1、藥品批發(fā)企業(yè)（藥品零售連鎖總部）藥 品 經(jīng) 營(yíng) 許 可 證、藥品質(zhì)量規(guī)范認(rèn)證證書(shū)變更申報(bào)材料申報(bào)企業(yè)：年 月 日目 錄序號(hào)資 料 名 稱(chēng)頁(yè)碼1藥品經(jīng)營(yíng)許可證（藥品質(zhì)量規(guī)范認(rèn)證證書(shū)）變更申請(qǐng)書(shū)2藥品經(jīng)營(yíng)許可證（藥品質(zhì)量規(guī)范認(rèn)證證書(shū)）項(xiàng)目變更申請(qǐng)表3藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件【藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更企業(yè)名稱(chēng)、地址、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具，加蓋企業(yè)原印章】；變更后的藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件【GSP證書(shū)變更企業(yè)名稱(chēng)、地址時(shí)出具，加蓋變更后的企業(yè)原印章】4（1）新的企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證、資格證書(shū)的復(fù)印件【變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具，加蓋

2、企業(yè)紅章】；（2）新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、執(zhí)業(yè)藥師證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證（需注冊(cè)在現(xiàn)任職企業(yè)）、職稱(chēng)證、學(xué)歷證等資格證書(shū)的復(fù)印件【變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具】5所有現(xiàn)任股東股權(quán)證明文件【變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具】6企業(yè)上級(jí)主管部門(mén)或現(xiàn)任股東會(huì)議（董事會(huì)）關(guān)于任免企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的決議（所有參會(huì)持股股東親筆簽名或持股公司印章）；僅變更企業(yè)負(fù)責(zé)人的提供股東會(huì)議決議或公司任職文件【變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具】7根據(jù)具體情況需要補(bǔ)充的其他材料（注：股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)、股權(quán)轉(zhuǎn)讓的有效證明文件或工商行政部門(mén)出具的股權(quán)變更證明文件【變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具】8新的企業(yè)法定代

3、表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的工作簡(jiǎn)歷【變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具】9企業(yè)原質(zhì)量負(fù)責(zé)人的免職文件【變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具】10企業(yè)新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人的任用文件及聘用證明【變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具】11企業(yè)新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人的工作簡(jiǎn)歷【變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具】12企業(yè)新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人原單位出具的辭職或不在原單位的工作的證明文件（執(zhí)業(yè)藥師原注冊(cè)單位離職證明）【變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具】13新地址房屋的建筑面積、原使用情況、周邊環(huán)境、周邊單位情況及擬使用情況的說(shuō)明【變更注冊(cè)地址及倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具】14新地址的租賃協(xié)議或產(chǎn)權(quán)證明，地理位置圖以及平面布局示意圖（應(yīng)標(biāo)明辦公場(chǎng)所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)的面積、功能區(qū)域劃分的

4、情況）【變更注冊(cè)地址及倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具】15由于城市規(guī)劃，調(diào)整街道門(mén)牌號(hào)的，出具轄區(qū)街道辦事處或派出所的證明【變更注冊(cè)地址及倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具】16企業(yè)上級(jí)主管部門(mén)同意變更企業(yè)名稱(chēng)文件或股東會(huì)（董事會(huì)）關(guān)于同意變更企業(yè)名稱(chēng)的決議（現(xiàn)任法定代表人親筆簽名）【變更企業(yè)名稱(chēng)時(shí)出具】17工商行政部門(mén)出具的企業(yè)名稱(chēng)變更文件或公司變更登記核準(zhǔn)通知書(shū)（不得使用公司名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)）及根據(jù)具體情況需要補(bǔ)充的其他材料【變更企業(yè)名稱(chēng)時(shí)出具】18藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告（結(jié)論）復(fù)印件。【GSP證書(shū)變更企業(yè)地址時(shí)出具】19藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)時(shí)提交的材料內(nèi)容【GSP證書(shū)變更企業(yè)地址時(shí)出具】20企業(yè)法定代表人、

5、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形【變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具】21當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督管理局出具的企業(yè)無(wú)違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為的證明【變更企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具】22企業(yè)所申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明23經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供經(jīng)營(yíng)門(mén)店外觀(guān)照片和有企業(yè)負(fù)責(zé)人在場(chǎng)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所內(nèi)部布局照片（必須能體現(xiàn)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積）的掃描件。說(shuō)明：本材料須目錄與內(nèi)容頁(yè)頁(yè)碼相符，除有關(guān)合同簽字外一律打印。藥品經(jīng)營(yíng)許可證（藥品質(zhì)量規(guī)范認(rèn)證證書(shū)）變更申請(qǐng)書(shū)烏蘭察布市食品藥品監(jiān)督管理局： 公司由于以下原因：1、2、3、4、5、申請(qǐng) 公司以下事項(xiàng)變更：1、2、3、4、

6、5、此請(qǐng)示當(dāng)否，請(qǐng)批復(fù)。 公司 年 月 日藥品經(jīng)營(yíng)許可證（藥品質(zhì)量規(guī)范認(rèn)證證書(shū)）項(xiàng)目變更申請(qǐng)表 年 月 日 項(xiàng) 目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更事項(xiàng)企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人法定代表人（簽字）許可證號(hào)發(fā)證日期有效期認(rèn)證證書(shū)號(hào)郵政編碼聯(lián)系人及電話(huà)注: “申請(qǐng)變更事項(xiàng)”欄目不變更事項(xiàng)為空，不要填寫(xiě)任何內(nèi)容。附件：藥品經(jīng)營(yíng)許可證GSP證書(shū)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更企業(yè)名稱(chēng)、地址、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具，加蓋企業(yè)原印章）；變更后的藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（GSP證書(shū)變更企業(yè)名稱(chēng)、地址時(shí)出具，加蓋變更后的企業(yè)原印章）企業(yè)法定代表人簡(jiǎn)歷表姓 名性 別

7、身份證號(hào)碼照片學(xué) 歷 專(zhuān) 業(yè)職 稱(chēng)職稱(chēng)證書(shū)編 號(hào)專(zhuān) 業(yè)類(lèi) 別聯(lián) 系電 話(huà)學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷全日制教育在職教育與從事藥品工作相關(guān)的主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷：與從事藥品工作相關(guān)的主要工作簡(jiǎn)歷（包括具體從事工作）從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷表姓 名性 別身份證號(hào)碼照片學(xué) 歷 專(zhuān) 業(yè)職 稱(chēng)職稱(chēng)證書(shū)編 號(hào)專(zhuān) 業(yè)類(lèi) 別聯(lián) 系電 話(huà)學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷全日制教育在職教育與從事藥品工作相關(guān)的主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷：與從事藥品工作相關(guān)的主要工作簡(jiǎn)歷（包括具體從事工作）從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作年限企業(yè)質(zhì)量管理人員簡(jiǎn)歷表姓 名性 別身份證號(hào)碼照片學(xué) 歷 專(zhuān) 業(yè)職 稱(chēng)執(zhí)業(yè)藥師證書(shū)編號(hào)執(zhí) 業(yè)類(lèi) 別聯(lián) 系電 話(huà)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)情況 年 月 日注冊(cè)單位：

8、年 月 日注冊(cè)單位： 年 月 日注冊(cè)單位：學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷全日制教育在職教育與從事藥品工作相關(guān)的主要學(xué)習(xí)經(jīng)歷：與從事藥品工作相關(guān)的主要工作簡(jiǎn)歷（包括具體從事工作）從事藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理工作年限是否已從前家單位離職前家單位人事部門(mén)聯(lián)系電話(huà)前家單位地址及郵編附件：新的企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的身份證、學(xué)歷證、資格證書(shū)的復(fù)印件（變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具，加蓋企業(yè)紅章）；新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人的身份證、執(zhí)業(yè)藥師證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證（需注冊(cè)在現(xiàn)任職企業(yè)）、職稱(chēng)證、學(xué)歷證等資格證書(shū)的復(fù)印件（變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：所有現(xiàn)任股東股權(quán)證明文件（變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：企業(yè)上級(jí)主管部門(mén)或現(xiàn)

9、任股東會(huì)議（董事會(huì)）關(guān)于任免企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的決議（所有參會(huì)持股股東親筆簽名或持股公司印章）；僅變更企業(yè)負(fù)責(zé)人的提供股東會(huì)議決議或公司任職文件（變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：根據(jù)具體情況需要補(bǔ)充的其他材料（注：股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書(shū)、股權(quán)轉(zhuǎn)讓的有效證明文件或工商行政部門(mén)出具的股權(quán)變更證明文件）（變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：新的企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人的工作簡(jiǎn)歷（變更企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：企業(yè)原質(zhì)量負(fù)責(zé)人的免職文件（變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：企業(yè)新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人的任用文件及聘用證明（變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：企業(yè)新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人的工作簡(jiǎn)

10、歷（變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：企業(yè)新的質(zhì)量負(fù)責(zé)人原單位出具的辭職或不在原單位的工作的證明文件（執(zhí)業(yè)藥師原注冊(cè)單位離職證明）（變更企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人時(shí)出具）附件：新地址房屋的建筑面積、原使用情況、周邊環(huán)境、周邊單位情況及擬使用情況的說(shuō)明（變更注冊(cè)地址及倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具）附件：新地址的租賃協(xié)議或產(chǎn)權(quán)證明，地理位置圖以及平面布局示意圖（應(yīng)標(biāo)明辦公場(chǎng)所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)的面積、功能區(qū)域劃分的情況)（變更注冊(cè)地址及倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具）附件：由于城市規(guī)劃，調(diào)整街道門(mén)牌號(hào)的，出具轄區(qū)街道辦事處或派出所的證明（變更注冊(cè)地址及倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具）附件：企業(yè)上級(jí)主管部門(mén)同意變更企業(yè)名稱(chēng)文件或股東會(huì)關(guān)于同意變更企業(yè)名稱(chēng)的決議

11、（現(xiàn)任法定代表人親筆簽名)（變更企業(yè)名稱(chēng)時(shí)出具）附件：工商行政部門(mén)出具的企業(yè)名稱(chēng)變更文件或公司變更登記核準(zhǔn)通知書(shū)（不得使用公司名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū))及根據(jù)具體情況需要補(bǔ)充的其他材料（變更企業(yè)名稱(chēng)時(shí)出具）附件：藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告(結(jié)論)復(fù)印件（GSP證書(shū)變更企業(yè)地址時(shí)出具）附件：藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)時(shí)提交的材料內(nèi)容（GSP證書(shū)變更企業(yè)地址時(shí)出具）Xxx公司有關(guān)人員無(wú)違規(guī)情況說(shuō)明（人員變更時(shí)提供）烏蘭察布市食品藥品監(jiān)督管理局：擬變更的xxx公司法定代表人xxx、企業(yè)負(fù)責(zé)人xxx、質(zhì)量負(fù)責(zé)人xxx等均無(wú)違反藥品管理法第76條和83條規(guī)定情形。 特此證明 xxx食品藥品監(jiān)督管理局（公章

12、） xxxx年xx月xx日附件：當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督管理局出具的企業(yè)無(wú)違規(guī)經(jīng)營(yíng)行為的證明（變更企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址時(shí)出具）申報(bào)材料真實(shí)性自我保證聲明烏蘭察布市藥品監(jiān)督管理局：我單位申請(qǐng) ，提交如下材料：1.2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 我單位保證以上提交的材料內(nèi)容真實(shí)、有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 法定代表人簽字： 企業(yè)公章年 月 日 年 月 日授權(quán)委托書(shū)(行政許可事項(xiàng))委托人：工作單位： 職 務(wù)：聯(lián)系電話(huà)：被委托人：工作單位： 職 務(wù)：聯(lián)系電話(huà)： 手 機(jī)：茲委托 在烏蘭察布市食品藥品監(jiān)督管理局 辦理 事宜。授權(quán)范圍：1、接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利。2、代為提交申請(qǐng)材