1、2018 年 ADA 糖尿病診療標準（中文版上）美國糖尿病協會（海南醫學院第一附屬醫院內分泌科王新軍王轉鎖譯）ADA 指南每年更新一次，在國際上具有廣泛影響力。該指南可為我國糖尿病的防治提供重要借鑒。主要內容如下：ADA 的證據分級系統證據水平的定義A 級證據：來自實施良好、代表性廣泛的隨機對照實驗的明確證據，包括（1）實施良好的多中心試驗證據；（2）分析時納入質量評分的薈萃分析證據。令人信服的非實驗來源的證據，如牛津大學循證醫學中心開發的全或無”規則；來自實施良好的隨機對照實驗的支持性證據，包括（1）一個或多個研究機構實施良好的證據；（2）分析時納入質量評分的薈萃分析證據。B 級證據：來自實

2、施良好的隊列研究的支持性證據，包括（1）證據來自實施良好的前瞻性隊列研究或注冊研究；（2）證據來自實施良好的隊列研究的薈萃分析。來自一項實施良好的病例對照研究的支持性證據。C 級證據：來自對照不嚴謹或無對照研究的支持性證據，包括（1）證據來自存在 1 個或多個主要或 3 個或多個次要方法學缺陷的隨機臨床試驗；（2）證據來自觀察性研究，可能具有較大偏倚（如前后對照的病例系列）；（3）證據來自病例系列或病例報告。t 沖突的證據，但大體上支持推薦。E 級證據：專家共識或臨床經驗。1.人群中改進治療和促進健康糖尿病和人群健康應以循證指南為依據及時制定治療決策，并結合患者意愿、預后和合并癥調整。B治療計

3、劃應遵從慢病管理模式，以確保有準備的積極的醫療小組和知情患者主動參與之間的有效互動。A觸口果可能，醫療系統應支持團隊管理、患者注冊、決策支持工具、社區參與，以滿足患者需求。B努力評估糖尿病照護質量并創建質量改進策略，應該包含可靠的數據指標，以促進照護流程和健康結局的改善，同時強調花費。E治療中的社會問題提供者應評估社會背景，包括潛在的食物安全性問題、居住穩定性、經濟障礙，并治療決策該考慮到該信息。A口有可能，患者應轉診到當地社區醫療機構。B應為患者提供來自健康教育者、分診者或社區衛生工作者的自我管理支持。A2 .糖尿病的分型和診斷A1C為避免誤診或漏診，A1C 的檢測應采用通過 NGSP 和標

4、準化糖尿病控制及并發癥試驗（DCCT）認證的方法。B喊口果測得的糖化血紅蛋白和血糖水平之間存在明顯的不一致，應該考慮由于血紅蛋白變異（如血紅蛋白病）糖化血紅蛋白檢測干擾的可能性，并考慮用無干擾的方法或血漿血糖的標準診斷糖尿病。B在紅細胞更新增加的情況下，如鐮狀細胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、最近失血或輸血或促紅細胞生成素治療，僅應用血漿血糖標準診斷糖尿病。B糖尿病風險增加（糖尿病前期）的分類在無癥狀的成年人應考慮用風險因素評估或已認證的工具篩查糖尿病前期和未來糖尿病的風險。B超重或肥胖（BMI25kg/m2 或亞裔美國人23kg/m2 且有一個或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成人，不

5、論年齡，均應進行篩查以評估糖尿病前期或未來糖尿病的風險。B翻寸所有病人，應從 45 歲開始應進行篩查。B口果篩查結果正常，宜每 3 年至少重復篩查一次。C使用空腹血糖、75gOGTT2h 血糖或 A1C 篩查糖尿病前期都是合適的。B霰寸于糖尿病前期的人群，評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應考慮篩查糖尿病前期。E1 型糖尿病在有高血糖癥狀的個體應該用血糖而不是 A1C 診斷急性起病的 1 型糖尿病。E用自身抗體組套篩查 1 型糖尿病目前僅建議在臨床研究機構或有 1 型糖尿病先證者的親屬中進行。B兩種或多種自身抗體持續陽性預測臨床糖尿

6、病并且在臨床研究機構可以作為干預指征。B2 型糖尿病應考慮在無癥狀的成年人用風險因素評估或已認證的工具篩查超重或肥胖（BMI25kg/m2 或亞裔美國人23kg/m2 并有一項或以上其他糖尿病危險因素的無癥狀成人，2 型糖尿病。B不論年齡，應該考慮篩查 2 型糖尿病。B對所有病人，應從 45 歲開始篩查。B口果檢查結果正常，至少每 3 年重復篩查一次是合理的。C使用空腹血糖、75gOGTT2h 血糖或 A1C 篩查糖尿病均是合適的。B霰寸于糖尿病患者，評估并治療其他心血管疾病（CVD）危險因素。B超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年，應該考慮篩查 2 型糖尿病。E妊娠糖尿病 半有危

7、險因素的孕婦，首次產前檢查時用非妊娠的診斷標準篩查未診斷的 2 型糖尿病。B無糖尿病病史的孕婦，妊娠 2428 周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。A妊娠糖尿病的婦女，產后 412 周用 OGTT 及非妊娠的糖尿病診斷標準篩查永久性糖尿病。Et 妊娠糖尿病病史的婦女應至少每 3 年篩查是否發展為糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應接受生活方式干預或二甲雙服治療以預防糖尿病。A單基因糖尿病綜合征所有 6 個月以內診斷糖尿病的兒童應該進行新生兒糖尿病的基因檢測。BJL 童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備 1 型糖尿病或 2 型糖尿病的特點，且連續多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺

8、傳模式），應該考慮青少年的成人起病型糖尿病（MODY）的基因檢測。A在這兩種情況下，建議向專業的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進一步評價，治療和遺傳咨詢。E囊性纖維化相關糖尿病無囊性纖維化相關糖尿病的囊性纖維化患者從 10 歲開始應每年用 OGTT 篩查囊性纖維化相關糖尿病。B不推薦用 A1C 篩查囊性纖維化相關糖尿病。B囊性纖維化相關糖尿病患者應該用胰島素治療，以達到個體化的血糖控制目標。A診斷囊性纖維化相關糖尿病 5 年后開始，推薦每年監測糖尿病并發癥。E移植后糖尿病器官移植后的患者應篩查高血糖，最好在用穩定免疫抑制方案和無急性感染的患者診斷移植后糖尿病。E診斷

9、移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗。B應該使用對患者和移植物生存結局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風險。3 .綜合醫學評估和評估伴發病以患者為中心的協作性診療使用主動傾聽、詢問患者偏好和信仰、并評估識字率、計算能力和潛在的治療障礙等以患者為中心的溝通方式，來優化患者的健康結局和健康相關的生活質量。B全面醫學評估完整的評估應該在首診時完成：明確糖尿病的診斷和分型。B篩查糖尿病并發癥和潛在的伴發病。E回顧已經確診的糖尿病患者以前的治療和危險因素控制。E開始制定患者參與的治療管理計劃。B制定持續治療計劃。B隨訪時應包括初步全面醫療評估的大部分內容：間隔病史；評估服藥行為和不耐受/副作用；

10、體格檢查；實驗室評估，以評估 A1C 和代謝指標的達標情況；評估并發癥風險，糖尿病自我管理行為、營養、社會心理健康以及是否需要轉診、免疫接種或其他日常健康篩查。B免疫接種根據年齡相關的建議，為兒童和成人糖尿病患者提供常規接種疫苗。C奧個月的所有糖尿病患者均應每年接種流感疫苗。C對于 2 歲以前的兒童，建議使用 13 價肺炎球菌結合疫苗（PCV13）預防肺炎球菌疾病，包括肺炎球菌肺炎。2 至64歲的糖尿病患者也應接受23價肺炎球菌多糖疫苗 （PPSV23） 。 在6聆時， 無論接種史如何,都需要額外接種PPSV23疫苗。C年齡在 19 歲至 59 歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種 3

11、次乙肝疫苗。C年齡）6 啰的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種 3 次。C自身免疫性疾病1 型糖尿病患者在診斷后考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜泄。B認知功能障礙/癡呆對認知功能障礙/癡呆的患者進行強化血糖控制并無益處。治療方案的制定應避免嚴重低血糖。B胰腺炎霰寸于需要全胰切除術治療難治性慢性胰腺炎的患者，應考慮胰島自體移植，以預防術后糖尿病。CHIVHIV 患者在開始抗逆轉錄病毒治療前和開始或改變抗逆轉錄病毒治療 3 個月后，應該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結果正常，建議每年復查空腹血糖。E男性低睪酮男性糖尿病有性功能減退癥狀或體征，如性欲減退或勃起功能障

12、礙，應考慮篩查清晨血清睪酮水平。B焦慮癥在患者表現出對于糖尿病并發癥、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂慮以致于干擾自我管理行為的患者，以及那些表現為恐懼、害怕、荒謬想法和/或表現出焦慮癥狀如回避行為、過度重復的行為或孤僻者，考慮篩查焦慮癥。如有焦慮，應轉診治療。B具有無感知性低血糖的患者，可同時存在對對低血糖的恐懼，應該使用血糖意識訓練（或其他以循證為基礎的類似的干預）治療，以幫助重新建立低血糖的意識，減少對低血糖的恐懼。A抑郁醫務人員應考慮每年篩查所有糖尿病患者，特別是那些有自我報告抑郁癥史的患者，對抑郁癥狀用適合的抑郁癥篩查措施進行篩查，讓篩查陽性的患者認識到進一步評估是必要的。

13、B從診斷出并發癥或有明顯醫學狀態改變時，考慮評估抑郁癥。B卬郁癥的治療應該轉診到具有應用認知行為治療、人際治療或其他基于證據的治療方法的有經驗的心理健康醫師，同時與患者的糖尿病治療團隊協作治療。A進食行為障礙醫務人員應考慮重新評估那些具有無序飲食行為、飲食障礙或飲食模式癥狀的糖尿病患者的治療方案。B在無法用與藥物劑量、膳食計劃和身體活動相關的自我報告行為解釋的那些高血糖和體重減輕的患者，考慮使用經認證的篩查措施篩查無序或中斷飲食。此外，建議對醫療方案進行審查，以確定對饑餓/熱量攝入的潛在治療相關影響。B嚴重精神疾病霰寸那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進行篩查。B喊口果對青

14、少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物，體重、血糖控制和膽固醇水平應該仔細監測并且治療方案應該重新評估。C在糖尿病和嚴重精神疾病患者，將糖尿病自我管理活動納入治療目標。B4.生活方式管理糖尿病自我管理教育和支持根據糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國家標準，糖尿病患者在確診后或以后需要時，應接受 DSME 和 DSMS,以增加知識、技能和糖尿病自我管理能力。B評估對糖尿病自我管理教育和支持的需求有四個關鍵時間點：在診斷時、每年、出現復雜化因素時以及發生照護改變時。E有效的自我管理、改善臨床結局、健康狀態和生活質量是 DSME 和 DSMS 的主要目標，作為管

15、理的一部分應該進行判斷和監測。CDSME 和 DSMS 應該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價值觀，應該指導臨床決策。ADSME 和 DSMS 可以節省花費和改善結局 B,DSME 和 DSMS 應由第三方支付者充分支付。E營養治療推薦推薦所有 1 型糖尿病、2 型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注冊營養師制定的個體化的醫學營養治療（MNT）。A健康素養或計算能力有限、年齡較大、容易發生低血糖的沒有使用胰島素 2 型糖尿病患者、可以考慮采用簡單有效的方法來強化血糖控制和體重管理，強調份數控制和選擇健康食物。B因為糖尿病營養治療可以節省花費 B 并可改善結局（如降低 A1C）A,MNT 應該由保險

16、公司及其他支付者充分支付EoB,A,E能量平衡!過生活方式改變聯合限制能量攝入中等程度減輕體重（5%）對超重或肥胖的成年 2 型糖尿病患者和有糖尿病風險的個體有益。推薦減輕體重的干預項目。A飲食方式和宏量營養素分配所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質和脂肪的熱量來源比例；所以宏量營養素的分配應根據總熱量攝入和代謝控制目標進行個體化評估。E許多飲食方式對于管理 2 型糖尿病和糖尿病前期是合適的。B應該建議碳水化合物來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品，特別是纖維較高和糖負荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些加糖食品。B霰寸處方了靈活胰島素治療的 1 型糖尿病和 2 型糖尿

17、病患者，教育使用碳水化合物計算，有些情況下估計脂肪和蛋白質的克數，以決定餐時胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。A霰寸于每天應用固定胰島素劑量的患者，保持穩定的碳水化合物的攝入時間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風險。B糖尿病患者或有糖尿病風險的患者，應該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少 CVD 及脂肪肝 B 的風險，而且應減少含蔗糖食物，以更健康營養豐富的食物代替 AoB,A蛋白質2 型糖尿病患者攝入蛋白質似乎能增加胰島素應答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質較高的碳水化合物不應用于治療或預防低血糖。B膳食脂肪目前的證據不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸

18、的地中海式飲食結構可能對血糖控制和心血管危險因素有益，所以應推薦為低脂高碳水化合物飲食結構的一個有效替代。B推薦富含長鏈 3-3 脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA 和 DHA）及堅果和種子（ALA）的食物預防和治療CVDB;然而證據不支持補充 3-3 具有有益的作用 AoB,A微量營養沒有明確的證據支持對不缺乏的患者飲食補充維生素、礦物質、中草藥或香料，而且長期攝入抗氧化劑如維生素 E、維生素 C 和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C酒精口果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應適度（成年女性每天 01 份，成年男性每天 02 份）。C飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風險，尤其是應用胰島素或促胰島素

19、分泌劑的患者。保證使患者如何識別和知曉治療遲發低血糖的教育。B推薦普通人群減少鈉攝入至35kg/m2,年齡60 歲和有 GDM 史的婦女，應該考慮使用二甲雙服治療來預防 2 型糖尿病。A長期使用二甲雙服或許與生化維生素 B12 缺乏有關。在用二甲雙服治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經病變的患者，應該考慮定期監測維生素 B12 的水平。B預防心血管疾病建議糖尿病前期患者篩查并治療可改變的 CVD 危險因素。B糖尿病自我管理教育和支持糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為。B6.血糖目標血糖控制的

20、評估大多數采用強化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應在餐前和加餐前，有時餐后、睡前、運動前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關鍵任務前（如駕駛）進行自我血糖監測（SMBG）。B霰寸于胰島素注射次數少 B 或非胰島素治療的患者，SMBG 作為教育內容的一部分或許有助于指導治療和/或自我管理。E處方 SMBG 后，應確?；颊攉@得持續指導，定期評估 SMBG 技術和 SMBG 結果以及他們用 SMBG 數據調整治療的能力。E對于部分成年 1 型糖尿病患者，如果正確使用，動態血糖監測（CGM）聯合胰島素強化治療，是降低 A1C 的有用方法。A在無癥狀低血糖和/或頻發低血糖的患者，CGM 或許是一種有用的工具。C由于 CGM 的依從性變異較大，處方前應評估患者持續應用 CGM 的個人準備。E處方 CGM 時，需要加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的 CGM 實施和持續使用。E成功使用 CGM 的患者應該持續使用到 65 歲以后。EA1C 檢測霰寸于治療達標（和血糖控制穩定）的患者，每年應該檢測 A1C 至少兩次。E對更改治療方案或血糖控制未達標的患者，每 3 月檢測 A1C 一次。E應用即時 A1C 檢測有助于更及時調整治療方案。EA1C 目