1、標準實用職業性哮喘診斷標準Diagnostic Criteria of Occupational AsthmaGBZ57-2002 前 言 本標準的第6.1條為推薦性的，其余為強制性的。 根據中華人民共和國職業病防治法制定本標準。自本標準實施之日起，原標準GBl63771996與本標準不一致的，以本標準為準。 不少化學物質具有致敏性，可在致敏個體引起哮喘，常見的工業化學物中，可引起過敏性哮喘的物質不下200余種。為保護接觸者的身體健康，有效地防治職業性哮喘，根據近年臨床及實驗室研究進展，制定本標準。 本標準的附錄A是資料性附錄，附錄B、C、D、E是規范性附錄。 本標準由中華人民共和國衛生部提出

2、并歸口。 本標準由北京大學第三醫院負責起草，中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所、山西醫科大學第二附屬醫院、廣東省職業病防治院、黑龍江省勞動衛生職業病防治研究所、貴州省勞動衛生職業病防治研究所參加起草。 本標準由中華人民共和國衛生部負責解釋。職業性哮喘診斷標準Diagnostic Criteria of Occupational AsthmaGBZ57-2002   職業性哮喘是在生產環境中吸入致喘物后引起的以間歇發作性喘息、哮鳴等為特點的氣道狹窄性疾病。脫離致喘物后哮鳴可緩解。1 范圍 本標準規定了職業性哮喘的診斷標準及處理原則。本標準適用于職業性哮喘的診斷及處理。2 規范性引

3、用文件 下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內容)或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。GBZl8 職業性皮膚病診斷標準(總則)3 診斷原則 根據確切的職業史及哮喘史，結合勞動衛生與流行病學調查以及實驗室資料，進行綜合分析，排除其他原因引起的哮喘或呼吸道疾患后，方可診斷。4 觀察對象 出現胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，并有發作性哮喘，兩肺可聞及哮鳴音，但缺少特異性實驗室指標異常者；或在體檢中僅發現有特異性實驗室指標異常，而臨床上

4、缺少典型的發作性哮喘癥狀、體征者。5 診斷及分級標準 5.1 輕度哮喘 具有以下任何一項者，可診斷為輕度哮喘： a)經數月或數年潛伏期后，出現胸悶、氣短、發作性哮喘，兩肺哮鳴音，可伴有咳嗽、咳痰。脫離有害物質，癥狀可在短期內自行緩解；再次接觸后，可再發。并具備任何一項特異性實驗室指標異常；b)哮喘臨床表現不典型，但有氣道反應性增強的實驗室指征(如乙酰甲膽堿或組胺支氣管激發試驗陽性)，并具備任何一項特異性實驗室指標異常。5.2 重度哮喘在輕度哮喘基礎上出現反復哮喘發作，具有明顯的氣道高反應性表現，伴有肺氣腫，并有持久的阻塞性通氣功能障礙。6 處理原則 6.1 治療原則急性發作期應盡速脫離作業現場

5、，對癥治療，如吸氧，給予平喘藥、抗過敏藥及中藥等；必要時給予腎上腺糖皮質激素。慢性反復發作者，除給以上處理外，尚需配合適當的支持治療。參見GZBl8。6.2 其他處理6.2.1 觀察對象應注意臨床癥狀及體征的發生和發展規律，盡速確立癥狀與職業因素的關系，進行必要的實驗室檢查，必要時可暫脫離原作業環境，或進行“脫離一恢復”試驗，并對癥治療。6.2.2 職業性哮喘確立診斷后應立即調離原工作崗位，適當休息和治療。恢復后可安排其他工作。對重度哮喘患者可考慮改變生活、工作環境，對癥治療，并根據健康狀況，安排適宜的無害輕工作。7 正確使用本標準的說明 見附錄A(資料性附錄)，附錄B、C、D、E(規范性附錄

6、)。附錄A (資料性附錄) 正確使用本標準的說明   A.1 本標準的適用范圍：僅限于直接接觸下列職業性致喘物(職業性變應原)的人員： a)異氰酸酯類：甲苯二異氰酸酯(TDl)、二苯甲撐二異氰酸酯(MDl)、六甲撐二異氰酸酯(HDl)、萘二異氰酸酯(NDl)等； b)苯酐類：鄰苯二甲酸酐(PA)、1，2，4苯三酸酐(TMA)，四氯苯二酸酐(TCPA)等； c)多胺固化劑：乙烯二胺、二乙烯三胺、三乙烯四胺等； d)鉑復合鹽；e)劍麻。A.2 確切的職業史及病史是指： a)工作中接觸以上范圍的職業致喘物(職業性變應原)； b)從事該項工作前無哮喘病； c)從事該項工作后出現發作性或可逆性

7、哮喘，伴有肺部哮鳴音； d)有可靠證據，證明哮喘發作與其職業密切相關，即接觸后出現哮喘，而節、假日癥狀改善或消失，再接觸后可復發； e)速發型變態反應介質阻滯劑、抗組織胺藥以及腎上腺糖皮質激素均有預防及治療效果；f)作業工齡一般在半年以上。A.3 特異性實驗室指標異常目前僅限于： a)職業型(現場)支氣管激發試驗陽性； b)室內變應原支氣管激發試驗陽性； c)抗原特異性IgE抗體檢查(放射變應原吸附試驗RAST或酶聯免疫吸附試驗ELIST)陽性；d)變應原皮膚試驗(皮內、點刺或劃痕法)重復陽性。A.4 診斷本病時應與上呼吸道感染、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、外源性變應性肺泡炎以及非職業原性

8、支氣管哮喘等病進行鑒別。附錄B (規范性附錄) 特異性變應原皮膚試驗   B.1 斑貼試驗按GBZl82002附錄C(規范性附錄)施行。B.2 皮內試驗B.2.1 操作步驟B.2.1.1 受試者上臂外側常規消毒。B.2.1.2 用已消毒的lml結核菌素注射器及2627號皮內注射針頭抽取皮試液，注入皮內約 0.02-0.1ml，局部皮膚呈蒼白色和圓形隆起，直徑為3-4mm，不應出血。B.2.1.3 于另一例上臂同時作抗原溶媒對照試驗。B.2.2觀察與判斷 注射后15-20min觀察反應結果，其判定標準為： 受試局部皮膚無反應，或僅出現與對照類似的小丘疹或紅斑反應() 受試局部皮膚出現直

9、徑小于0.5cm的丘疹和不太明顯的紅斑反應(±) 受試局部皮膚丘診直徑0.51.0cm，有紅斑反應(+) 受試局部皮膚丘疹直徑1.11.5cm，有明顯的紅斑反應(+) 受試局部皮膚丘疹直徑大于1.5cm，有明顯的紅斑反應，并出現偽足(+)受試局部皮膚反應同(+)，而同時出現周身反應如皮癢、潮紅、憋氣、哮喘等癥狀(+)B.2.3 注意事項 a)皮試應在病情緩解期進行； b)有明顯皮膚劃痕癥者不宜皮試； c)試前應停用抗組織胺藥物，條件許可時應停用腎上腺糖皮質激素； d)所用抗原應無菌，濃度合適。試驗操作要準確，不應出血；e)應注意有無全身反應，并備有應急藥物，以防萬一。B.3 劃痕試驗

10、B.3.1 操作步驟B.3.1.1 受試者上臂外側或前臂內側皮膚常規消毒，并用蒸餾水或生理鹽水洗凈。 B.3.1.2 待皮膚干燥后，用針尖作一直接劃痕，每條劃痕長35mm，嚴防出血。B.3.1.3 將皮試液滴在劃痕上。B.3.1.4 用抗原溶媒進行對照試驗。B.3.2觀察與判斷 劃痕后1520min觀察反應結果，其判定標準為： 劃痕局部皮膚與對照試驗相同(-) 劃痕局部皮膚稍隆起，周邊有淡紅斑(+) 劃痕局部皮膚有丘疹樣隆起，其長度超出劃痕的長度，并在丘疹周邊繞以明顯的紅斑(+) 劃痕局部皮膚丘疹隆起并有偽足，并繞以明顯的不規則紅斑反應(+)劃痕局部皮膚丘疹有兩個以上偽足，發癢，四周皮膚紅腫明

11、顯(+)B.3.3 注意事項 同B2.3。如皮試后不到15min即出現強烈皮膚反應，則可用棉花蘸蒸餾水將抗原拭去，以免反應進一步發展。B.4 點刺試驗B.4.1 操作步驟B.4.1.1 受試者前管內側或上臂外側皮膚常規消毒。B.4.1.2 于皮試部位先滴上一滴皮試液。B.4.1.3 用特制點刺針(或用普通注射針頭代替)在滴有皮試液的皮膚中央沿皮面平行刺入 0.5lmm，然后將針尖稍抬高，使皮試液流入皮內，隨即迅速退針。點刺后lmin用濾紙條吸去多余的皮試液，整個操作不宜出血。B.4.1.4 用抗原溶媒進行對照試驗。B.4.2 觀察與判斷點刺后1520min觀察反應情況。其判斷方法可直接記錄風團

12、和紅斑的直徑大小，并與對照比較，判定是否陽性(正常對照應無風團或僅有直徑小于3mm的小皮丘，周圍無紅暈)。B.4.3 注意事項 同B2.3。附錄C (規范性附錄) 抗原特異性IgE測定放射變應原吸附試驗(RAST)   C.1 原理將變應原交聯到固相聚合體，如葡萄糖凝膠、纖維素粒子或紙片上，然后加入被檢血清。血清中的特異性抗體(1gE等)與變應原結合，洗去多余的血清，加入125I標記的抗IgE結合物，經過一定時間培育后，最后形成固相載體一變應原一特異性IgE一抗IgE、125I復合物。洗去多余的標記抗體。用Y射線計數儀測定留在紙片上的放射素含量，便可知血清中特異性IgE的含量。C.2

13、 器材新華濾紙或瓦特曼I號濾紙、微量加液器、布氏濾紙、y射線計數器、負壓吸引器、磁力攪拌器、pH計或試紙。C.3 試劑 a).變應原； b).溴化氰； c).0.01molL(pH7.4)磷酸緩沖液； d).5molL磷酸鉀溶液； e).0.005moL、0.1/L碳酸氫鈉溶液； f).馬抗人IgEIgG； g).丙酮； h).1molL、0.05molL乙醇胺； i).0.1moIL(pH4.0)乙酸乙酸鈉緩沖液；j).牛血清白蛋白，或人血清白蛋白(HSA)。C.4 方法C.4.1 制備溴化氰活化濾紙片 華特曼I號或新華濾紙，用打孔器打成直徑為6mm紙片(100片約300mg)。稱取4g溴化

14、氰加80ml雙蒸水，水浴溶解，攪拌。稱4g紙片放火帶塞三角瓶中，并用冷雙蒸水浸泡 30min。吸凈蒸餾水并加入5溴化氰液80ml。用5molL預冷的磷酸鹽調整pH在11左右，攪拌 8min，不斷調整pH值。然后用0.005molL的碳酸氫鈉800ml，分5次連續洗，再用400ml雙蒸水連續洗34次。最后用400ml丙酮連續洗4次，放人大平皿中抽干。C.4.2 制備抗原(根據抗原種類而異)C.4.3 偶聯蛋白：稱取30mgHSA用0.1molL碳酸氫鈉60mi溶解。每200片紙片放人HSA液15ml，在8C條件下轉鼓轉動48h。用0.1molL碳酸氫鈉洗3次，0.01molL(pH7.4)的PB

15、S洗3次。C.4.4 偶聯抗原：配制適當濃度的抗原，加入紙片后，轉鼓848h，之后用0.01molL(PH7.4)的PBS液洗3次。C.4.5 封閉：將以上紙片加入0.25molL乙醇胺15ml，SC，轉鼓8h，0.1molL碳酸氫鈉洗3次， 0.1molL(pH4.0)乙酸一乙酸鈉洗3次，0.01molL(pH7.4)PBS洗3次。4保存備用。C.4.6 RAST試驗步驟C.4.6.1 將偶聯過抗原及蛋白的紙片放人試管底部，每管1張。C.4.6.2 將待檢血清按一定稀釋濃度(一般為1：5)每管加入50uL于濾紙圓盤上，另取緩沖液和陰性血清各50uL，分別加入濾紙圓盤上作為對照，加蓋，室溫孵育

16、3h。C.4.6.3 用負壓吸引器除去各管液體后，再用含0.3馬血清的0.05molL(PH7.4)PBS洗3次。C.4.6.4 在每管濾紙圓盤上加入125I標記的馬抗人IgE抗體50uL(約580000CMP)。室溫過夜，之后按上法洗3次。C.4.6.5 吸干后用Y計數儀測放射強度(CPMmin)，與正常人對照，分數大于正常均值的兩個標準差 (2SD)為陽性。附錄D (規范性附錄) 抗原特異性IgE測定酶聯免疫吸附試驗(ELIST)   D.1 原理將變應原結合到固相載體凹孔聚苯乙烯板上，加入待檢血清，使之發生抗原抗體的特異結合，再加入辣根過氧化物酶標記的第二抗體(馬抗人IgE)，

17、便成抗原一抗體一抗抗體的復合物，經底物顯色后，通過酶標免疫檢測儀測定其OD值，可知血清中特異性抗體的含量。D.2 器材凹孔聚苯乙烯板、微量加液器、酶標免疫檢測儀、PH試紙、恒溫箱、冰箱、洗瓶、濕盒、常用玻璃儀器等。D.3 試劑 a)人血清白蛋白(HSA)(0.05)； b)變應原； c)0.02molL(PH7.4)磷酸鹽緩沖液(PBS)； d)吐溫20(Tween20)(每100mlPBS液中加0.05ml，制成PBST)； e)牛血清白蛋白(BSA)或小牛血清(10)； f)0.05molL(PH9.6)碳酸鹽緩沖液； g)PH5.0磷酸鹽一檸檬酸緩沖液； h)鄰苯二胺(OPD)； i)3

18、0過氧化氫； j)辣根過氧化物酶標記的馬抗人IgE；k)2molL硫酸。D.4 方法D.4.1 包被HSA，37，2L。D.4.2 PBS-T洗3次。D.4.3 加變應原4過夜。D.4.4 PBS-T洗3次。D.4.5 加入待檢血清(稀釋液為PBS-T，含1BSA，1：5稀釋)37，90min。D.4.6 PBS-T洗6次。D.4.7 加入酶標抗體，37，90min。D.4.8 PBS0-T洗8次。D.4.9 加入底物液0.02OPD，含luL10ml過氧化氫，37，30min。D.4.10 2molL硫酸終止反應。D.4.11 用酶聯免疫監測儀測定OD值，波長為492nm。D.4.12 結果

19、判定：大于正常均值2SD為陽性。附錄E (規范性附錄) 變應原支氣管激發試驗   E.1 室內變應原重氣管激發試驗E.1.1 受試前準備及基礎條件E.1.1.1 于哮喘緩解期(無癥狀下)進行。E.1.1.2 受試前812h停用腎上腺素受體興奮劑、a腎上腺素受體阻斷劑，受試前1824h停用磷酸酯酶抑制劑，受試前24h停用色苷酸鈉及抗組織胺藥物，受試前35天停用腎上腺糖皮質激素。E.1.1.3 受試前6h內停止吸煙及食用刺激性食物、飲料，避免過度運動。E.1.1.4 受試者近期無上呼吸道感染。E.1.1.5 準備好安全急救措施，如氧氣、藥品等。E.1.2 方法本試驗方法國內尚未完成標準化

20、，因此，在做法上至少應遵循下述原則：E.1.2.1 選擇一種合適、有效的支氣管激發試驗方法。通常應用的方法有： a)Devilbiss 646噴霧器，于功能殘氣位上深吸氣5次，在每次吸人開始的0.6s釋放定量氣溶膠； b)用Wrights噴霧器潮氣呼吸2min； c)由日本生產的氣道過敏儀(Astograph)直接測定氣道反應性。除上述三種方法外，也可采用其他合乎要求的方法及噴霧器，并能確定霧化量的裝置進行試驗。霧化器所產生的氣溶膠顆粒直徑應平均小于5um。E.1.2.2 支氣管激發試驗的抗原量應以患者接觸的最小劑量而能引出支氣管反應者為標準。點刺試驗出現3mm皮丘(+)，或200蛋白氮單位ml，或10-510-3(WV)的抗原濃度均可作為吸人抗原濃度的參考。在確定每種抗原量時，應遵循由小劑量開始，逐漸增加吸人量的原則進行。E.1.2.3 試前進行肺功能指標(FEV1.0)測定，作為基礎值，兩次結果相差不大于5；如抗原加入某種稀釋液，在吸人抗原前，也應進行稀釋液吸人后的測試，作為對照值，該值改變不應超過基礎值的10。E.1.2.4 可用第一秒用力肺活量(FEV1.0)作為支氣管激發試驗的測定指標，也可用氣道傳導率 (Sgaw)等其他指標。觀察的間隔時間在吸人第1/J時內應不長于1