1、482例上消化道異物內鏡下取出分析 王偉飛 ( 義烏稠州醫院消化內科 ，浙江 義烏) 【摘要】  目的 探討上消化道異物取出的方法、技巧、異物鉗等器械的選擇及經驗。方法 對482例上消化道異物，采用電子胃鏡進行直視下對于不同異物采用不同異物鉗及方法直接取出或加用透明帽及異物防護罩等結合取出異物。結果 416例直接成功取出異物，60例在透明帽或異物防護罩下取出，6例失敗。結論 內鏡治療上消化道異物安全、快捷、經濟、成功率高，對于不同性質形狀的異物選擇相對的異物鉗可以大大提高手術成功率，特別是透明帽及異物防護罩在銳利異物的取出中成功率更高、安全性更好。【關鍵詞】  異物;上消化

2、道;治療;透明帽;異物鉗;異物防護罩 上消化道異物是消化系統疾病中一種常見急癥，部分患者需急診處理，其好發于小兒、犯人及老年人的患者, 對于不能自行排出的異物，傳統方法以手術治療為主,需住院治療,并發癥多且費用高。隨著內鏡技術的日益發展和設備普及，消化內鏡介入治療以其安全、快捷、經濟、成功率高、病人痛苦小等特點，成為上消化道異物首選的治療方法。但對于部分食管上端及銳利異物的取出仍然有較大的困難并易出現并發癥。我院自20012014年對482例患者施行內鏡下上消化道異物取出術，十二指腸異物1例（0.2%），食管異物216例(44.8%),胃內異物265例（55%），416例直接成功取出異物，60

3、例在透明帽及異物防護罩下取出，6例失敗轉外科手術治療。現總結報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組共482例，男348例，女134例;年齡285歲，平均36歲，5歲以下72例，60歲以上的138例，犯人134例。異物種類為鋒利類,138例，食團類86例10CM以上異物36例，其他類222例。食管異物216例，胃內異物265例，十二指腸異物1例。分別有硬幣、骨頭、魚刺、義齒、金屬釘、巧克力團、鑰匙、鈕扣、戒指、筷子、牙刷、刀片、電動刀頭、木頭片、鋼針、縫衣針、牙簽、蛔蟲、帶鋁箔藥片、食團、胃石、棗核、剪刀、陶瓷片、打火機等，吞入異物時間分別為半小時到28天不等。1.2 異物取出方法 術前

4、預備及用藥 術前通過具體詢問病史，了解吞入異物的時間、數量、性狀，初步判斷是否適合內鏡取異物。結合體檢及常規X線透視、攝片及吞鋇掛棉試驗檢查，主要觀察三點:一是判斷異物的位置，如異物到達十二指腸降段以下時，胃鏡無法接近異物,不應再進行內鏡取異物的嘗試;二是判明異物嵌頓的狀態，如異物縱軸的方向、特別是是食管異物要判斷與消化道管壁的關系等;三是排除穿孔，當尖銳異物穿透消化道管壁或刺入管壁外組織、器官時，應視為胃鏡取異物的禁忌證。X線檢查時盡量采取吞服稀鋇或泛影葡胺造影，最大限度地減少因鋇劑覆蓋異物導致取異物時視野不清晰。明確患者無胃鏡檢查絕對禁忌證。一般患者取異物前要禁食68h，對情況緊急者，也可

5、隨到隨取，術前需做好解釋工作，讓家屬陪同，消除其恐懼心理，所有讓其口服鹽酸利多卡因膠漿1支（10ml），以麻醉咽喉部，消除胃內一部分泡沫，以利于視野清晰。其中136例在普通胃鏡下治療，346例患者在全麻無痛胃鏡下治療，術中全程監測心電及血氧飽和度。1.2.2器械方面：ALYMPUS-160胃鏡，術前常規備通暢氣道搶救設備，以防較小異物取出過程中滑入呼吸道。并且根據異物的種類選擇合適的器械，如普通活檢鉗，齒鼠鉗、圈套器、套籃、5抓鉗、W型異物鉗、鱷齒鉗、碎石器、橡膠頭異物鉗、還有透明帽和異物防護罩等。1.2.3 治療方法 所有病例治療均在電子胃鏡直視下進行，按常規插入胃鏡，發現異物后停止進鏡，盡

6、量顯露異物，根據異物的形狀、位置選用合適的異物鉗鉗夾住異物一端后隨胃鏡一起退出。對于異物銳利，易滑落的，嵌頓位置較高致視野不清晰的異物、取出危險性大的異物使用透明帽及異物防護罩下取出法。如已證實消化道穿孔或異物銳利、體積較大、無法有效鉗取的，不要勉強內鏡試取，轉外科手術治療或上級醫院進一步診療。鉗取異物器械根據異物的性狀而定，如普通活檢鉗，齒鼠鉗、圈套器、套籃、5抓鉗、W型異物鉗，鱷齒鉗，碎石器，橡膠頭異物鉗等。2 結果482例患者中，其中416例直接取出;60例患者應異物較鋒利并且位置不好，多為魚刺、雞骨、鋼針、刀片、縫衣針、牙簽、刀片、陶瓷片、電動刀頭等異物，胃鏡直視下視野不清晰，異物鉗操

7、作空間小，加用透明帽或異物防護罩后視野清晰，并且在操作過程中可以大大防止劃傷消化道粘膜減少并發癥。順利取出異物54例;6例未成功，其中2例犯人吞入鋒利木頭段時間過久兩端已經深入食管壁中伴有食管黏膜糜爛水腫出血，且X線檢查提示位于主動脈弓水平，術中發現其固定較緊,考慮容易出現大出血轉上級醫院治療;2例患者為犯人，吞入剪刀24小時后，應異物形狀較復雜，反復以異物鉗抓取后在回拉過程中不能通過賁門，最后轉外科手術。2例犯人吞入鋼針長度大于20CM，并且一端扎入胃壁內，在取出過程中無法把異物拉出咽喉部，最后轉外科手術治療。取出異物種類分別是：(1)食物：包括骨頭、魚刺、食物團、胃石、棗核、巧克力團、蛔蟲

8、等;(2)玩具：包括硬幣、金屬釘、鈕扣等;(3)不小心吞下的有義齒、帶鋁箔藥片、牙簽、縫衣針;(4)故意吞入的異物,如鑰匙、戒指、陶瓷片、電動刀頭、筷子、牙刷、刀片、木頭片、鋼針、剪刀、打火機等。本組經內鏡取上消化道異物病例中主要的并發癥為食管及咽部黏膜擦傷,術后一般可不予特殊處理,部分病例給予制酸劑、止血劑及黏膜保護劑口服,本組病例未出現大出血、穿孔、臨近器官損傷等嚴重并發癥。3 討論3.1 上消化道異物內鏡處理的安全性 上消化道異物，尤其位于食管的異物，國內外學者多主張盡早取出。本組482例上消化道異物患者，十二指腸異物1例（占0.2%），食管異物216例(占44.8%)，胃內異

9、物265例（占55%），476例經消化內鏡下安全取出，成功率99%，未出現大出血、穿孔、鄰近臟器損傷等嚴重并發癥，其中因位置較高，視野不清晰，或常規鉗取易出現嚴重的并發癥的患者60例使用透明帽及異物防護罩輔助后成功取出異物（占12%），使用了透明帽及異物防護罩后大大增加了異物取出的成功率，減少了大出血、穿孔及對鄰近組織的醫源性損傷的并發癥。3.2 影響上消化道異物內鏡處理成敗的因素 術前準備：術前通過具體的病史了解患者對內鏡操作的耐受程度及心理狀態，給患者做好解釋工作，告知患者異物在食管內的危害及異物取出過程是安全的，對大多數患者都可以給予一定鎮靜藥物采取全身麻醉的方法以減少因患者不能配合，導

10、致操作過程中的意外發生。此外，結合X線透視，判定異物的數量、性狀、位置、異物縱軸方向與消化道管壁的關系，銳利異物更應了解異物嵌頓的位置與周圍臟器的關系，依此預備好合適的鉗取器械。術者應具備豐富的消化內鏡操作經驗，技術嫻熟，動作準確、輕柔，遇到意外情況要冷靜，反應迅速，及時采取合適的處理方法。特別是對于不同異物選擇不同異物鉗及方法直接取出或加用透明帽及異物防護罩應具備豐富的實踐經驗。食管異物應行內鏡下急診治療已經得到大家的認同并積極開展，食管硬幣即使可能經胃腸道排除，但很多學者近年研究證實了其危害性，現主張對于誤吞的硬幣也應盡早用消化內鏡取出，筆者在本組病例當中對48例誤吞硬幣的5歲以下幼兒全部

11、使用W型異物鉗都可以非常安全及迅速的取出，證實W型異物鉗鉗在硬幣的取出中有絕對優勢。另外筆者在絕大多數長條型異物的取出中基本上用的是圈套器，因為圈套器有套取方便、牢固等優點，證實圈套器對于長條型異物的取出中有絕對優勢。對于大多數的上消化道異物取出多不太困難，此技術已經得到廣泛的推廣和應用。但筆者在臨床工作中發現有三類上消化道異物在取出過程中較為困難或風險較大：(1)食管入口處異物，內鏡下觀察不清晰，異物鉗不易打開，鉗取異物的過程困難;(2)兩端銳利且較長的異物或多麟角的鋒利異物，容易雙雙刺入粘膜及鉗取過程中容易對鄰近組織的醫源性損傷，甚至引起穿孔大出血等;(3)部分異物在鉗取回拉過程中容易滑落

12、，特別是在食管入口處，且容易誤吸導致更嚴重中的氣管異物。近年來對于以上異物由于透明帽及異物防護罩的廣泛應用，其安全性基本得到認同。對于以上比較困難的食管異物，首先可以使用透明帽后使食管壁擴張，視野清晰，異物鉗可以在透明帽內張開并鉗取異物，大大減輕操作難度，減少操作時間。對于兩端均刺入食管的鋒利性異物或多麟角鋒利的上消化道異物，除了以上介紹的使用透明帽輔助取出外還可以使用異物防護罩輔助取出，特別是對多麟角的鋒利性異物，如果異物在食管滯留的可以用鉗夾器械抓牢異物一角，跟著胃鏡慢慢送入胃腔，然后可以在胃腔內重新調整抓取角度后，特別是在和胃鏡一起退出通過賁門處時盡量把異物防護罩張開包著異物，這樣在取出過程可有效避免對鄰近組織的醫源性損傷，并且可以順利通過食管入口。如果異物已經在胃腔的那么可以直接在內鏡直視下調整好抓取角度，盡量把鋒利角朝上，在退出過程中通過賁門時也是盡量把異物防護罩張開包著異物，一起隨胃