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文檔簡介

受理編號：醫師多機構備案申請表醫 師 姓 名： 醫師資格證書編碼： 醫師執業證書編碼： 河南省衛生和方案生育委員會河南省中醫管理局姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業技術職務任職資格身份證號所學系、專業 學 歷家庭地址及 安康狀況業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處分或處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位 技術職務證明人注：1.個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。 2.主執業機構變更后，與其相關聯的備案機構全部失效。主要執業機構情況機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位 擬備案機構情況機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位 有效期開場時間有效期完畢時間本人意見意見：醫師本人簽名： 年 月 日擬備案機構意見意 見： 負責人： 公章 年 月 日辦理情況承辦人： 年 月 日需提供的材料清單：1、 ?醫師多機構備案申請表?2份；2、 擬備案機構執業許可證正本復印件1份；3、 申請人身份證原件及復印件1份；4、 ?醫師資格證書?原件及復印件1份；5、 ?醫師執業證書?原件及復印件1份。6、 內容總結7、 1?醫師執業證書?原件及復印件1份.

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