1、醫療糾紛的防范與處理董長瑞近年來，醫患矛盾日益突出，醫療糾紛在各級各類醫療機構中的發生率 呈上升趨勢，醫療糾紛的發生，使醫患雙方在精力、財力等各方面受到極大 損耗，產生許多不良影響。是什么原因造成了醫療糾紛發生率的上升？我們 應該采取什么措施來降低醫療糾紛的發生？發生醫療糾紛后應怎樣處理，下面將分別敘述。第一講 醫療糾紛的概念醫療糾紛是指醫患雙方對醫療后果及其原因產生分歧而向衛生行政部 門或司法機關提請處理所引起的糾紛。從性質上可分為：有過失的醫療糾紛 和無過失的醫療糾紛；從內容上可分為：醫療誤會、醫療意外、醫療事故。所謂醫療誤會：是指在診療過程中，病員或家屬對醫療后果或者過程不 滿意，并認為

2、醫療機構、醫務人員的工作有過失、應當承擔責任而引起的糾 紛。在這種情況下，醫療機構的診療處置沒有任何過錯，患者得到的診治是 準確的、及時的，醫療合同得到了正常、完全的履行，雙方本不應發生任何 爭議，只是由于患者方面的誤解、懷疑或者醫療機構的其他工作失誤，導致 發生糾紛。所謂醫療意外：是指在醫療活動中，患者由于病情或者體質特殊而發生 難以預料和防范的不良后果。但其構成醫療意外的前提條件必須是醫務人員 和現代醫學科學技術所不能預見和避免的，而且醫療行為在主觀上不存在過 失。那么，什么是醫療事故？根據國務院"醫療事故處理條例"第二條的規定："在本條例所稱的醫療事故，是指

3、醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規， 過失造成患者人身損害的事故。"根據上述定義，醫療事故的構成要件包括以下幾點：一、主體是醫療機構及其醫務人員這里所說的"醫療機構 "，是指取得"醫療機構執業許可證"的機構；這里所說的 " 醫務人員 "，是指依法取得執業資格的醫療衛生專業技術人員，如醫師和護士等。二者缺一不可，否則就構成了非法行醫。比如某醫院的醫生下班后在家私自行醫，雖個人有執業資格，但機構未獲得執業許可，此類行為就屬非法行醫。二、行為是違法的醫療機構及其醫務人員必

4、須有違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的過錯，如果是嚴格按照各項法規、規范實施的醫療行為，即使造成患者人身損害，也不構成醫療事故，如青霉素皮試假陰性的病人，注射青霉素后發生過敏性休克，經及時搶救無效死亡。三、過失造成患者人身損害這里有兩點應當注意：一是"過失 "造成的，而不是故意；二是對患者要有 " 人身損害 " 后果。先談" 過失 " 問題：故意和過失是行為人在主觀上兩種根本不同屬性的心理狀態，醫療事故的主體在主觀心理狀態上必須是過失而不是故意。如果醫務人員為了達到某種目的， 利用診療護理手段故意殺害或傷害

5、病員，那就不是簡單的醫療事故，而是視情節、后果構成民事侵權或者刑事犯罪。所以，醫療事故的主體必須有診療護理工作中違反法規、規范的過失。一般來說，醫療事故主體在診療護理工作中的過失，有以下三種情況：第一種情況是疏忽大意的過失。這種過失是指在醫療事故發生中，根據醫務人員的崗位責任以及技術水平，應當預見到和可以預見到自己的行為可能造成對病員的危害結果，因為疏忽大意而未能預見到；或者對于危害病員生命、健康的不當做法，應當做到有效防范，因為疏忽大意而未能做到，致使危害發生。比如不執行或不正確執行規章制度和履行職責，對危重病員推諉、 拒治； 對病史采集、病員檢查、處理漫不經心，馬虎草率；或擅離職守；或遇到

6、不能勝任的技術操作，既不請示，也不請人幫忙，一味蠻干；或擅自做無指征和有禁忌證手術和檢查等，而造成了對病員的危害結果。例如：有一個科大夫，在一次左腿腓骨病灶剔除手術中，違反操作規范，將神經切斷7 厘米，導致病人膝關節以下無知覺，很快左腿便萎縮了，這就是疏忽大意的醫療事故。作為一名醫師，應當懂得神經應該有效剝離，不然很容易導致危險，該外科大夫對此危險應事先預見到，卻因疏忽大意未能預見到。第二種情況是過于自信的過失。這種過失是指醫務人員在診療護理工作中，雖然已經預見到自己的行為可能給病員造成危害結果，但是輕信自己的技術、經驗或有利的客觀條件能夠避免或者克服，因而導致了判斷上和行為上的失誤，致使病員

7、的危害結果發生。例如一外科大夫，經驗豐富，且技術高明，在一次手術過程中，病員曾再現心力衰竭等危險征兆，經其采取急救措施，危險排除，按慣例應當停止手術，分期進行，但醫師認為憑其高超的技術再次排除險情，打算將手術一次做完，結果第二次險情出現后，采取緊急措施搶救無效死亡。本案中，外科大夫由于過于自信，而在技術上判斷失誤，構成了過于自信的過失責任。第三種情況是技術過失。這種過失是根據醫務人員的相應職稱或相似情況下的一般水平，由于能力不及或經驗不足而在診療護理工作中發生失誤，導致對病員危害結果的產生。對技術的要求是一個變量，隨著社會普遍水平的提高而提高，不依個人來判斷，而且要結合社會同等水平的普遍標準來

8、判斷。例如：有一病人因腹痛到鄉衛生院就診，鄉醫師診斷為胃穿孔，應立即手術，打開腹腔后，沒有發現胃穿孔，就又縫合上，診斷為腸粘連。這是由于鄉衛生院醫師的醫療技術水平與經驗不足，在診斷中發生失誤，導致對病員造成不必要的傷害，但這種傷害不是由于醫務人員主觀上的過錯，而是因為技術水平的限制導致其在認識上就存在不足，如果換一名經驗豐富、知識水平較高的醫生，這種情況就完全可以避免。四、過失行為和損害后果之間存在因果關系醫療事故是由過失引起的，而這種過失必須是具有違法性和危害性雙重特點，且二者之間要有直接的因果關系，所謂"直接的因果關系"是指引起和被引起的關系，沒有這種必然的引起和被引起

9、的關系，就不能認定為醫療事故。 不要忘記，絕大多數患者到醫療機構就醫，本身就患有這樣那樣的疾病，或者因某些其他原因、意外事故到醫療機構接受治療和搶救，有些比較復雜，是由多種原因造成的，這就要具體分析各種原因的不同地位和作用，找出具有直接因果關系的原因加以認定。例如：一病人受致命刀傷送醫院急救，醫務人員誤用藥后病人死亡，經醫療事故技術鑒定委員會鑒定，病人死亡的直接原因是致命刀傷引起的，而不是藥品，醫務人員誤用藥品的行為與病人死 亡之間無直接的因果關系。上面談了醫療事故的概念和構成要件，下面談一下有哪些情形不構成醫療事故。當醫療行為與損害存在因果關系時，如果能夠除外醫療機構及其醫務人員實施的醫療行

10、為不存在違法性和主觀過失，就不構成醫療事故。如給患者使用青霉素，醫務人員在用藥前根據技術操作規程給患者做了青霉素過敏試驗，且試驗結果為陰性，注射后觀察30 分鐘無不良反應讓患者離院，患者在回家途中，發生了嚴重青霉素遲發過敏反應，出現嚴重過敏休克死亡。雖然患者的死亡與注射青霉素有直接因果關系，但醫務人員的醫療行為不存在違法和主觀過失，則患者的死亡就不屬于醫療事故。但假如這個患者發生過敏性休克在院內或發生過敏反應后被人送回醫院，由于搶救設施不齊備，或者搶救措施不得力而造成患者死亡，醫療機構應承擔相應責任。鑒于醫療活動中， 有許多不良后果是在醫務人員的醫療行為不存在違法和主觀過失的情況下發生，因此，

11、" 醫療事故處理條例"規定有下列情形之一的，不屬于醫療事故：1、在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果。當患者處于生命垂危，搶救工作具有時間的急迫性、診斷措施和搶救條件的限制性，此時，醫療人員對患者的病情、準備采取的急救措施很難按照疾病診療程序作出全面、準確的判斷，因此，在這種情況下，為了搶救患者的生命而采取的緊急救治措施所造成的不良后果，不應當構成醫療事故，否則將不利于患者生命的搶救。但滿足這種情況的前提條件首先必須是情況緊急，患者存在生命危險，且這種危險迫在眉睫，稍有懈怠或猶豫，將失去搶救時機；其次所采取的緊急救治措施應是所面臨條件下別無其他選擇的

12、。2、 在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫病意外。醫療意外事件常見的有兩種類型：（ 1）發生的不良后果，與醫療行為有關：前述給患者使用青霉素的案例，醫療行為符合醫療技術操作規程和藥典要求，患者的死亡屬于醫療行為有關的醫療意外。（ 2）發生的不良后果，與醫療行為無關：例如患者進行腿部針炙治療時突發腦血管破裂死亡，這種情形屬于與醫療行為無關的醫療意外。醫療事故與醫療意外給患者造成的損害后果雖然相同，但前者在醫療行為中存在過錯，而后者的發生可能與醫療行為無關，或雖然與醫療行為有關，但醫療行為不存在過錯。由于醫療事故與醫療意外的后果相同，但對醫療意外，醫療機構及其醫務人員不承擔責任，

13、因此，在不良后果的原因認定上與患者親屬的意見分歧常常較大，極容易形成醫療糾紛。3、在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果。其本意除包括醫療意外事件外，還包括醫務人員的醫療行為不存在主觀過失，對醫療措施和可能出現的不良后果履行了告知義務，患者及其親屬也履行了知情、同意手續，且已針對預料到的不良后果制定了相應的防范措施的情況下，仍然發生了難以避免的不良后果，如出現并發癥。并發癥的構成前提是醫療行為無過失，不良后果事先能夠預料，患者及其親屬充分知情同意，采取了積極預防措施，但不良后果由任何技術水平的醫務人員去實施操作均會發生。如蘭尾穿患者，施行蘭尾切除術，術后患者出現腸粘連，經

14、常腹脹、腹痛， 而腸粘連這種不良后果是事先能夠預料到的，但卻是難以避免的。再如重要功能區部位的腦腫瘤手術治療，術后都有可能出現部分機體功能障礙。由于并發癥是醫務人員事先能夠預見，事先醫務人員會向患者及其親屬進行全面告知，患者和患者親屬有一定的思想準備，所以并發癥引起的糾紛沒有醫療意外引起的醫療糾紛激烈。4、無過錯輸血感染造成不良后果。" 中華人民共和國獻血法"要求，使用血液及血液制品前，醫療機構及其醫務人員必須對患者或其親屬進行輸血風險教育，詳細交待使用血液及血液制品可能發生血源傳播疾病、輸血反應等情況，方可使用血液及血液制品。在現有醫學科學技術條件下，采血機構對無償獻血者

15、進行病原微生物學指標檢查時，只能對獻血者和血液進行病毒抗體檢測，但獻血者被病毒感染，到其血液病毒抗體檢測呈現陽性反應需要一定時間，一般為 20-180 天左右。從病毒感染到血清中病毒抗體轉陽這段時間，雖然檢測不出病毒抗體，但其血液已有病毒存在，具有傳染性，這段時間稱為血液檢測的" 窗口期 " 。使用處于 "窗口期 "，且檢測 "合格 "的血液時，便會造成輸血傳播性疾病。由于受醫學科學技術和檢測手段的限制，部分經血液途徑傳染疾病尚未被全面認識，只能對獻血者和血液進行病毒抗體檢測，并不能完全排除丙型肝炎、艾滋病等的早期感染。因此， 經輸血

16、感染疾病的可能性和危險性是不能完全避免的，國際上的發達國家也不例外。所以，在醫療過程中，醫務人員在給患者輸血時履行了相應的告知義務，患者及其親屬充分知情同意，即使發生了經血液途徑傳播疾病，醫療機構和醫務人員不需要承擔責任。5、因患方原因延誤診療導致不良后果。在醫療活動中，由于患方不配合，延誤診療工作而造成患者出現不良后果的，不屬于醫療事故中，醫療機構及其醫務人員不承擔責任，這是因為患者受到的"損害"與醫療機構的"行為 " 沒有因果關系，患者及其親屬故意或過失的行為才是患者所受損害的原因。 患者及其親屬不配合診療工作的常見行為有不主動如實了向醫務人員陳述病

17、情、癥狀、病史，或者不遵守醫囑服藥及接受必要的檢查、處置等。診療活動中應注意，患者及其親屬不配合診療工作時，如：拒絕接受醫囑內容，醫務人員必須將醫囑內容的具體情況、對患者治療的目的、意義，如果拒絕接受醫囑可能會發生的不良后果，以及對此醫療機構將不承擔責任的情況向患者及其親屬告知，使患者及親屬充分知情，并將此過程如實記錄，醫患雙方簽字后存入病歷檔案。6、 因不可抗力造成不良后果。"民法通則"第 153條規定的 "不可抗力 "，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。" 民法通則 "107 條明確規定： "因不可抗力不能履行

18、合同或者造成他人損害的，不負民事責任，法律另有規定的除外。"醫療活動中，不良后果要被確認為不可抗力所致時，應具備以下三個基本條件：第一，不良后果必須獨立存在于醫務人員的醫療行為之外，既非醫務人員的醫療行為所派生，亦不為醫務人員的意志所左右，如晚期惡性腫瘤患者死亡。第二，患者病情必須是不良后果事實上的發生原因，如大面積心肌梗死病人出現心臟破裂死亡。第三，醫務人員按其現有的能力，盡到必要的義務和關注，仍不能對病情的自然轉歸及其引發的后果加以控制或克服。醫務人員對于病情重篤、疾病晚期衰竭瀕臨死亡或疑難危重患者，利用各種醫療手段，采取各種治療方案救治病人，爭取把百分之一的希望變為現實，但絕大

19、多數情況下因不可抗力而死亡也在所難免，這主要是疾病的自然轉歸所致，即便醫務人員采取任何措施也無法阻止患者死亡。第二講 醫療糾紛發生的原因醫療糾紛是因患者及家屬對醫務人員或醫療機構的服務不滿意，與醫方發生的爭執。由此可見，患者與醫務人員或醫療機構（ 即醫患雙方）是構成醫療糾紛的兩大因素，下面先談患方因素。一、患方因素1、患者法律意識增強。隨著社會的進步、普法工作的深入，人們的法律意識逐漸增強，并且，人們獲得有關衛生法律法規知識的渠道也很暢通，因此，一些患者努力學習相關法律法規，對患者有利的法律、法規，他們比專業人員還要精通，更不要說醫務人員，只要醫務人員或醫療機構稍出現差錯或有違規之處，醫療糾紛

20、就無法避免。2、患者對醫療服務質量的要求越來越高。現在，人們的生活水平越來越高，在物質生活得到充分滿足的同時，人們對各種服務質量的要求也越來越高，其中就包括對醫療機構、醫務人員服務的要求。患者不僅要求醫務人員的服務態度要好，對疾病治療的效果也提出很高要求，他們常常比照相似病人的治療效果（ 通常是效果比較好的病例），如果達不到同等水平，他們就對醫務人員的治療方案、措施、技術等產生懷疑，進而發展成醫療糾紛。3、故意找茬想免交住院費或獲得賠償。由于這種原因引發的醫療糾紛所占比例也不小，這部分患者一般是家庭經濟條件比較差，而住院治療的費用又很高，患者支付不起醫療費，只好通過故意指責醫院出現差錯或事故，

21、 達到不交納醫療費用的目的。二、醫方因素1、法律知識缺乏，自我保護意識淡薄。與患者掌握法律法規的程度相比，醫務人員的法律知識十分缺乏，并且沒有學習相關法律法規的想法。同時，醫務人員沒有自我保護的意識，言談舉止毫無顧慮、毫不避諱，以至辛辛苦苦干了工作，最后卻成了被告。2、醫療機構管理不善。醫療機構的管理者同樣缺乏對醫療糾紛的發生的警惕性。因規章制度不健全、工作程序不明確、對員工的培訓不到位等管理上的漏洞和缺陷引發的醫療糾紛數不勝數。造成的后果也十分慘痛。3、醫務人員服務意識差。在醫療過程中，有些醫務人員沒有把為患者服務的宗旨落到實處，或者言語生硬、或者態度惡劣、服務不到位，這自然引起患者對醫務人

22、員的反感，對醫療機構的不滿，平時對你笑臉相待，一旦你在工作中出現一點失誤，他就對你進行" 報復 "，從而引起醫療糾紛。4、 醫務人員技術素質低。由于醫務人員技術素質低，對疾病診斷不明，治療方案誤差等導致患者出現不良后果，從而引起醫療糾紛。5、醫務人員責任心不強。由于醫務人員不負責任，出現脫崗、違反技術操作規程等，造成患者產生不良后果引發醫療糾紛，這種醫療糾紛是最沒有爭議的一種情況，醫方不僅要負民事責任，當事人可能還要負刑事責任，受到法律制裁。除患方和醫方兩大因素外，還有一些其它因素間接造成了醫療糾紛的增多。一是社會因素。現在，由于個別醫療機構中的一些不良現象，例如收受紅包、

23、藥品回扣等時有報道，因此醫病機構在人們心中的地位逐漸下降，形象在向負面發展。同時，患者被視為弱勢群體，受到社會各方廣泛同情和支持，從而增強了患方向醫方"討公道 "的想法和決心，引起醫療糾紛增多。二是立法因素。"執業醫師法"、 "醫療事故處理條例"等法律法規的頒布與實施，對作為強勢群體的醫病機構進行了規范與約束，而對作為弱勢群體、受到保護的患者一方卻缺少約束機制，在發生的醫療糾紛中，患方哪怕是無理取鬧，也沒有相應的制裁措施，醫方只能賠著財力、耗著時間去應付。三是新聞媒體的誤導。長期以來，新聞媒體對衛生系統給予了大量的、客觀公正的宣傳報道

24、，但個別新聞媒體在報道醫療糾紛時，不作認真調查，只聽一面之詞或僅憑主觀想象，就給醫療糾紛定型，甚至不負責任的進行炒作，誤導了一些患者，引發了醫療糾紛。第三講 如何防范醫療糾紛從醫療糾紛發生的醫方因素來看，既有醫療機構管理者的原因，也有醫務人員個人的原因，如何防范醫療糾紛，對于管理者來講，應注意抓好以下幾點：一、強化醫務人員思想和醫德醫風教育。在新形勢下，醫療糾紛的防范首先要加強醫務人員醫德醫風的教育，樹立以人為本，一切為了患者，為了患者一切的新思想觀念，樹立白衣天使的光輝形象，使醫患之間建立起一種友情、親情和相互信任的關系。改善服務態度，加強醫患之間溝通，徹底扭轉個別醫院門難進，臉難看，話難聽

25、的不良局面。二、強化專業技術，健全規章制度，狠抓落實強化醫務人員的專業技術素質，是防范各類醫療糾紛發生的根本。健全各項規章制度和診療護理規范是控制和減少醫療糾紛隱患的必要手段。從提高專業技術人員的素質入手，降低醫療高風險，是減少醫療糾紛發生的基礎。各類專業技術人員不僅要加強自身專業技術的學習，更重要的是要提高對各類疾病的預測風險機制，減少突發的危險因素，特別要避免搶救過程中的失誤。 同時要認真落實衛生部及醫院內部統一制定的診療護理規范和各項醫療質量管理規章制度，學習相關法律法規，有效發揮各項制度的可操作性，以控制醫療事故和糾紛的發生。例如：在我們實際工作中，由于醫護人員小的疏忽，或小的過失、處

26、方寫錯住院號、床位號、以及填寫報告單時間誤差，醫囑記錄用藥劑量失誤等，都會引發不必要的醫療糾紛。如某醫院一產婦因心衰在醫院實施搶救過程中，醫生口頭醫囑通知護士使用西地蘭注射液0.2mg(半支)靜滴，但醫生下醫囑時由于筆誤，將0.2mg寫成0.2 ,未寫mg但實際每支西地蘭含量僅為0.4mg,護士在搶救過程中只用了 0.2mg西地蘭, 但事后發生醫療糾紛時，患者家屬復印病歷，卻以此為依據，提出是醫護人員用藥失誤，大劑量使用西地蘭(0.2g) 造成患者死亡等。事件的發生突出反映了醫院醫療文書書寫不規范，醫生筆誤，區區小誤引來醫療糾紛案。因此，完善規章制度，更主要的是重在落實，否則，達不到應有的警示

27、效果。三、明確管理職責，重點科室重點防范。在處理醫療糾紛時，醫院作為責任主體面對外界和患方，這是為了保護醫務人員，也是解決醫療糾紛的必要措施，但并不是解決醫療糾紛的根本所在。因此，作為責任主體，醫院內部要認真查清事實經過，明確責任，強化醫療責任追究制。對于在醫療過程中有過錯和失誤的責任人，要給予必要的懲戒和處罰。如： 內部處分，分擔部分賠償金或視其情節給予更嚴厲的處罰，記錄在案。同時與分管領導、科室負責人、科室和個人經濟利益掛鉤，形成全員預防醫療糾紛發生的自覺行為。為了做好醫療糾紛的防范和妥善解決，醫院要有專人負責醫療糾紛的預防和處理。負責醫療糾紛處理和調解的人員要求掌握和熟悉醫療糾紛相關的法

28、律法規和解決程序。同時更要知識面廣，專業素質高，語言表達力強，在院內有一定威信，善于溝通醫患雙方的思維和矛盾焦點，以便妥善處理糾紛，防止矛盾激化。在工作實踐中，醫院發生醫療糾紛的重點科室多為婦產科、骨科，其次是急診科、普外科、心腦血管病等。因此，相關負責人應認真研究醫療糾紛發生的特點和規律。抓住重點，做到目標明確，重點防范，嚴教嚴管，避免或減少各種醫療糾紛的發生。四、強化法紀教育，提高醫務人員綜合素質。各級醫療單位在加強醫德醫風教育和職業技能培訓的同時，全面提高醫務人員的綜合素質尤其顯得必要。在新的"醫療事故處理條例"頒布以后，對醫務人員進行醫療糾紛相關法律法規教育開展崗前

29、培訓，是減少醫療糾紛發生和預防的重要措施。現階段，隨著法制社會的不斷健全與完善，人們的自我保護和維權意識越來越高，因此，要求廣大醫務人員必須掌握一定的相關法律知識。提高醫務人員的自我約束和自我保護意識。強調依靠制度規范管理人，依靠法律法紀約束人，使廣大醫護人員自覺遵紀守法，認真執行規章制度，同時也是對醫務人員自身的有效保護。上面是從醫療機構管理者的角度來談如何防范醫療糾紛，下面我們從醫務人員的角度來談如何防范醫療糾紛：一、加強業務訓練，注意知識更新，嚴格病歷書寫，提高技術水平。（ 一 ） 在業務訓練上，重點是" 三基 " 、 " 三嚴 " ，即加強基本理

30、論、基本知識、基本技能的訓練，培養嚴肅、嚴格、嚴謹的職業作風。在臨床能力的培養上，要做到"三多 "、 "三會 "。 "三多 "是：多聽：聽查房、會診，聽病例討論，聽學術報告；多看：看病歷、看手術操作、看學術論文；多做：做多種手術，不搶手術，不單打一。"三會"是：會做：不但會做手術操作，還會術前準備、術后處理；會講 ： 會提出自己的意見、觀點、便于交流提高；會寫：從病歷到科研論文、論著，達到由理論到實踐，再向實踐到理論的提高。在促進知識的更新上，要做到 "一訂一寫一參加"。 一訂： 即訂專業雜志，

31、把握學術動態，了解專業科技前沿；一寫：即寫下心得筆記、卡片，將本專業新的理論、知識和技能以心得卡片的形式記錄下來，并與過去及現行的對照比較，總結出不同優劣，便于記憶復習與運用；一參加：即參加專業學術會議、專題講座及培訓班，目的是交流總結經驗教訓，促進知識更新，提高技術水平。（二）在病歷書寫上必須做到及時、客觀、完整、準確所謂及時，就是要嚴格按照"病歷書寫基本規范"的要求，門診病歷和急診病歷要及時完成，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。危重病人，搶救病人的首次病程錄、手術護理記錄，術后首次病程錄在術后即時完成；危重病人，搶救人的搶救記錄于搶救工作完成后6 小時內完成，記錄搶

32、救時間要具體到分鐘。普通病人的首次病程錄應當在患者入院后8 小時完成；入院記錄，再次或多次入院記錄于患者入院24 小時內完成；出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡后24 小時內完成；主治醫師首次查房記錄于患者入院48 小時內完成。所謂客觀，就是醫務人員在書寫病歷是，一是要如實反映病人的發病情況、病程進展、體格檢查結果、既往史、家庭史；二是不準隨意涂改原始記錄或補充、隱匿、銷毀相關的醫療文件資料，當書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，應當保持原記錄清楚，可辯，并注明修改日期并簽名。所謂完整，不僅包

33、括病歷形式的完整，更重要的是病歷內容的完整，比如有的醫生寫現病史只有幾十個字，通過現病史無法了解患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，更看不出與鑒別診斷有關的陰性資料，體格檢查也不反映有鑒別診斷意義的陰性體征。由于時間關系不再述，請大家認真學習" 病歷書寫基本規范"。所謂準確，就是不能憑主觀想象記錄病情，不許病程記錄與護理記錄所反映的病情狀況與變化時間不一致，更不許醫囑時間落后于執行時間，以免出現不切合實際或自相矛盾的情況。二、加強法律法規學習，規范執業行為臨床醫生不但要知法，而且要學法、懂法、守法、用法。我國現行的衛生管理法律法規、部門規章和規范性文件近四十部，

34、給醫務人員直接相關的在 " 執業醫師法" 及其配套文件、" 藥品管理法" 及其實施細則，" 醫病機構管理條例"及其實施細則、"醫療事故處理條例"、 "傳染病防治法"及其實施細則、"護士管理辦法"、 "醫療機構臨床用血管理辦法"、 "臨床輸血技術規范"、" 消毒管理辦法" 、 " 醫務人員醫德規范及實施辦法" 、各種 " 診療常規" 和 " 技術操作規程" 等

35、， 醫務人員要通過這些法律、法規和部門規章制度以及常規、規程的學習，在醫療活動中做到"四化 "，即行為合法化、診療規范化、工作程序化、語言文明化。醫務人員要想做到上述"四化 "，首先要做到"三少"，注意 "三多 "。 "三少 " ：即少喝酒、少打牌、少閑談；" 三多 " ：即多學法、多借鑒、多提防。因喝酒打牌閑談誤事而引發的醫療事故屢見不鮮。三、把握好臨床工作的關鍵環節（一）診斷臨床上要認識一個疾病，作出正確診斷，有時需要作極大的努力。這就要求臨床醫生的知識面要廣，包括專業知

36、識和社會知識。考慮面要寬，比如輕癥和重癥、典型和不典型、簡單的和復雜的，都要考慮到。思維活動要靈活敏捷，能隨著情況變化作新考慮，不要滿足于已有材料或已有診斷；分析問題要合乎邏輯，防止主觀臆斷。要做到這些，只有多實踐、勤觀察、好學習。多實踐可以豐富經驗、積累知識；勤觀察可以發現問題、掌握疾病的演變規律；學習可以提高理論、使理性與感性統一。醫生臨診時應有責任感，同情心和愛心，先注意聽取病人訴說，抓住要點；作啟發提問要防止主觀；檢查要全面系統而發展地觀察；輔助檢查要有選擇地由簡到繁，而不是先從高檔儀器檢測著手。對重點或關鍵性材料應作必要的核實，要妥善處理矛盾的材料。處理眾多材料時要善于歸納簡化，分清

37、哪些是疾病的表現，哪些是疾病的因和果，哪些是與主病無關的共存癥。診斷是治病、防病、滅病的基礎，切忌頭痛醫頭，不懂裝懂，或為了某種目的弄虛作假、自欺欺人。在診治過程中，應根據病情的發展，虛心地修正原有看法，避免和少犯誤診漏診的錯誤。（二）治療治療工作要作到有效、及時、徹底，必須要做好以下幾點：1、掌握好治療原則和方法，不管是內科病人還是外科病人都離不開藥物治療，因此在用藥問題上需要全面考慮，堅持用藥原則。既要考慮到藥物對疾病局部的作用和效果，也要考慮對全身的影響。既要避免用錯藥，更應防止濫用藥物。在用藥問題上還應遵循醫德原則，在療效相同的情況下，低價藥優于高價藥，能口服的盡量避免注射。在診斷未明

38、的情況下，不要滿足于癥狀的一時緩解或消失如胃癌錯用消化性潰病的治療方案，滿足于一時的緩解，將錯過可切除的時機。2、組織好重危病人的搶救。首先平時應做好準備工作，包括搶救器材和人員訓練、搶救方案等。搶救中一方面要嚴密觀察病情，及時處理，另一方面要適時組織會診，集中大家的智慧和力量，防止判斷上的失誤。3、做好慢性病的治療工作。慢性病的處理上，既存在著治療問題，也存在著管理問題，在治療上應千方百計，力求徹底治愈，若目前尚不能做到也應爭取阻止病情發展，防止合并癥，最大限度地減輕病人痛苦。在管理上要對病人體貼安慰，醫護人員要善于觀察病人思想情結，勤于做心理疏導，使其安心配合治療。（三）手術質量1、經治醫

39、師必須親自獲取第一手資料對手術病員（急診病員亦不除外）應實行首診責任制，經治醫師要對病員的診療過程負責。不經親自詢問病歷和做體格檢查，不下診斷；不親自進行手術前準備的審核，不送病員進手術室；不親自制定或參加制定手術方案，不上臺執刀，不親自做術后常規觀察，不給手術效果下結論。2、堅持術前討論，一定不要走過場術前討論制度是手術成敗的關鍵，必須堅持一例一論，切忌走過場。同時要真正做到: 經治醫師或主刀醫師不在場，術前討論不作結論；不明確手術適應癥，就不草率下手術通知單：不訂出具體手術方案，不提出應急措施，就不通知病員或讓家屬填寫手術同意書，不確定手術人員職責分工，手術就不開臺。在討論時還應注意，認真

40、分析所提出的疑點，重溫正常解剖知識及手術步驟確保手術安全。3、健全手術審批制度這里著重提出的是，對新開展的手術和重大手術，一定要嚴格審批制度。在正常情況下，凡是新開展的手術，均應在開展之前向有關部門提交實施設計和方案，其中要附上作為依據的有關科學資料，動物實驗結果，所具備的條件，準備工作情況，可行性評價等。經審核批準方可實施。同時要注意向有經驗的單位學習，將教訓作為借鑒，必要時請有關專家臨臺指導。特別是外出進修歸來后，想開展醫院未開展過的手術時，不能把進修單位的技術鑒定書作為唯一憑據而匆匆批準，重要的是看他的實際業務水平，審慎對待。對于特大手術及危重病員的手術亦應經過請示批準，尤其是做帶有破壞

41、 性的手術，未經批準不得施行。一般手術請示報告，亦是各級醫師應履行的職責，貫徹分級負責制可增強醫師的責任心，是保障手術安全的有力措施，切不可廢棄。4、嚴格手術操作規程，如需改變原定手術方案時務必審慎手術操作常規是經過多年實踐的科學總結，它把各類疾病的術式規范化，是每一個手術人員尤其是術者必須遵守的法規。在手術過程中特別應當遵循的原則是，務必要準確地確定病變部位，選擇有效而合理的方式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩、準、輕、敏地進行操作，使手術達到預期效果。術中發生意外情況在所難免，但要嚴格請示報告制度，嚴防主觀臆斷，嚴禁自以為是，草率蠻干。器械和物品一定要規格化，要作到定位，定量，定個管理

42、術前要清點、計數，做到參加手術人員心中有數。術中臨時增添的物品要及時登記，手術結束時，核對清楚后再關胸、腹。另外，即便是非手術性操作如骨折復位，亦應嚴格執行操作規程，未經X線復查，不可自信已經復位而放置不管。原定手術方案是集體智慧的結晶，是對病員負責的具體表現。經集體討論制定的方案不得隨意更改。如果術中發現原手術方案與病變不相符合時，必須立即請示，由上級醫師或經過會診決定新的手術方案。不可擅自改變術式。一個手術的成敗，是參加手術人員集體工作和結果，每一個人都應對手術后果負責。要有集體責任感，臺上臺下要密切配合，相互照應，協調一致，把手術不良后果降低到最小程度。5、加強術后管理，密切觀察病情術后

43、管理的著重點，在于嚴密觀察病情的變化。經治醫師和手術醫師應 親自做術后觀察，對出現的癥狀體征要及時分析，及時采取必要措施，減少并發癥的發生。交接班工作一定要認真，介紹病情及術中經過要全面，需要術后注意觀察的事項要具體，為值班人員在觀察病情變化中提出重點。長期禁食的病員及危重病員，要密切觀察，及時糾正水、電解質及酸堿平衡失調。尚未清醒及昏迷的病員，在沒有復蘇室的醫療單位，應在床旁備有應急復蘇器械與急救藥品。還應注意引流管道的管理，把引流及減壓量、顏色、性狀記載清楚、作為判斷術后恢復與病情變化的依據，必要時采取緊急措施予以補救。要建立出院病員隨訪卡片，定期隨訪，發現問題及早追蹤，盡早采取補救措施，

44、主動防止手術后遺癥。大量病員是在門診診治，小手術多在門診實施。由于忙亂，往往忽略了對手術過程的記錄，留下了醫療失誤的漏洞。為了避免經治醫師因對前次手術過程不清而發生誤診誤治，所以門診手術后，應將情況作簡明扼要的記載，供他人參考。6、抓好無菌技術管理。在外科日常工作中，必須牢固地樹立無菌技術觀念， 要意識到感染是外科最大的危害，是手術失敗的主要原因之一，因此，要求外科醫師在各項診療工作中，應有高度的科學性和嚴格的操作要求，任何環節脫節、失調或忽略都會影響治療效果，小則發生合并癥，大則治療失敗甚至影響病人生命，因此，病人手術前的清潔處理，嚴格的洗手過程，手術野皮膚的準備和消毒，各種器械、敷料、用品

45、的消毒以及手術、換藥、穿 刺、注射工作中的無菌操作，均不允許有絲毫的疏忽。（四）知情同意1、在不違背保護性醫療制度的前提下，醫務人員在診療過程中必須履行對患方的告知義務，并盡量作到" 全面告知，準確告知，通俗告知"。2、 告知的內容包括：（ 1 ） 患者的病情，可能的病因、病情發展的情況；（2） 治療方案的選擇及實施中采用手術、治療儀器和藥品的目的、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險等；（ 3）預計需要支付的費用；（ 4）出現醫療糾紛時的解決程序等。告知工作須由項目實施者親自完成，不得安排他人代替。3、告知的形式：（ 1）口頭告知：在醫療實踐中，對操作

46、簡單，無嚴重并發癥，或并發癥發生率低的有創檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術水平達到要求并經充分準備的條件下，在向患者及其親屬交待檢查、治療的并征得患者及其親屬同意后，可以采取口頭告知。如： 周圍淺表靜脈穿刺、常規肌肉注射、腦電圖、肌電圖等有創檢查、治療等。（ 2）書面告知：對操作過程較為復雜，有可能發生嚴重并發癥，或并發癥發生率較高以及治療后果難以準確判定的有創檢查、治療，必須履行書面知情同意手續，主要包括：、實施各類手術、有創檢查、治療；輸注 血液及血液制品；、實施麻醉；、開展新業務、新技術；實施臨術實 驗性治療；實施手術中冰凍切片快速病理檢查；對患者實施化療、放療、抗瘠治療等；在急診

47、或病情危重，處于搶救狀態情況下，患者或親屬要求終止治療、出院、轉院等。目前醫院所使用的格式化的術前談話記錄，內容簡單、專業術語多、告知風險涵蓋面過大，只有醫師的談話內容而沒有患方的談話內容。雖有患方簽字，但在訴訟時患方常常以各種理由予以否認。術前談話應當采取醫師和患方一問一答的方式進行和記錄。其全部內容應包括：對患者疾病所作的 診斷，患者現有病癥狀及原因；可以采取的治療方法，并對這些治療方法 的各自優劣與危險程度所作的分別說明；預定實施手術的內容、時間、醫 師名單；手術所伴生的危險；實施預定手術的效果及改善程度；不實 施手術將發生何種后果；實施手術的醫師對不確定危險因素的把握程度； 在發現不確

48、定危險因素時對策準備等。術前談話內容禁止使用開脫責任的語言。這樣的術前談話充分體現了患者的知情選擇權。由于內容全面，記錄詳細，在一旦發生訴訟時就可以成為醫方的一份有效證據。4、對患方履行知情、同意手續的人員要求。目前，不少醫療機構在與患方履行知情、同意手續時，僅從保護性醫療制度考慮，在沒有患者本人書面授權委托情況下，即由患者近親屬代為行使知情同意權，這在法律上是無效的。從醫學倫理學的角度來說，患者行使知情同意權是指患者能夠理解診療的內容和程序，能夠權衡它的利弊得失，能夠對診療方案根據自己的行為能力作出決定，能夠理解自己所決定的行為將產生的后果。從法律的角度來說，患者具有行使知情同意權的資格就是

49、具有完全民事行為能力，當患者具有完全民事行為能力時，知情同意權必須由患者本人作出方為有效，其他人員不得代為行使。但如果當一個有完全行為能力的患者在其受疾病打擊，情緒低落不穩定時，或因患者年老、文化教育水平較低等因素影響其對治療辦法的理解，或在說明情況后可能造成患者不安或給醫療活動帶來不良影響時，應當采用授權代理人來代為行使知情同意權的辦法來解決這一問題。患者委托代理人時，應由患者本人和擬委托代理人共同簽署授權委托代理書；被委托人代理人應向醫療機構提交個人身份證、證明與患者關系的戶籍資料等有關材料。醫院只對患者本人或者委托代理人告知。5、特殊情況下的知情同意手續和處理方法（ 1） 、對急診、危重

50、患者，擬實施搶救性的手術、有創檢查、治療、輸注血液有血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續又與親屬無法取得聯系，或其親屬短時間內不能來院履行有關手續，但病情又不允許等待時，應由經治醫師提出醫療處置方案，填寫 有創檢查、治療 （手術）志愿書 ，經科室領導簽署意見后，報醫院領導批準實施。（ 2） 、在患者不能行使民事行為能力時，如果出現患者親屬不同意醫療機構擬對患者實施的搶救性治療措施，如急診手術、氣管插管、使用呼吸機、血液透析、輸血、用藥等，由經治醫師向患者親屬明確告知不接受搶救性治療可能出現的不良后果，以及醫院對此不承擔責任，并用專用病案紙詳細記錄， 由經辦醫師和患者親屬簽名，存

51、入病歷檔案，方可同意患者親屬的要求。（ 3）對急診、危重患者正在實施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療，但患者又不能行使民事行為能力時的處置。要求接患者出院的，經治醫師要將親屬意見立即報科室領導，由患者所在科室主治醫師以上人員，將終止治療后可能出現的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果醫院不承擔責任。爾后將醫師意見、親屬意見用專用病案紙詳細記錄，由經辦醫師和患者親屬簽名，即時存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。對于靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機等），其親屬要求繼續留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械（如停止使用呼吸機、撥出氣管插管等），醫務人員應當拒絕患者親屬

52、要求。（五）醫患溝通診療疾病、恢復健康是醫患雙方的共同目的。然而，由于在些病人對醫務人員不理解，挑毛病、鬧糾紛、索補償，醫務人員也不得不把病人當作潛在的"起訴者"和 "假想敵"，導致醫患關系在某些方面比較緊張，很不正常，而醫患溝通渠道不通暢、交流不充分是造成這種狀況的原因之一。1、更新觀念，換位思考。擯棄" 求我看病" 、 " 唯我獨尊" 的心理狀態，消除傳統的" 求醫" 觀念與要求平等的觀念之間的沖撞。順應現代醫學模式，變 " 以疾病為中心，重病不重人" 為 "

53、以病人為中心" 。 高度重視病人對健康權、咨詢權、隱私權、知情權關注程度日益提高的現實，消除在疾病診療過程中" 誰說了算" 的摩擦。充分考慮到病人在醫學知識上的匱乏和外行這一特點，即使遇到"低級"問題、 "兒科 "問題，也應耐心禮貌，把"話 "說到，把 "理 "講清。2、 建立醫患溝通的機制。把加強醫患溝通與交流和落實知情同意一樣，作為基礎醫療工作的重要組成部分，納入質量目標管理，定形式、定內容、定標準、定分工，組織溝通技巧培訓，進行檢查監督，及時反饋講評。3、創造醫患溝通交流條件。定

54、期如開醫患座談會，真心實意地傾聽病人對診療工作、服務保障、病區管理等各方面的意見和建議，并及時加以改進，召開病友聯誼會，由醫務人員宣講康復知識、解答病人問題，病人之間交流心得體會，增加病人自身戰勝疾病信心和對醫院、醫務人員的信任與 信賴；合理設計、發放問卷調查表，了解病人的滿意程度、潛在要求和心中 的遺憾，作為醫院進行持續質量改進的依據；開設健康學校，深入街道、社 區開展健康教育、咨詢服務，普及醫療保健知識，健康促進、宣傳溝通。四、加強醫德修養及醫學倫理人文知識的汲取醫德修養的目的是通過對醫學倫理道德原則、規范和標準的學習、涵養鍛煉、 臨床實踐和自我" 改造 " ， 逐步形

55、成高尚的醫德品質，包括反省、自查、自我批評、自我解剖，從而達到醫德修養中的境界，以樹醫德新風，奉行醫德義務。臨床醫生職業道德在" 醫務人員醫德規范及實施辦法"中規定為：救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計地為患者解除病痛；尊重患者的人格與權利，對待患者不分民族、性別、職業、地位、 財產狀況，都應一視同仁；文明禮貌服務。舉止端正，語言文明，態度和 藹，同情、關心和體貼患者；廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以權謀私； 為患者保守秘密；相互學習，團結協作；嚴謹務實，奮發進取，鉆研技 術，精益求精。第四講 如何處理醫療糾紛一、及時報告凡發生醫療糾紛，無論是事故、意外或誤會，當