1、手外傷的處理原則手外傷的處理原則 劉紅征劉紅征 安安 平平 二二 院院概述 手是人類進化的產物，也是人類創造世界文明的特殊工具。 手從腳分化出來，使之成為人類給自然打上印記的工具-恩格斯 人們正常工作、學習、生活、勞動和創造都離不開手。 手部解剖手部解剖h皮膚皮膚 皮下皮下 h 肌肉肌肉 肌腱肌腱 h 神經神經h 血管血管 h 骨骨 關節關節 韌帶韌帶手的姿勢手的姿勢h休息位：休息位：h半握拳筆狀半握拳筆狀 腕關節背伸腕關節背伸1015度度 輕度尺偏，手指半屈曲輕度尺偏，手指半屈曲 拇指輕度外展拇指輕度外展l手的功能位手的功能位l握小球或茶杯的姿勢握小球或茶杯的姿勢 腕背伸腕背伸15-25度，

2、度， 拇指外展，對掌，拇指外展，對掌， 掌指及指間關節微屈掌指及指間關節微屈 手的功能：手的功能： 根據不同需要，很快產生不同動根據不同需要，很快產生不同動 作（張手、握拳等），按壓、捏夾、握持作（張手、握拳等），按壓、捏夾、握持手外傷 正常手手外傷手外傷h手部創口手部創口部位、性質、程度、缺損部位、性質、程度、缺損h血管損傷血管損傷血循環血循環斷指（掌、腕）再植斷指（掌、腕）再植h神經損傷神經損傷感覺、運動感覺、運動h肌腱損傷肌腱損傷屈、伸指肌腱屈、伸指肌腱運動運動h骨關節損傷骨關節損傷骨折骨折X線平片線平片手外傷的檢查與診斷手外傷的檢查與診斷致傷機制分類 切割傷 壓砸傷 撕脫傷 刮削傷 絞

3、傷 砍傷 炸傷 咬傷 摩擦傷手外傷的處理原則手外傷的處理原則 早期處理的一般原則早期處理的一般原則h正確的急救處理正確的急救處理止血、包扎止血、包扎h早期徹底清創（止血帶下）早期徹底清創（止血帶下）h正確處理深部組織損傷正確處理深部組織損傷h早期閉合傷口早期閉合傷口 直接縫合、直接縫合、Z字成形、植皮、字成形、植皮、 皮瓣（帶蒂、游離皮瓣（帶蒂、游離-吻合血管）吻合血管）h正確的術后處理：正確的術后處理： 功能位、血循環、抗感染、拆線等功能位、血循環、抗感染、拆線等 手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理肌腱損傷的治療原則肌腱損傷的治療原則手部屈肌腱解剖手部屈肌腱

4、解剖示、中、環、小指深淺肌腱；示、中、環、小指深淺肌腱；拇長屈肌腱拇長屈肌腱屈肌腱分區及臨床意義屈肌腱分區及臨床意義h區：區：手指中節（拇指近節）中點手指中節（拇指近節）中點 到肌腱止點（只一條肌腱）到肌腱止點（只一條肌腱）h區：區：遠側掌橫紋到手指中節中點遠側掌橫紋到手指中節中點 （肌腱位于纖維鞘管內，（肌腱位于纖維鞘管內， 難處理，效果差）難處理，效果差）h區：區：腕橫韌帶遠側緣至腕橫韌帶遠側緣至 遠側掌橫紋遠側掌橫紋h區：區：腕管區（腕管區（9條肌腱及正中神經）條肌腱及正中神經）h區：區：肌腱起始處至腕管前肌腱起始處至腕管前 （前臂區）（前臂區）屈肌腱的檢查屈肌腱的檢查手部伸肌腱解剖手部

5、伸肌腱解剖示、中、環、小指伸指總肌腱示、中、環、小指伸指總肌腱示指、小指固有伸肌腱示指、小指固有伸肌腱拇長伸肌腱拇長伸肌腱拇短伸肌腱拇短伸肌腱拇長展肌腱拇長展肌腱錘狀指錘狀指紐扣紐扣指指伸肌腱損傷伸肌腱損傷肌腱損傷的處理肌腱損傷的處理1.無損傷操作 ,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端 ;2.注意保護腱鞘及腱旁組織 ,爭取一期修復; 3.選擇損傷小、組織反應輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法; 4.縫合后要求縫合口表面光滑平整。屈肌腱損傷修復原則 區指深屈肌斷裂在離止點 1cm 以內者可直接吻合, 或行肌腱前移。 區屈肌腱修復效果最不理想, 修復后極易產生粘連。指深淺屈肌斷裂時, 只吻

6、合指深屈肌, 切除指淺屈肌。屈肌腱損傷修復原則 區屈肌腱損傷要同時修復指深淺屈肌, 蚓狀肌不需縫合, 否則可能引起手部蚓狀肌亢進現象; 區所有屈肌腱損傷均應修復, 但須將腕橫韌帶作完全或部份切除; 區所有屈肌都應早期修復, 但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。肌腱的縫合方法肌腱的縫合方法雙十字雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）（套圈）魚口狀魚口狀-編織編織術后康復 制動期：一般為術后前三周。在手術后二至三天，可開始早期進行被動或主動活動 主動活動期：術后第四至六周。允許手指做自由不抗阻的活動。手功能訓練期：術后第七至十二周，此期可開始漸進式抗阻力的訓練及被動式活動，如關節出

7、現僵硬及攣縮的情況，可配合手部矯形器糾正變形。職業訓練期：術后十二星期后，此期主要進行職業訓練。如果恢復不滿意，可考慮手功能重建或肌腱松解手術。手部骨折與脫位的治療原則手部骨折與脫位的治療原則手部骨關節的特點手部骨關節的特點h手的固定部分：手的固定部分： 2、3掌骨，小多角骨和頭狀骨掌骨，小多角骨和頭狀骨 手活動的中心和支柱手活動的中心和支柱h較大活動幅度組較大活動幅度組 拇指、第拇指、第1掌骨、大多角骨掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、內收、對掌拇指的外展、伸、內收、對掌h示指示指 單獨活動單獨活動h中、環、小指，中、環、小指，4、5掌骨和鉤狀骨掌骨和鉤狀骨 擴大手的活動范圍擴大手的活動范圍手

8、部骨折與脫位的處理手部骨折與脫位的處理h早期準確復位與牢固的固定早期準確復位與牢固的固定 解剖復位解剖復位h早期閉合傷口、防感染早期閉合傷口、防感染h早期功能鍛煉早期功能鍛煉 以恢復全手的靈活的功能以恢復全手的靈活的功能腕舟骨骨折腕舟骨骨折（Herbert釘）釘）Herbert螺釘螺釘第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脫位（第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）骨折）第一掌指基底部骨折脫位第一掌指基底部骨折脫位 （Bennett骨折）的治療骨折）的治療掌骨頭、干骨折（保守、克氏針、鋼板、外固定架）掌骨頭、干骨折（保守、克氏針、鋼板、外固定架）指骨骨折（保守、克氏針、鋼

9、板、外固定架）指骨骨折（保守、克氏針、鋼板、外固定架）末節指骨骨折末節指骨骨折末節指骨基底骨折末節指骨基底骨折(錘狀指錘狀指)末節指骨基底骨折末節指骨基底骨折(錘狀指錘狀指)末節指骨基底骨折末節指骨基底骨折(錘狀指錘狀指)末節指骨基底骨折末節指骨基底骨折(錘狀指錘狀指)手指關節損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）手指關節損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）必要時做掌板和必要時做掌板和關節囊修復關節囊修復 神經損傷的處理神經損傷的處理手部的運動神經支配手部的運動神經支配h正中神經：正中神經：拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌蚓狀肌 h尺神經：尺神經：小魚際肌、骨間肌

10、、小魚際肌、骨間肌、第第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭 手部的感覺神經支配手部的感覺神經支配h正中神經：正中神經：手掌橈側三個半手指手掌橈側三個半手指 h橈神經（淺支）：橈神經（淺支）：手背橈側二個（三個）半手指，虎口手背橈側二個（三個）半手指，虎口 h尺神經：尺神經：尺側一個半（二個半）手指尺側一個半（二個半）手指腕部神經損傷 正中神經損傷：拇指對掌功能障礙、手的橈側半感覺障礙。 橈神經損傷：手背橈側及兩個半指感覺障礙。 尺神經損傷：環小指爪形手畸形、手指內收外展功能障礙、手尺側半及尺側一個半指感覺障礙。神經修復方法神經修復方法腕部正中神經神經損傷治療原則：用

11、修復的方法治療神經斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫。用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。用鍛煉的方法恢復肢體功能。周圍神經術后康復周圍神經術后康復h運動療法：運動療法： 盡早開始被動運動。盡早開始被動運動。 損傷較輕的可進行主動活動。損傷較輕的可進行主動活動。h理療理療:溫熱療法溫熱療法 激光療法激光療法 水療法水療法h矯形器矯形器h輔助藥物：維生素輔助藥物：維生素b12，腺苷，腺苷B12、谷維、谷維素、維生素素、維生素B1、甲鈷胺等。、甲鈷胺等。周圍神經術后康復周圍神經術后康復h康復目的：教會患者自我保護和代償能康復目的：教會患者自我保護和代償能力。力。h1.經常檢查皮膚有無壓痛及過度使用皮經常檢

12、查皮膚有無壓痛及過度使用皮膚的炎癥發生。膚的炎癥發生。h2.癱瘓或肌力稍弱的肌肉應避免過分牽癱瘓或肌力稍弱的肌肉應避免過分牽 拉或攣縮。拉或攣縮。h3.被動關節運動范圍訓練時，應防止過被動關節運動范圍訓練時，應防止過牽；或選擇保護性夾板，預防姿勢性攣縮。牽；或選擇保護性夾板，預防姿勢性攣縮。周圍神經術后康復周圍神經術后康復感覺恢復的順序：痛覺、溫覺、振動覺、移動感覺恢復的順序：痛覺、溫覺、振動覺、移動性觸覺、辨別覺。性觸覺、辨別覺。早期是痛溫覺、觸覺和定位、定向的訓練；晚早期是痛溫覺、觸覺和定位、定向的訓練；晚期主要是辨別覺的訓練。期主要是辨別覺的訓練。手部皮膚缺損的處理手部皮膚缺損的處理手部

13、皮膚的特點手部皮膚的特點h手掌皮膚手掌皮膚 堅韌，彈性差，皮膚不易滑動堅韌，彈性差，皮膚不易滑動 有利于握、提等功能有利于握、提等功能 痛覺、實體覺強痛覺、實體覺強h手背皮膚手背皮膚 柔軟，松馳，有彈性柔軟，松馳，有彈性 有利握拳，易撕脫有利握拳，易撕脫指端皮膚缺損的處理指端皮膚缺損的處理有肌腱骨質外露時有肌腱骨質外露時不宜縮短指骨，宜用皮瓣修復不宜縮短指骨，宜用皮瓣修復指端缺損 短縮縫合 V-Y皮瓣修復雙側V-Y皮瓣修復推進皮瓣臨指皮瓣魚際皮瓣其他交腹皮瓣手部大面積軟組織缺損手部大面積軟組織缺損腹部皮瓣手部大面積軟組織缺損手部大面積軟組織缺損前臂逆行島狀皮瓣斷指再植斷指（肢）的急救 1.首先應注意傷員受傷情況，有無休克及 其他臟器損傷。 2.現場急救措施： 止血 包扎 保存斷指-干燥冷藏的方法 迅速轉運 斷指（肢）的手術適應癥 1.全身狀況良好。外傷、慢性病； 2.斷面整齊，污染輕，肌腱、神經、血管挫傷較輕； 3.再植時限：斷指12-24h 斷肢6-8h； 4.離斷平面：高位效果差，遠端相對好； 5.年齡。年輕好于年老者。斷指（肢）的手術原則 1.遠近端徹底清創。 2.骨支架的修復。 3.肌腱的修復。 4.