1、呼吸機的使用 羅曉嵐一、 什么是呼吸機？呼吸機是一種能代替、控制或改變人的正常生理呼吸，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕 呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲藏能力的裝置，簡單來說呼吸機就是一個電子打氣筒，一個簡易呼吸器就是一臺呼吸機。二、 呼吸機的主要組成局部1. 氣源2. 供氣和驅動裝置3. 空氣混合器4. 控制局部5. 呼氣局部6. 監(jiān)測報警系統(tǒng)7. 呼吸回路8. 濕化和霧化裝置三、 呼吸機的管路連接示范或圖片四、 呼吸機使用步驟1. 連接收路、濕化罐、氧氣和電源，沒有空氣壓縮的要連接壓縮空氣。開機順序為空氣壓縮機-濕化器-主機，然后進展機器自檢。關機的順序為主機-濕化器-空氣壓縮機。2. 選擇呼吸機

2、模式，調呼吸機的各項參數(shù)3. 開場通氣，確認在模擬肺上機器運轉正常，才能在病人身上用。五、 常用的機械通氣的模式和相關概念（一） 機械通氣調控概述:呼吸機調控是觸發(fā)、控制、切換的循環(huán)往復觸發(fā)trigger：是由呼氣轉為吸氣的時間點，即呼吸機何時開場送氣 控制control：呼吸機采用何種方式調控氣流，即如何送氣 切換cycle：由吸氣轉為呼氣的時間點，即何時停頓送氣1、 觸 發(fā) 病人觸發(fā)： 病人吸氣使呼吸機管路內壓力下降，產生吸氣氣流，呼吸機的傳感器檢測到這種微小的壓力、氣流變化，并感知為觸發(fā)信號，開場送氣。分為壓力觸發(fā)、流速觸發(fā)和容量觸發(fā)。有利于呼吸機與患者協(xié)調 呼吸機觸發(fā)： 即時間觸發(fā)，呼

3、吸機按預設時間間隔完成觸發(fā)，不與病人的自主吸氣同步。不利于呼吸機與患者協(xié)調2、 控 制容量控制壓力控制氣流的形態(tài)主要有方波、減速波、加速波和正弦波3、 切 換時間切換:預設的吸氣時間的完畢點為切換點流速切換:吸氣流速降至最高流速峰流速的特定百分比時為切換點（二） 通氣模式1、控制通氣Control Ventilation CV): 呼吸機完全代替患者的自主呼吸。無論患者自主呼吸如何，呼吸機總是按預先設置的頻率，潮氣量壓力，進展規(guī)律的通氣，適用于自主呼吸消失或很微弱的患者，應用于自主呼吸較強患者，那么很難到達自主呼吸的協(xié)調。優(yōu)點：最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復疲勞缺

4、點：易發(fā)生人機對抗，呼吸機依賴設置參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氧濃度2、輔助通氣assisted Ventilation AV)： 患者吸氣用力時提供通氣輔助。它與控制通氣不同的是，機械通氣的啟動由患者自發(fā)吸氣來觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量那么決定于預先設置的容積或壓力的大小。對于自主呼吸頻率穩(wěn)定的患者，應盡量采用輔助通氣而防止采用控制通氣模式。優(yōu)點：1、患者自主呼吸易與通氣機活動同步 2、減少或防止使用鎮(zhèn)靜劑3、預防呼吸肌萎縮 4、有利于撤機缺點：提供的通氣支持不穩(wěn)定設置參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸呼比、氧濃度、觸發(fā)敏感度3、輔助/控制通氣Assist/Control V

5、entilation, A/CV)： 兼?zhèn)浜粑鼨C觸發(fā)CV)和病人觸發(fā)AV)。所有呼吸參數(shù)與形式完全由機器決定，患者僅決定是否觸發(fā)。是一種較先進的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設定量時，呼吸機本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補充，以防止通氣缺乏的發(fā)生。患者能控制通氣頻率，但每次釋出的潮氣量仍由呼吸機所控制。如患者的自主呼吸頻率低于預置的呼吸機頻率，那么機械通氣轉變?yōu)镃V設置參數(shù)與輔助通氣同4、同步間歇指令通氣Synchronized IntermittentMandatory Ventilation,SIMV)： 兼?zhèn)浜粑鼨C觸發(fā)和病人觸發(fā),與A/CV不

6、同的是，SIMV設置了觸發(fā)窗。常作為撤機模式。同步性、為病人提供局部的通氣輔助，允許患者同時擁有自主呼吸，可以與PSV聯(lián)合使用。在單位時間內既有機械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結合，當設定的呼吸頻率16次/分時，可到達輔助/控制通氣的效果。優(yōu)點：1、不需要大量的鎮(zhèn)靜劑2、可減少因通氣過度而發(fā)生堿中毒的時機3、長期通氣治療可防止呼吸機萎縮的發(fā)生，有利于脫離機械通氣4、低平均氣道壓，減少機械通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響缺點：1、患者增加通氣的要求反響不良，不適當應用會導致呼吸肌疲勞2、增加患者呼吸肌消耗，不適當應用會導致呼吸肌疲勞5、壓力支持通氣

7、Pressure Support Ventilation PSV)： 患者吸氣時，呼吸機提供預設氣道正壓，以幫助患者克制吸氣阻力和擴張肺臟，減少或防止吸氣肌的用力，常作為撤機模式。患者完全自主呼吸，由所設定的壓力、病人的努力程度、肺順應性以及阻力來決定通氣量，人機同步性好，更接近于自然狀態(tài)。該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態(tài)。患者每次自發(fā)吸氣，都自動承受預先設置的一定的壓力支持。設置參數(shù)：氧濃度、觸發(fā)敏感度、壓力支持6、SIMV加PSV二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而防止呼吸機疲勞的發(fā)生。7、與PEEP相關的通氣模式：PEEP、APRV特點：均提供呼氣末

8、正壓，目的是改善氧合狀態(tài)，通過不同的壓力水平來改善高水平PEEP所帶來的不利因素8、雙相氣道正壓通氣 (BIPAP/Bi-Level)BIPAP(德國產Drger,Evita系列)，Bi-Level(美國NPB，840系列)為吸、呼雙相氣道正壓通氣模式，設置指標：呼吸頻率(RR)，吸氣時間，吸氣壓力(高壓力，Phigh)，呼氣壓力(低壓力Plow)。VT決定于兩壓力差及病人肺組織的順應性及阻力，VT=P(Phigh-Plow)Cdyn。BIPAP/ 正比Bi-Level最大特點是由于其特有的“開放通氣系統(tǒng)(open system),在整個機械通氣過程中允許病人自主呼吸，從而減少“人-機對抗，呼

9、吸作功及鎮(zhèn)靜、肌松劑的應用；Bi-Level更可保證吸呼同步，并在高壓相進展壓力支持；病人在這一通氣模式下可完成從機械通氣開場到撤機的全過程9、持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)病人經呼吸機進展自主呼吸，吸氣期呼吸機為病人提供一高流速正壓氣流(Flow病人每分通氣量的4倍)，呼氣末提供一定數(shù)值的PEEP。這樣，病人自主呼吸時肺內始終保持正壓，從而降低病人的呼吸作功，并具有PEEP的所有治療效應。CPAP單獨或同IPS一起用于病人的脫機過程。三通氣參數(shù)的調節(jié)1、潮氣量VT) ： 8-12ml/kg2、 氧濃度 FiO2)： 50%警覺氧中毒，維持PaO2在8.0kPa以上，盡量降低吸氧濃度。3、呼吸頻

10、率RR)： 12-20次/分4、吸呼比I/E： 吸呼比值取決于三個因素，即通氣頻率、通氣容積或壓力、吸氣流速5、觸發(fā)敏感度Trig) ： 分壓力和流速觸發(fā)， -1-2cmH2O或 1-3L/min6、流速波形 ： 有方波、減速波、加速波和正弦波。減速波使氣道峰壓更低，氣體分布更佳，氧合改善更明顯7、壓力支持PSV)：一般不超過2530cmH2O8、呼氣末正壓PEEP): 15cmH2O 對小氣道及肺泡起到頂托作用，使氣道內壓在呼氣末仍保持在高于大氣壓的水平，防止小氣道及肺泡的萎陷，并能使功能殘氣量增加，肺順應性增加，從而改善了肺的彌漫功能 呼吸機是ICU最有用的也是最致命的；沒有最好的通氣模式

11、但有最好的醫(yī)生六、 呼吸機常見報警及處理（一） 氧濃度報警1、 低限報警：氧氣供給缺乏、氧電池耗盡或插入不適、新更換的氧電池未能與充足的氧氣接觸一般在24小時內或低限報警設置值太高了。處理：給予充足的氧供，及時更換氧電池。 2、 高限報警：空氣壓縮機停頓工作、壓縮空氣的壓力缺乏或氧濃度高限報警的設置值太低了。處理：查看空氣壓縮機、重新設置氧濃度高限報警值。（二） 通氣量報警1、低限報警：病人自主呼吸能力差、定壓通氣時病人氣道不通暢、潮氣量設置過小、低限報警設置值太高、死腔過大、漏氣、脫管。處理：a.病人自主呼吸差的就更改通氣模式，改為控制通氣模式 b.氣道不通暢時就及時清理呼吸道，吸出氣道分泌

12、物，有氣管痙攣的給予藥物治療。c.重新設置潮氣量、低限報警設置值。 d.使用呼吸機本身的導管，去除延長導管。 e.有漏氣的就更換導管，連接不嚴密的地方就連接好導管。 f.出現(xiàn)脫管應立即重新氣管插管。2、高限報警：患者煩躁、自主呼吸過深過快、人機對抗、呼吸機的報警上限設置太低、分鐘通氣量設置過大。處理：a.合理鎮(zhèn)靜，減少患者呼吸肌做功b.合理設置呼吸肌參數(shù)c.加強呼吸道的管理，按需吸痰。d.及時傾倒積水，防止管道扭曲打折。三壓力報警高限報警：病人咳嗽、痰液過多、氣管導管插入過深、管道扭曲或積水過多。處理：a.加強呼吸道的管理，按需吸痰。b.及時傾倒積水，防止管道扭曲打折。四動力報警1、電源報警：

13、電源中斷處理：立即斷開呼吸機。予簡易呼吸器輔助呼吸，查找斷電原因，及時處理。2、氣源報警：空氣壓縮機壞了、氧源缺乏處理：查找原因，及時處理，更換氧源。七、 機械通氣并發(fā)癥 呼吸機相關性肺炎 氣壓傷 消化系統(tǒng) 氧中毒 呼吸機依賴等一呼吸機相關性肺炎Ventilator-Associated Pneumonia,VAP)是指機械通氣48小時后出現(xiàn)的肺實質感染,屬院內感染性肺炎，死亡率高。VAP的發(fā)病率為970(平均2025),病死率高達5069。國內報道VAP發(fā)生率為43.1,死亡率為51.6 VAP診斷標準：承受MV治療48小時后符合以下條件者1、X線顯示新發(fā)生的或進展性的肺浸潤2、體溫上升 3

14、8.3或比平時體溫上升13、白細胞計書數(shù)增多10109/L; 或比根底白細胞增高25%以上4、氣管或支氣管內出現(xiàn)膿性分泌物VAP的預防：1、患者取半坐位床頭抬高3045度早期進展胃腸內和胃腸外營養(yǎng)2、醫(yī)務人員操作前后洗手，戴手套、穿隔離衣3、吸痰、放氣囊時徹底去除氣囊上滯留物4、呼吸機的霧化及濕化器的濕化應用無菌液體5、減少鼻胃插管和留置時間6、及時去除呼吸機管道中凝水，嚴禁將之引流入濕化器或病人氣管中。 7、盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間；經口插管優(yōu)于經鼻插管8、用H2受體阻滯劑和硫糖鋁可減少胃內細菌定植9、將血糖控制在80110 mg/dl可減少血源性細菌發(fā)生、機械通氣和住ICU時間10、呼吸機管路7天更換11、嚴格掌握抗菌素、激素等藥物的使用指征。 二氣壓傷氣道壓過高導致張力性氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥，。吸氣峰壓(PIP)3.92kPa或平均氣道壓(Paw)16kPa時肺泡外氣體的發(fā)生率