1、精選優質文檔-傾情為你奉上 海南口腔醫院正畸科知情同意書親愛的女士，男士，青少年： 感謝您選擇海南口腔醫院正畸科，我們會真誠的為您提供優質的治療，使您在頜面的美觀和牙齒咬合得到有效的改善。但是我們也要誠實的告訴您治療中可能存在的風險，讓您明明白白的了解可能會面臨的風險情況，在有心理準備和仔細斟酌后選擇合適的治療。希望您在我們科室的就診是一次愉快地過程。 負責人：1、 治療效果矯正是以排齊牙齒，上下牙齒對合，前突的解決以拔牙間隙關閉為治療結束。按制定的方案進行。但是，治療效果在治療結束后才能完全顯示，醫學的發展受到科技發展的限制，沒有有效的方法進行治療前的準確預測。有些患者在治療初期的主訴隨著治

2、療中美觀的改善，會產生美觀焦點的轉移，例如最初是要求解除“齙牙”，隨著齙牙的改善，會產生新的要求比如：顴骨修整，下頜骨角修整等等，這種情況發生時我們本著對患者負責的態度（尤其是對女性患者負責），建議在您冷靜考慮后再選擇治療。道理很簡單，矯正23年，如果您選擇別的治療又是1年左右，女性通過45年的自然年齡增加，“青春和美貌”不可能同時獲得，所以要正確認識您的治療結果是：治療帶來的容貌美觀減去自然青春的流失，因此在對求美要求焦點轉移后無法保證您一定對治療效果百分之一百滿意，因此治療前我們會與每位患者詳細溝通，也請患者仔細斟酌，再確定是否治療。成功的治療需要您的精密配合，包括：按時復診，保持良好的口

3、腔衛生，避免矯治器的損壞或者脫落，仔細按照正畸醫生的要求進行治療。如果您停止復診三個月，將被視為放棄治療，將不再被視為是我院的患者。正畸治療是個長期的過程，年人體有自然的成熟或衰老，年中人體可能發生許多身體的疾病，牙病、關節病，矯正對其他疾病沒有防治的作用。、 矯正中需要注意的異常情況 正畸治療開始，醫師根據患者具體情況制定嚴謹、仔細的治療計劃。然而，由于青少年頜面骨骼和牙齒在生長發育，成人的骨骼和牙齒在衰老，會出現不能預見的變化，在治療過程中可能要對治療計劃做出適合當時條件調整和修改，患者及家長應保證配合醫師進行這種調整。 治療中由于療程年，若身體其他部位出現異常情況：面部生長異常，口腔腫瘤

4、，全身其他疾病等，將先終止矯治，戴保持器，治療其他疾病后再考慮矯正牙齒。、 療程 一般正畸療程兩年到兩年半左右，影響療程的主要因素是矯正器的脫落，牙齒矯正需要醫生逐漸調整矯正鋼絲，如果每月復診時矯正器脫落，就不能更換矯正鋼絲，就意味著浪費了一個月的時間，如果整個治療過程中脫落次，就浪費半年。矯正器是通過牙科的“膠水”粘結在牙齒上的，大概承受公斤的力量（如果粘結太牢固，矯正結束后拆除困難），如果吃東西時食物太硬（油炸花生米的咬碎需要約公斤力量），矯正器就會脫落，需要重新粘結（若托槽丟失，每顆托槽的粘結費用元）。、 不適 口腔軟組織是十分敏感的，由于正畸矯治器在口腔中的摩擦，您需要有一定的適應期，

5、有些女性會產生反復地口腔黏膜潰瘍，建議局部用藥。矯正器加力后，牙齒有天左右的咬東西無力，或咬東西時疼痛，這是正常過程，一周后恢復正常。若發生嚴重疼痛，或周后牙齒還有疼痛，請盡快復診告知醫生。、 矯正結果的保持 完整的正畸治療后，隨著牙齒和人體的老化，牙齒會磨耗，為了適應磨耗以后的牙齒高度，牙齒的排列會適當自身調整。 人有生老病死，衰老是人體各個器官必然經歷的自然歷程。口腔器官中牙齒、關節、骨骼、肌肉也會隨著年齡增長而衰老。正畸治療并不能使牙齒、關節、骨骼、肌肉永葆青春，正畸治療結束后，牙齒、關節、骨骼、肌肉等器官仍然按照生命規律繼續其衰老的歷程，即牙齒依然會隨著年齡的增長而發生增齡性移位，甚至

6、松動和脫落，關節、骨骼、肌肉等亦是如此。因此建議利用矯正的過程養成良好的口腔衛生習慣，使牙齒的衰老、關節的磨損與生命同步，每一位矯正過的人盡可能讓自己達到西方發達國家人口中80歲還有20顆牙齒的健康狀態。 保持器只能保持治療結束時牙齒的美觀形態，不能阻止牙齒、關節、骨骼、肌肉的衰老，也不能阻止面部的衰老。牙齒每天都在磨耗，關節和骨骼亦是如此，磨耗后牙齒、骨骼、關節必須建立新的關系，建議保持器戴用三年以上，有些特殊情況甚至需要終生保持。 治療結束后保持器建議每半年更換。本院收費600元一副（包括取模，倒模，保持器制作）。若保持器丟失和損壞，重新制作收費600元一副，僅上頜或下頜保持器丟失重新制作

7、需300元。6、 拔牙 為了保證矯正效果達到面型美觀和牙齒排列整齊，有些病例需要拔除咬合中不重要的牙齒。在治療前您必須和您的家庭商量同意。拔牙到口腔外科門診就診。矯正前突的牙齒以拔牙間隙的內收完成為界限，當拔牙間隙完全關閉后，牙齒就不能繼續內收了，如果要求繼續將嘴唇變得癟一些，只能依靠正頜手術將骨骼內收。7、 正頜外科手術 面部骨骼和牙齒同時存在異常的患者，需要牙齒矯治排齊牙列和手術矯正面型骨骼（正畸-正頜外科聯合治療）。手術有額外的風險。在開始正畸治療前，您必須參加正畸醫生-口腔頜面外科醫生共同的會診討論，以確定治療計劃和程序。術前正畸開始后，就沒有放棄手術的機會，請您在術前正畸前與家人商討

8、確定。如果放棄手術您的骨骼、面型和牙齒的問題不能解決。8、 顳下頜關節障礙全身有許多關節，顳下頜關節與全身其他關節相同的結構，但是顳頜關節的運動不但有滑動還有轉動，人們在語言，進食，微笑活動中關節都要運動，由于運動方式更復雜和頻率更高，因此容易造成磨損，隨著年齡的增加，人們的膝關節、腰椎等會漸漸出現疼痛，顳下頜關節也同樣隨著年齡增加出現不適正常。如果顳頜關節紊亂本身存在，就更容易出現癥狀如：耳前區疼痛、張口受限、頭疼、雜音或是耳前區不適等癥狀。目前研究表明影響顳下頜關節健康主要原因是：生活節奏緊張、工作壓力大、情緒不良、長期憂郁、失眠問題等等；局部因素例如：關節炎癥，先天性關節結構紊亂，過度磨

9、牙或緊咬牙，咬合關系紊亂，尤其是深覆合深覆蓋等因素也會加重或影響顳下頜關節紊亂的癥狀和治療效果。因此對有明顯咬合紊亂的關節病人采取矯正-關節病聯合治療，關節病治療的目的是恢復關節結構和咬合關系的正常，一些關節病患者在結構正常后，仍然會有癥狀存在，這類患者癥狀的消除目前醫學界只能通過理療和藥物治療解決。正畸治療可以調整咬合關系，為關節健康創造良好的局部環境，但對關節紊亂沒有治療作用。牙齒矯正后建立新的咬合關系，對于已經使用了10多年的舊的咬合關系已經適應的患者， 在新的關系下可能會覺得咬合不緊，這需要將來若干年的磨合和調整。9、 牙周黑三角牙槽骨缺失發病率較高，尤其在下頜發育不足的齙牙，或者地包

10、天的患者。牙槽骨缺損表現為牙槽骨菲薄，牙根不穩定，這種患者進行牙齒矯正時需要配合牙槽骨增厚術。牙周病會導致牙槽骨吸收，牙齦萎縮，牙齒松動，最后脫落。因此，牙周病發作期不能正畸治療。牙周病患者必須到專業牙周病醫生處正規治療后，在牙周病靜止期可進行正畸治療。無論矯正與否，嚴格保持口腔衛生非常重要。矯正期間我們會和牙周病科密切合作，只要有牙齦炎癥需要到牙周病科進行基礎治療，牙齦炎癥、牙結石導致牙齦萎縮，牙周治療后由于牙齦腫脹或牙結石的覆蓋被去除，牙齒之間會出現“黑三角”，而牙齒矯正后黑三角現象無法消除。10、 急性牙根吸收急性牙根吸收是極少見的現象，至今醫學界原因不明。其現象時在矯正期間牙根會迅速變

11、短（吸收），在治療前無法預測哪些患者會發生急性牙根吸收。如果發現您急性牙根吸收的現象，正畸科醫生會建議停止治療或放棄后續的正畸治療，如果拔牙矯正的患者將無法關閉拔牙間隙，治療計劃將改為牙齒排齊后，拔牙間隙安裝義齒；也可以改為頜骨手術關閉間隙和內收，手術將增加您的治療費用和風險。如果您是需要拔牙矯治的患者，請與家人仔細斟酌。11、 牙脫礦和齲損無論是否接受牙齒矯正，尤其在青少年只要口腔衛生差，容易產生齲洞（蛀牙），牙釉質變色成花斑牙，牙周病牙齦出血，牙齦腫脹增生（需要牙齦切除治療）。當戴上矯治器或其他矯治裝置后，若口腔衛生差發生的機會更高。青少年患者若矯治器安裝1-3個月出現明顯的牙釉質出現白斑

12、，只能終止矯正，而牙釉質的白斑需要長期的維護才能恢復。其實利用矯正的時機，養成一個健康的口腔衛生習慣，可以受益終身。 青少年再此簽署自己的名字，保證吃飯后、早、晚認真刷牙。-12、 死髓牙，齲壞牙，根管治療牙 死髓牙，根管治療，嚴重齲壞的牙齒矯正中可能發生牙根炎癥，導致松動，若牙體牙髓科治療如果無效只能拔除。13、 阻生牙，骨粘連牙，未萌出牙正畸治療中對阻生牙，埋伏牙（埋在骨下或牙齦下方），骨粘連牙（牙與骨質發生融合），這些情況采取轉到口腔外科門診拔除。14、 咬合調整正畸治療結束，由于上下牙接觸在新的位置，牙尖未經過磨合，如果您發現有輕微的不適，常規可通過調磨的方法細微調整咬合關系，以達到咬

13、合平衡。也可通過患者自己一段時間的自我磨合達到平衡。15、 矯治器帶來的損傷在孩子或青少年，矯正器的松動脫落可能會被誤吸或者誤吞，如果發生誤吸入，需要緊急到醫院就診，并且立即通知我院。去除正畸矯治器時，可能會使修復體（烤瓷牙、貼面、充填物等）松動，需要到相應科室重新粘結或重新制作。當選擇陶瓷矯治器時，上述問題更容易發生。16、 頭帽和口外弓部分患者正畸治療中需要配合戴用正畸頭帽及口外弓。使用這些裝置首先要注意安全。白天孩子活動較多請勿戴用，夜間戴用時嚴格避免俯臥睡姿。戴這些裝置曾經發生過外傷：包括對臉部或是眼睛的劃傷等。當發生外傷事故時，尤其是眼睛，無論是多小的損傷，都需要緊急到醫院就診。17

14、、 種植釘臨時支抗裝置根據治療計劃，為了最佳的治療效果，部分患者可能需要借助微型種植釘植入牙槽骨輔助移動牙齒，微型種植釘支抗是目前效果最好的裝置。很少數患者會遇到一些情況：如支抗釘可能會松動，周圍的組織可能會發生炎癥、感染或是軟組織增生覆蓋，這時需要去除支抗釘即可。植入或去除這些裝置時，可能需要局部麻醉，如果您曾經局麻存在任何問題，在植入種植釘前請務必告知主診醫生。種植釘植入時，可能發生釘子折斷，需小手術去除。種植釘植入時有傷害牙根的可能。18、 第3磨牙/智齒隨著第3磨牙的生長，矯正后的牙弓排列形態會發生改變。為了保證治療結果的穩定，您需監控第3磨牙的生長情況，以便決定何時以及是否有必要拔除

15、。對于部分患者，醫生會建議在治療前和治療中拔除。19、 牙齒大小不匹配如果您是存在牙齒大小和形狀有變異以及牙缺失的患者，僅僅通過矯正達到完全理想化的結果（例如完全關閉間隙）是極為困難的。因此正畸結束后可能會建議您進行修復治療如美容粘結、冠橋修復或牙周治療。在治療前對牙齒大小不匹配的患者，醫生會提前告知您。20、 過敏矯正器是鎳鉻合金為主的材料，罕見有患者會材料原件過敏。這時可能需要改變矯正材料，使用陶瓷托槽等盡快結束治療。若過敏嚴重的患者可能需要適當的治療。21、全身健康問題全身健康問題如骨質、血液系統或內分泌疾病以及一些處方、非處方藥（包括雙磷酸甘油）會影響您的正畸治療。您的全身健康狀況若有

16、任何改變，請務必告知您的正畸醫生。22、使用煙草物品吸煙或咀嚼煙草會增加患牙齦疾病的風險。同時也會影響口腔內的術后愈合情況。煙草使用者也更易患口腔癌、牙齦萎縮以及在正畸治療過程中延緩牙齒移動。如果您是煙草使用者，您必須仔細考慮這可能會影響正畸治療效果。23、改約及逾期復診患者若要改約復診時間，一定提前與醫生聯系，取得同意方可按約復診，否則必定發生找不到醫生的情況。患者未經醫生同意超過預約復診時間六個月不來復診，由于延誤治療而造成的不良治療效果由患者負責。視作自動放棄治療。24、陶瓷托槽使用陶瓷托槽矯正主要是美觀，在治療上沒有任何優勢。如果選擇陶瓷托槽需要注意是吃東西時容易破損，另外脫落后不能重新粘結，需要購買新的托槽，不包括在治療費中。25、治療計劃的改變：由于每個人對治療措施的反應有差異，在正常醫療行為下病情可能發生不可預知的變化，不排除醫生根據情況調整治療計劃的可能性。已讀告知書我已閱讀并完全了解在這份表格上的治療事宜和存在的風險。我同樣明白可能會發生罕見的其他問題。我已與下方簽字的正畸醫生討論協商過這份告知書并且給予我提任何問題的機會。我被告知需要對治療作相應決定。我同意推薦的治療方案。 患者/家屬/監護人 簽名： 日期：正畸醫生/正畸小組 簽名： 日期：同意接受正畸治療我在此同意接