1、精選優質文檔-傾情為你奉上 類風濕關節炎病因RA的病因研究迄今尚無定論，MHC-抗原以及各種炎癥介質、細胞因子、趨化因子在RA發病過程中的作用都被深入研究過，但其發病機制仍不清楚。1.環境因素未證實有導致本病的直接感染因子，但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體和病毒等）可能通過某些途徑影響RA的發病和病情進展，其機制為：活化T細胞和巨噬細胞并釋放細胞因子；活化B細胞產生RA抗體，滑膜中的B細胞可能分泌致炎因子如TNF-，B細胞可以作為抗原呈遞細胞，提供CD4+細胞克隆增殖和效應所需要的共刺激信號；感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導致自身免疫性的產生。2.遺傳易感性流行病學調

2、查顯示，RA的發病與遺傳因素密切相關。家系調查發現RA先證者的一級親屬發生RA的概率為11%。對孿生子的調查結果顯示，單卵雙生子同時患RA的概率為12%30%，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4%。許多地區和國家進行研究發現HLA-DR4單倍型與RA的發病相關。3.免疫紊亂免疫紊亂被認為是RA主要的發病機制，是以活化的CD4+T細胞和MHC-型陽性的抗原遞呈細胞（APC）浸潤滑膜關節為特點的。滑膜關節組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4+T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節炎癥狀。在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原的刺激而活化增

3、殖，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，使細胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態。TNF-進一步破壞關節軟骨和骨，結果造成關節畸形。IL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。另外，B細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經補體激活后可以誘發炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續。可見，RA是遺傳易感因素、環境因素及免疫系統失調等各種因素綜合作用的結果。2臨床表現

4、流行病學資料顯示，RA發生于任何年齡，80%發病于3550歲，女性患者約3倍于男性。RA的臨床表現多樣，從主要的關節癥狀到關節外多系統受累的表現。RA多以緩慢而隱匿的方式起病，在出現明顯關節癥狀前可有數周的低熱，少數患者可有高熱、乏力、全身不適、體重下降等癥狀，以后逐漸出現典型關節癥狀。少數則有較急劇的起病，在數天內出現多個關節癥狀。（一）關節可分滑膜炎癥狀和關節結構破壞的表現，前者經治療后有一定可逆性，但后者一經出現很難逆轉。RA病情和病程有個體差異，從短暫、輕微的少關節炎到急劇進行性多關節炎均可出現，常伴有晨僵。1.晨僵早晨起床后病變關節感覺僵硬，稱“晨僵”（日間長時間靜止不動后也可出現）

5、，如膠黏著樣的感覺，持續時間至少1小時者意義較大。晨僵出現在95%以上的RA患者。晨僵持續時間和關節炎癥的程度呈正比，它常被作為觀察本病活動指標之一，只是主觀性很強。其他病因的關節炎也可出現晨僵，但不如本病明顯和持久。2.痛與壓痛關節痛往往是最早的癥狀，最常出現的部位為腕、掌指關節、近端指間關節，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等關節。多呈對稱性、持續性，但時輕時重，疼痛的關節往往伴有壓痛，受累關節的皮膚出現褐色色素沉著。3.關節腫多因關節腔內積液或關節周圍軟組織炎癥引起，病程較長者可因滑膜慢性炎癥后的肥厚而引起腫脹。凡受累的關節均可腫脹，常見的部位為腕、掌指關節、近端指間關節、膝等關節，亦多呈對稱

6、性。4.關節畸形見于較晚期患者，關節周圍肌肉的萎縮、痙攣則使畸形更為加重。最為常見的晚期關節畸形是腕和肘關節強直、掌指關節的半脫位、手指向尺側偏斜和呈“天鵝頸”樣及“紐扣花樣”表現。重癥患者關節呈纖維性或骨性強直失去關節功能，致使生活不能自理。5.特殊關節（1）頸椎的可動小關節及周圍腱鞘受累出現頸痛、活動受限，有時甚至因頸椎半脫位而出現脊髓受壓。（2）肩、髖關節其周圍有較多肌腱等軟組織包圍，由此很難發現腫脹。最常見的癥狀是局部痛和活動受限，髖關節往往表現為臀部及下腰部疼痛。（3）顳頜關節出現于1/4的RA患者，早期表現為講話或咀嚼時疼痛加重，嚴重者有張口受限。6.關節功能障礙關節腫痛和結構破壞

7、都引起關節的活動障礙。美國風濕病學會將因本病而影響了生活的程度分為四級：I級：能照常進行日常生活和各項工作；級：可進行一般的日常生活和某種職業工作，但參與其他項目活動受限；級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作或其他項目活動受限；級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。（二）關節外表現1.類風濕結節是本病較常見的關節外表現，可見于20%30%的患者，多位于關節隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱等處。其大小不一，結節直徑由數毫米至數厘米、質硬、無壓痛、對稱性分布。此外，幾乎所有臟器如心、肺、眼等均可累及。其存在提示本病的活動。2.類風濕血管炎RA患者的系統性血管炎

8、少見，體格檢查能觀察到的有指甲下或指端出現的小血管炎，其表現和滑膜炎的活動性無直接相關性，少數引起局部組織的缺血性壞死。眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。RF陽性的患者可出現亞臨床型的血管炎，如無臨床表現的皮膚和唇腺活檢可有血管壁免疫物質的沉積，亞臨床型血管炎的長期預后尚不明確。3.肺肺受累很常見，其中男性多于女性，有時可為首發癥狀。（1）肺間質病變是最常見的肺病變，見于約30%的患者，逐漸出現氣短和肺功能不全，少數出現慢性纖維性肺泡炎則預后較差。肺功能和肺影像學檢查異常，特別是高分辨CT有助早期診斷。（2）結節樣改變肺內出現單個或多個結節，為肺內的類風濕結節表現。結節有時可液化，

9、咳出后形成空洞。（3）Caplan綜合征塵肺患者合并RA時易出現大量肺結節，稱之為Caplan綜合征，也稱類風濕性塵肺病。臨床和胸部X線表現均類似肺內的類風濕結節，數量多，較大，可突然出現并伴關節癥狀加重。病理檢查結節中心壞死區內含有粉塵。（4）胸膜炎見于約10%的患者。為單側或雙側性的少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水呈滲出性，糖含量很低。（5）肺動脈高壓一部分是肺內動脈病變所致，另一部分為肺間質病變引起。4.心臟受累急性和慢性的RA患者都可以出現心臟受累，其中心包炎最常見，多見于RF陽性、有類風濕結節的患者，但多數患者無相關臨床表現。通過超聲心動圖檢查約30%出現小量心包積液。5.胃腸道

10、患者可有上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑糞，多與服用抗風濕藥物，尤其是非甾體抗炎藥有關，很少由RA本身引起。6.腎本病的血管炎很少累及腎，偶有輕微膜性腎病、腎小球腎炎、腎內小血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報道。7.神經系統神經受壓是RA患者出現神經系統病變的常見原因。受壓的周圍神經病變與相應關節的滑膜炎的嚴重程度相關。最常受累的神經有正中神經、尺神經以及橈神經，神經系統的受累可以根據臨床癥狀和神經定位來診斷，如正中神經在腕關節處受壓而出現腕管綜合征。隨著炎癥的減輕，患者的神經病變逐漸減輕，但有時需要手術減壓治療。脊髓受壓表現為漸起的雙手感覺異常和力量的減弱，腱反射多亢進，病理反射陽性。多發性單神

11、經炎則因小血管炎的缺血性病變所造成。8.血液系統患者的貧血程度通常和病情活動度相關，尤其是和關節的炎癥程度相關。RA患者的貧血一般是正細胞正色素性貧血，本病出現小細胞低色素性貧血時，貧血可因病變本身或因服用非甾體抗炎藥而造成胃腸道長期少量出血所致；此外，與慢性疾病性貧血（ACD）的發病機制有關，在患者的炎癥得以控制后，貧血也可以得以改善。在病情活動的RA患者常見血小板增多，其增高的程度和滑膜炎活動的關節數正相關，并受關節外表現的影響，血小板增高的機制還不是很明確。9.干燥綜合征30%40%RA患者在疾病的各個時期均可出現此綜合征，隨著病程的延長，干燥綜合征的患病率逐漸增多。口干、眼干是此綜合征

12、的表現，但部分患者癥狀不明顯，必須通過各項檢查證實有干燥性角、結膜炎和口干燥征。3檢查1.血象有輕至中度貧血。活動期患者血小板可增高。白細胞計數及分類多正常。2.炎性標志物血沉和C反應蛋白（CRP）常升高，并且和疾病的活動度相關。3.自身抗體檢測自身抗體有利于RA與其他炎性關節炎如銀屑病關節炎、反應性關節炎和退行性關節炎的鑒別。RA新的抗體不斷被發現，其中有些抗體診斷的特異性較RF、明顯提高，且可在疾病早期出現，如抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體，抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）以及抗Sa抗體等。（1）類風濕因子可分為IgM、IgG和IgA型RF。在常規臨床工作中主要檢測IgM型RF

13、，它見于約70%的患者血清，其滴度一般與本病的活動性和嚴重性呈比例。但RF并非RA的特異性抗體，甚至在5%的正常人也可以出現低滴度的RF，因此RF陽性者必須結合臨床表現，方能診斷本病。（2）抗角蛋白抗體譜有抗核周因子（APF）抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）和抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體。這組抗體的靶抗原為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白（filaggrin），環瓜氨酸肽是該抗原中主要的成分，因此抗CCP抗體在此抗體譜中對RA的診斷敏感性和特異性高，已在臨床中普遍使用。這些抗體有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性、臨床癥狀不典型的患者。由于它們的表位都含有瓜氨酸，故稱

14、之為瓜氨酸相關自身免疫系統，此系統可能在RA的發病及發展中起作用。4.免疫復合物和補體70%患者血清中出現各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性患者。在急性期和活動期，患者血清補體均有升高，只有在少數有血管炎者出現低補體血癥。5.關節滑液正常人關節腔內的滑液不超過3.5ml。在關節有炎癥時滑液增多，滑液中的白細胞明顯增多，達2000×106/L75000×106/L，且中性粒細胞占優勢，其黏度差，含葡萄糖量低（低于血糖）。6.關節影像學檢查（1）X線平片對RA診斷、關節病變分期、病變演變的監測均很重要。初診至少應攝手指及腕關節的X線片，早期可見關節周圍軟組織腫脹影、關

15、節端骨質疏松（期）；進而關節間隙變窄（期）；關節面出現蟲蝕樣改變（期）；晚期可見關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直（期）。診斷應有骨侵襲或肯定的局限性或受累關節近旁明顯脫鈣。（2）其他包括關節X線數碼成像、CT及MRI，它們對診斷早期RA有幫助。MRI可以顯示關節軟組織早期病變，如滑膜水腫、骨破壞病變的前期表現骨髓水腫等。CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞，但由于需要一定條件，目前不能普遍用于日常臨床工作。7.類風濕結節的活檢其典型的病理改變有助于本病的診斷。4診斷目前RA的診斷仍沿用ACRl987年修訂的分類標準：關節內或周圍晨僵持續至少1小時；至少同時有3個關節區軟組織腫或積液；

16、腕、掌指、近端指間關節區中，至少1個關節區腫脹；對稱性關節炎；有類風濕結節；血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5%陽性）；X線片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）。符合以上7項中4項者可診斷為RA（第一至第四項病程至少持續6周）。上述分類標準不僅適用于大規模的流行病學調查、藥物驗證等病例的選擇，在臨床醫療工作中也以此作為診斷標準，但容易遺漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多數只有關節炎的表現，缺乏影像學的支持。二是RF并非RA的特異性抗體，而且有20%30%RA患者RF陰性。再者不少其他疾病早期也表現為關節炎。RA是一種異質性疾病，其起病可緩可急，可為單關節性也可為多

17、關節性，可為只有關節炎癥狀，也可同時有關節外表現，甚或以非關節癥狀如滑囊炎出現。其病程可能表現為自限性，即一次發作后自行緩解，不再發作；大部分呈間歇性發作或輕重起伏持續發展；少數為進展性的“惡性型”。在早期診斷的問題上要特別謹慎，既要避免過度診斷、過度用藥，也不能耽誤治療。5鑒別診斷1.骨關節炎為退行性骨關節病，本病多見于50歲以上者。主要累及膝、脊柱等負重關節。活動時關節痛加重，可有關節腫、積液。手指骨關節炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關節出現赫伯登（Heberden）結節和近端指關節出現布夏爾（Bouchard）結節時易被視為滑膜炎。OA通常無游走性疼痛，大多數患者血沉正常，RF陰性或低

18、滴度陽性。X線示關節間隙狹窄、關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強直性脊柱炎主要侵犯脊柱，當周圍關節受累，特別是以膝、踝、髖關節為首發癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關節受累以非對稱性的下肢大關節炎為主，極少累及手關節，骶髂關節炎具典型的X線改變。可有家族史，900%以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。3.銀屑病關節炎本病多發生于皮膚銀屑病后若干年，其中30%50%的患者表現為對稱性多關節炎，與RA極為相似。其不同點為本病累及遠端指關節處更明顯，且表現為該關節的附著端炎和手指炎。同時可有骶髂關節炎和脊柱炎，血清RF多陰性。4.系統性紅斑狼瘡部分患者手指關節腫痛為首發癥狀

19、，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關節病變較RA為輕，一般為非侵襲性，且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。5.其他病因的關節炎風濕熱的關節炎，腸道感染后或結核感染后反應性關節炎，均各有其原發病特點。6治療由于本病的病因和發病機制未完全明確，目前臨床上尚缺乏根治及預防本病的有效措施。減輕關節癥狀、延緩病情進展、防止和減少關節的破壞、保護關節功能、最大限度地提高患者的生活質量，是目前的治療目標。為達到上述目的，早期診斷和早期治療是極為重要的。治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術治療，其中以藥物治療

20、最為重要。（一）一般性治療包括休息、關節制動（急性期）、關節功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發熱以及內臟受累的患者。（二）藥物治療根據藥物性能，治療RA的常用藥物分為四大類，即非甾體抗炎藥（NSAID）、改變病情抗風濕藥（DMARD）、糖皮質激素和植物藥等。1.非甾體抗炎藥NSAID具鎮痛消腫作用，是改善關節炎癥狀的常用藥，但不能控制病情（作用機制見總論），必須與改變病情抗風濕藥同服。常用NSAID如下：塞來昔布，有磺胺過敏者禁用；美洛昔康；雙氯芬酸；吲哚美辛，胃腸道反應較上述3種藥物多；屬同類結構的有舒林酸、阿西美辛等；萘普生；布洛芬。無論選擇何利NSAID，都會出現胃腸道不良反應，使用中必須加以注意，劑量都應個體化；只有在一種NSAID足量使用12周后無效才更改為另一種；應避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應增多；老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應。2.抗風濕藥該類藥物較NSAID發揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善需16個月，有改善和延緩病情進展的作用。一般認為RA診斷明確都