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人力資源中介服務機構年審年檢表機構名稱（蓋章）法人代表業務范圍經營地點聯系電話開辦性質人力資源社會保障部門辦口 街道社區辦口其它組織辦口個人辦口固定資產（萬元）自有資產（萬元）場地面積（m2）場地性質自有口 租用口 其它（注明：）開戶銀行銀行帳號二O年經營情況求職登記人數（人）介紹成功人數（人）勞務輸出人數（人）輸出主要地區供職單位（個）提供空崗信息（個）收取職介服務費（元）其他服務收費（元）從 業 人 員 情 況姓名性別年 齡職務文化程度持證情況從業年限上年 度人 力資 源中 介服 務工 作簡 述上級 主管 部門 意見年 月日人力 資源 社會 保障 部門 檢審 意見年 月日送達記錄送達人聯系電話收件人簽收日期

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