥物的影響、服藥時(shí)的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及藥物的貯存等一一說明。住院期間，學(xué)員力爭(zhēng)做到對(duì)患者提出的藥物的問題及時(shí)解答；出院時(shí)，學(xué)員在帶教老師的示范下會(huì)對(duì)患者的出院帶藥進(jìn)行具體的指導(dǎo)和教育。此環(huán)節(jié)要求學(xué)員要學(xué)會(huì)與患者的溝通技巧，培養(yǎng)的目標(biāo)是做到貼心服務(wù)，及時(shí)服務(wù)以及正確服務(wù)。與患者溝通，剛開始可能會(huì)有所顧慮，但經(jīng)過多次實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后，相信我們

11、經(jīng)過兩年的培訓(xùn)，能夠圓滿達(dá)到上述目標(biāo)的。2.4.藥歷的書寫臨床藥師培養(yǎng)的一個(gè)重要途徑就是書寫藥歷，一份藥歷包括患者的一般情況、藥物治療過程、藥物治療效果評(píng)價(jià)、藥師干預(yù)計(jì)劃、干預(yù)效果隨訪等方面2，主要圍繞藥品安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及患者依從性等方面討論。臨床藥師通過藥歷追蹤記錄，系統(tǒng)分析，可發(fā)現(xiàn)許多藥物、不合理應(yīng)用現(xiàn)象，如藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)、抗生素的不合理應(yīng)用等。這是臨床藥師日后參與確定患者用藥方案的一個(gè)重要參考依據(jù)。同時(shí)在書寫藥歷的過程中，可以積累很多的能用于臨床藥師交流的素材。2.5.臨床科室儲(chǔ)備藥品管理的干預(yù)為保證緊急救治的及時(shí)性，臨床科室儲(chǔ)備少量的藥品，特別是一定數(shù)量的急救藥品

12、和特殊藥品，我院對(duì)基數(shù)、搶救車、高危和麻精藥品儲(chǔ)存的干預(yù)，取得了滿意的效果：藥品存放整潔、有序，儲(chǔ)備的藥品信息資料齊全，麻精藥品專人專賬，未發(fā)現(xiàn)過期藥品等，明顯提高了護(hù)士對(duì)藥品的管理能力，保證了臨床科室儲(chǔ)備藥品的質(zhì)量，確保藥物治療安全有效。這種方式也促進(jìn)了護(hù)士對(duì)臨床藥師的了解和提高他們對(duì)臨床藥師的認(rèn)可度，同時(shí)加強(qiáng)了藥師對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊或搶救藥品管理的學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)。2.6.抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)督抗菌藥物的規(guī)范使用是合理用藥的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是醫(yī)院臨床藥學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。因此推動(dòng)抗菌藥物合理化使用，更是我們臨床藥師的責(zé)任。通過對(duì)圍手術(shù)期和內(nèi)科抗菌藥物使用情況的干預(yù)，盡最大的可能規(guī)范抗菌藥物的使用，減少耐藥

13、菌的產(chǎn)生。2.7.藥品不良反應(yīng)/事件的報(bào)告俗話說：“是藥三分毒”，任何藥品都將給患者帶來利益和風(fēng)險(xiǎn)，隨著人們對(duì)藥品可能造成的損害的認(rèn)知度的不斷增強(qiáng)，藥品安全性越來越受到大家的重視。安全用藥是藥品監(jiān)督管理部門、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)以及藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位的共同目標(biāo)。我院于2002年成立省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)中心，負(fù)責(zé)全省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的技術(shù)業(yè)務(wù)工作，其中包括不良反應(yīng)資料的收集整理、分析評(píng)價(jià)等。臨床藥師學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)有藥品不良反應(yīng)/事件等，在帶教老師的帶領(lǐng)下按照藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)中心的要求和流程及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)/事件。在分析藥品與不良反應(yīng)相關(guān)行的過程中，督促學(xué)員及時(shí)了解藥品

14、現(xiàn)有國內(nèi)外不良反應(yīng)/事件的情況，培養(yǎng)其提出問題、分析問題、解決問題的能力。此舉也在一定程度上彌補(bǔ)了臨床醫(yī)生常因因業(yè)務(wù)繁忙而遺漏上報(bào)不良反應(yīng)/事件的現(xiàn)實(shí)情況。2.8.自身的建設(shè)藥師進(jìn)入臨床，需要掌握的知識(shí)很多，要不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí)，在已有的藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，還要深入學(xué)習(xí)臨床藥學(xué)知識(shí)，如生物藥劑學(xué)、臨床藥理學(xué)、藥物治療學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、體內(nèi)藥物監(jiān)測(cè)與分析、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等3。同時(shí)還要學(xué)習(xí)一些醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如病理生理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、診斷學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、流行病學(xué)等3。此外，還要學(xué)會(huì)循證的思維和方法，有理有據(jù)地利用所學(xué)知識(shí)為臨床提供有效服務(wù)。通過閱讀藥學(xué)專著、各種期刊雜志、藥物手冊(cè)、藥物說明書、新藥介

15、紹、藥學(xué)專著和上網(wǎng)摘取藥物的最新動(dòng)態(tài)、藥物治療中最新成果、藥物不良反應(yīng)以及那些最適合臨床需要的信息。把以上收集的藥物信息按藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)、老藥新用、相互作用、禁忌癥、藥物價(jià)格、產(chǎn)品來源等信息進(jìn)行分類、整理，供臨床醫(yī)生和護(hù)士參考，為臨床藥師在臨床用藥方面提出合理化的用藥方案提供科學(xué)的依據(jù)。3.目前面臨的問題美國現(xiàn)在活躍于臨床的藥師幾乎都有Pharm.D.學(xué)位，是“學(xué)院派”出生，受過良好的Pharm.D.教育。美國的Pharm.D.教育機(jī)制是6-8年彈性學(xué)制，包括2-4年的藥學(xué)基礎(chǔ)教育加上3年的早期藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷和1年的進(jìn)階藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)歷4。我院的“4+2”培訓(xùn)模式與此模式在一定程度上有相似

16、，也體現(xiàn)了我院與世界接軌的初衷。作為藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生直接進(jìn)入臨床科室，學(xué)員藥學(xué)基礎(chǔ)扎實(shí)，可塑性強(qiáng)、精力旺盛等優(yōu)勢(shì)，相信經(jīng)過“4+2”培訓(xùn)后能夠成為一名合格的臨床需要和患者需要的臨床藥師。但是，作為一名初出社會(huì)的大學(xué)本科畢業(yè)生，學(xué)員們也有一定的顧慮，主要有以下幾個(gè)方面。3.1.就業(yè)壓力所謂教育有效需求不足，是指?jìng)€(gè)人或團(tuán)體意愿需求教育量與實(shí)際需求教育量的“差距”關(guān)系。雖然衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所的一項(xiàng)抽樣調(diào)查表明,我國二、三級(jí)醫(yī)院有專職臨床藥師下臨床的僅占18.8%7。但是，于磊等6從臨床藥師教育消費(fèi)需求不足和投資需求不足兩方面論證了目前國內(nèi)相當(dāng)一部分醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作仍拘泥于實(shí)驗(yàn)室或信息資料收集，專

17、職藥師下臨床參與藥物治療工作占得比例很少，不能真正開展臨床藥學(xué)服務(wù)，導(dǎo)致臨床藥師的的職能沒能得到充分的發(fā)揮，臨床藥師的實(shí)用性下降，進(jìn)而降低醫(yī)療單位對(duì)臨床藥師的認(rèn)可度和需求量，從一定程度上增加參加培訓(xùn)的學(xué)員的再就業(yè)壓力。3.2.法律保障需要支持8臨床藥師工作需要多方面的合作和支持。雖然2002年1月頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中對(duì)臨床藥師職責(zé)進(jìn)行了初步的規(guī)定，及2007年12月發(fā)布的關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知中的附件2臨床藥師工作職責(zé)在前者的基礎(chǔ)上也對(duì)臨床藥師職責(zé)做了進(jìn)一步的規(guī)定，但是遺憾的是都沒有具體實(shí)施細(xì)則，臨床實(shí)際操作起來非常困難。現(xiàn)今作為培訓(xùn)學(xué)員，迫切希望臨床藥師相關(guān)法律法規(guī)的出

18、臺(tái)；希望國家實(shí)行“臨床藥師制”時(shí)明確規(guī)定臨床藥師在醫(yī)療工作中的責(zé)任與義務(wù)及面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障。使大家對(duì)臨床藥學(xué)和臨床藥師的發(fā)展前景更有信心。3.3.培訓(xùn)考核評(píng)估有待完善目前，我院的培訓(xùn)學(xué)員的考核內(nèi)容，主要包括：考核學(xué)員與醫(yī)師、護(hù)士的協(xié)作配合能力進(jìn)行日常；對(duì)年度內(nèi)學(xué)員所學(xué)的理論、臨床實(shí)踐技能及用藥分析知識(shí)等進(jìn)行年度性考核；對(duì)學(xué)員的實(shí)踐技能，為臨床提供藥學(xué)服務(wù)的情況，理論水平等方面進(jìn)行綜合考核1。總的來說主觀指標(biāo)較多，操作性欠佳，有些指標(biāo)學(xué)員完全由自己評(píng)估，客觀性不足。而且考核指標(biāo)中且缺少患者對(duì)臨床藥師服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，這些可能會(huì)在一定程度上阻礙臨床藥師的進(jìn)步和發(fā)展。個(gè)人覺得可以參考國外的臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)，即建立一系列的考核模板9，來衡量臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員的工作質(zhì)量和培訓(xùn)成效，督促學(xué)員的學(xué)習(xí)，促進(jìn)其進(jìn)步。4.結(jié)語與展望美國等發(fā)達(dá)國家的臨床藥師發(fā)展用了近40年4，而我國臨床藥師才剛剛起步，相信在不久的將來，在獲得各方面的支持后，經(jīng)過臨床藥師們自身的不斷努力，一定能夠在“以患者為中心”的臨床服務(wù)中，參與臨床