1、縣人民醫院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案鹿泉人民醫院單病種質量管理工作實施方案單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量 管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的 重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，根據衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知（衛辦醫政函2009757號）、衛生部辦公廳關于印發“第二批單病種質量控 制指標”的通知（衛辦醫政函2010909號）及衛生部辦公廳關 于印發第三批單病種質量控制指標的通知（衛辦醫政函2012376號）的要求，結合二級綜合醫院評審標準實施細則要求和醫院實 際，特制定本實施方案。一、指導思想進一

2、步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水 平，更好地保障醫療質量和醫療安全。二、組織領導（一）為加強對單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種 質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工 作：組長：張會敏成 員：曹麗華、胡文斐、張會敏（大）、牛炳英、牛海英、張慧英、王振榮、王更海、聶會生、崔玲芹、章敏領導小組下設辦公室，由醫務科負責單病種質量管理的日常工 作。（二）成立“單病種質量管理”專家組單病種名稱專家組組長專家組成員急性心肌梗死（AMD牛炳英張會敏、牛海英心力衰竭（HE牛炳英張會敏、牛海英社區獲得性肺炎（CAP （成 人、兒童）牛炳英（成 人）、王振 榮（兒

3、童）張會敏、牛海英腦梗夕匕張會敏（大）;牛炳英、牛海英剖宮產r張慧英李淑敏、閆海珍圍術期預防感染王更海聶會生、張慧英、崔玲琴三、具體工作職責:“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在 單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工 作領導小組提出改進與修訂服務流程、 制度及診療規范的建議。規范 所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達 到該病種的質量控制標準。執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治 療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關 信息，保證

4、病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教 育工作。（三）科室單病種質量管理實施小組科室組長副組長成員個案管理員內一科張會敏張慧珍趙玲、王東凌、楊秋霞王東凌內二科牛炳英李敏革士芙蕊、武江濤、黃曉麗王芙蕊:內三科牛海英王戈高新立、韓世偉、孫曉峰局新立婦產科張慧英李香京李淑敏、閆海珍、解凱輝閆海珍兒科王振榮胡曉敏董愛會、張愛紅、張世玲張世玲外一科王更海張愛書張丙辰、姬建峰、韓曉峰姬建峰外二科聶會生張玉琰溫新生、杜秀坤、王猛剛杜秀坤三、工作職責（一）臨床路徑與單病種質量管理委員會職責1、制訂本院臨床路徑與單病種實施計劃和相關制度；2、協調臨床路徑與單病種實施過程中遇到的問題；3、確定實施臨床

5、路徑與單病種病種；4、審核臨床路徑文本與單病種質量控制指標；5、組織臨床路徑與單病種質量控制相關的培訓工作；6、審核臨床路徑與單病種質量控制的評價結果與改進措施縣人民醫院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案（ 二）臨床路徑與單病種質量管理專家組職責1、根據實施過程中存在的問題，向臨床路徑與單病種質量管理委員會提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議；2、規范所負責臨床路徑與單病種病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員培訓，努力達到該病種的質量控制標準。（三）臨床路徑與單病種質量指導評價小組職責1、對臨床路徑與單病種的實施進行技術指導；2、制訂臨床路徑與單病種的評價指標和評價程序；3、對臨

6、床路徑與單病種實施過程和效果進行評價和分析；4、根據評價分析結果提出臨床路徑與單病種管理的改進措施。（四）科室臨床路徑（或單病種）實施小組職責1、負責臨床路徑（或單病種）相關資料的收集、記錄和整理；2、負責提出科室臨床路徑（或單病種）病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本（或單病種）質量控制表；3、 結合臨床路徑 （或單病種） 實施情況， 提出臨床路徑文本 （或單病種）質量控制表的修訂建議；4、參與臨床路徑（或單病種）的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑 （或單病種） 實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。（五）個案管理員職責1、負責實施小組與管理委員會、

7、指導評價小組的日常聯絡；2、牽頭臨床路徑文本（或單病種）質量控制表的起草工作；3、指導每日臨床路徑（或單病種）質量控制表診療項目的實施，指導經治醫師分析、 處理患者變異和質量控制表格的正確填寫， 加強與患者的溝通；4、根據臨床路徑（或單病種）實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑（或單病種）質量控制表修訂的建議，并向實施小組報告。（六）科室和相關部門職責1、執行科室：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性， 提高出院診斷準確率； 準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。2、醫務處：負責監督臨床路徑（或單病種）質量控

8、制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。根據臨床路徑（或單病種）質量控制的評價標準， 監控臨床醫療與服務過程， 促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用對照組方法進行定期效果評估。3、病案室：負責監督臨床路徑（或單病種）的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室臨床路徑（或單病種）上報的病案統計和調閱工作。4、網絡中心：協助解決各病區臨床路徑（或單病種）上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或HIS 系統獲取臨床路徑（或單病種）上報的相關數據。5、護理部：組織制定臨床路徑（或單病種）護理規范及

9、工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。6、院感辦：深入臨床科室，指導、檢查臨床醫務人員，以減少院內感染的發生率，縮短住院時間。7、藥劑科：制定臨床路徑（或單病種）的用藥規范，并負責監督。8、麻醉科：負責制定臨床路徑（或單病種）手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。9、臨床醫生：確認病人是否進入臨床路徑（或單病種）質控管理，并在醫囑中注明；臨床路徑（或單病種）質量控制表內治療項目的確定、 計劃和執行； 按照衛生部公布的病種質控指標、 流程、 評價，加強質量管理與控制， 并把此項工作作為核心工作； 進行病人的康復進度評估，是否合乎管理的預期進度。10、護士：準備好臨床路

10、徑（或單病種）質量控制表格、送發檢驗單等；監測表上應執行的項目；負責病人的活動、飲食和相關的護理措施； 協助和協調病人按時完成項目； 記錄和評價是否達到預期結果；負責提供病人與家屬的健康教育；協定和執行出院計劃；有變異時，及時向醫生和護士長討論并加以處理；加強護理質控。四、臨床路徑（或單病種）的確定與制訂（一）選擇實施臨床路徑（或單病種）的病種1、常見病、多發??；2、治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；3、優先選擇衛生行政部門已經制定的臨床路徑（或單病種）推薦參考文本或質量控制表格的病種。（2） 臨床路徑 （或單病種） 診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類

11、項目醫囑類項目應當遵循循證醫學原則， 同時參考衛生部發布或相關專業學會 （協會） 和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（3） 臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表單和患者版臨床路徑告知單，單病種質量控制指標和質量控制表格。1、醫師版臨床路徑表單醫師版臨床路徑表單是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來（附件 1） 。2、患者版臨床路徑告知單患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單（附件2） 。3、臨床路徑實施流程圖

12、（附件3）4、單病種質量控制指標單病種質量控制指標包括診斷質量指標、 治療質量指標、 住院日指標、費用指標（附件4）5、單病種質量控制表格包括患者信息、診療時間、過程質量、結果質量（附件5） 。五、臨床路徑（或單病種）的實施（一）臨床路徑（或單病種）實施流程1、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑（或單病種）的準入評估；2、符合準入標準的，按照臨床路徑（或單病種）確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表（或單病種質量控制表格）開具診療項目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃， 并將評估結果和實施方案通知相關護理組；3、相關護理組在為患者作入院介紹時，

13、向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；5、醫師版臨床路徑表單（或單病種質量控制表格）中的診療項目完成后，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。（二）進入臨床路徑（或單病種）的患者應當滿足的條件診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程（或單病種質量控制表格）和預計時間完成診療項目。進入臨床路徑（或單病種） 的患者出現以下情況之一時， 應當退出臨床路徑 （或單病種） ：1、在實施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原

14、治療方案的；2、在實施臨床路徑（或單病種）的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑（或單病種）的；3、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑（或單病種）的；4、其他嚴重影響臨床路徑（或單病種）實施的情況。（三）臨床路徑（或單病種）變異的處理臨床路徑（或單病種）變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑（或單病種）程序或在臨床路徑（或單病種）接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：1、記錄。醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表（或單病種質量控制表格）中，記錄應當真實、準確、簡明。2、分析。經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂

15、處理措施。3、報告。經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑（或單病種）中出現的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。六、臨床路徑（或單病種）評價與改進（一） 實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據， 并上報指導評價小組。指導評價小組每季度對臨床路徑（或單病種）實施的過程和效果進行評價、 分析并提出質量改進建議。 實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評

16、價小組。（二）實施過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本（或單病種質量控制表格）的制訂、臨床路徑（或單病種）實施的記錄、臨床路徑表（或單病種質量控制表格）的填寫、患者退出臨床路徑（或單病種）的記錄等。（三）手術患者的臨床路徑（或單病種）實施效果評價應當包括以下內容： 預防性抗菌藥物應用的類型、 預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、 手術后并發癥、 住院天數、 手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（四）非手術患者的臨床路徑（或單病種）實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、

17、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。七、工作目標通過學習和實踐18 個臨床路徑和 6 個單病種的臨床診療常規和質量控制指標， 逐步掌握如何應用醫院信息化服務管理工具， 提高醫療技術水平，改進醫療服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范臨床路徑和單病種的臨床醫療行為，爭取半年內 18 個臨床路徑和6 個單病種的過程（核心）質量指標總體達到二級綜合醫院評審標準實施細則要求的 A 級標準。八、臨床路徑與單病種質量管理辦法（一）臨床路徑與單病種質量管理：是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程， 任何一個環節受阻， 都會影響臨床路徑與單病種質量管理的順利

18、完成。 如何保證臨床路徑與單病種質量的控制盡快達到二級綜合醫院評審標準實施細則要求的 A 級標準，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及職能后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下， 認真分析科室工作中存在的未能達到臨床路徑與單病種質量控制要求的問題， 對照目前的工作測算需要的資源投入， 制定臨床路徑與單病種質量管理的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。2、逐步建立和完

19、善我院臨床路徑與單病種質量控制體系。（ 1）由醫務處協同臨床路徑與單病種質量管理專家組，負責臨床路徑與單病種質量管理的監督工作。采用定期督查、例會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進行質量控制。（ 2）加強臨床路徑與單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則， 對所有符合上報條件的病例， 進行檢查和考評。根據已經制定的評價標準， 定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。（ 3）各臨床科室要高度重視臨床路徑與單病種質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度， 完成臨床路徑與單病種每例診療后要對病例

20、進行登記， 填寫臨床路徑與單病種質量控制統計表， 切實落實工作責任， 做到責任到人、指標到人，保證臨床路徑與單病種質量管理工作順利開展。（二）實施流程1、患者入院時，接診醫師對照相應病種的臨床路徑與單病種診斷依據 , 一旦明確診斷則納入臨床路徑與單病種質量管理，將“臨床路徑表單與單病種質量控制表格”置于病歷首頁前夾入病歷。2、主管醫師、護士在病歷書寫同時，應嚴格按照相應病種規范實施診療、護理，并填寫“臨床路徑表單與單病種質量控制表格” ，不得缺項。3、患者出院時，主管醫師負責填寫該患者的“臨床路徑表單與單病種質量控制表格” ，匯總后交科室個案管理員。個案管理員每個月 3 日前將上一月報表的紙質

21、版和電子版上報醫務處； 患者病歷歸檔病案室， “病種質量匯總表”由科室個案管理員負責收集、整理、存檔在本科室。（三）臨床路徑與單病種質量控制的主要措施1、按照衛生部制定的臨床路徑與單病種管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程。2、健全落實診斷、治療、護理各項制度。3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內感染。5、加強危重病人和圍手術期病人管理。6、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。九、實施臨床路徑與單病種質控管理的配套規定（一）規范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則、 圍手術期抗菌藥物使用管理規定和我院抗生素分級使用制度執行，改善抗菌藥物使用不規

22、范狀況。（二）加強危重病人和圍手術期病人管理，實行危重、疑難病人討論制度和重大手術、高風險手術審批制度。（三）控制院內感染。醫院感染管理按院感辦要求執行?？h人民醫院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案（四）臨床路徑與單病種護理質量控制標準由護理部制定下發執 行。十、工作要求（一）提高認識。各有關科室務必要認真學習有關規定， 嚴格遵 照要求對本科室病種的指標進行細化分解， 并由科室醫療護理質量控 制管理小組負責日常監督，規范診療行為，保證醫療服務質量。（二）強化監管。臨床路徑與單病種質控管理實行“檢查、備案 和督查”制度。管理委員會每季度組織相關人員對試點病種進行有計 劃的綜合質量檢查，了解病種

23、各項指標的變動情況，進行病種質控管 理效果評價。（三）加強監督。院內公布試點科室、試點病種和流程，設舉報 投訴電話，定期聽取意見和建議。建立并落實出院病人回訪制度，收 集患者的反饋信息并在全院及時通報。（四）嚴格考核。臨床路徑與單病種質控管理考評結果與責任人 及科室職稱評聘、評優晉級和勞務分配等直接掛鉤。對跨科室收治病 人未按?？茖Ｖ卧瓌t，或未按規定執行臨床路徑與單病種質控的個人 和科室按照醫院相關規定處罰。本方案于2012年12月1日開始執行。附件1:臨床路徑表單（醫師版）附件2:患者臨床路徑告知單（患者版）附件3:臨床路徑實施流程圖附件4:單病種質量控制指標附件5:單病種質量控制表附件6:

24、單病種質量控制統計表附件7:單病種質量控制匯總表（月報）附件8:醫院臨床路徑與單病種管理制度附件9:醫院臨床路徑與單病種質量管理考核評價表附件10:醫院臨床路徑與單病種質量獎懲辦法呼圖壁縣人民醫院二0一二年H一月二十日附件1XXXX臨床路徑表單（醫師版）適用對象：患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年月日 出院日期：年月日標準住院日：大住院第1天住院第2天日期（手術日）（手術日或術后第1天）主要診療丁作重占八、醫囑主要護理丁作病情無啟，原因：無 后，原因：變異1、1、記錄2、2、護士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫師簽名附件2XX XX患者診療計劃告知書（患者版）您

25、好！歡迎您到呼圖壁縣人民醫院XX科就診！為了提高我們的醫療工作質量和效率， 為您提供更全面、更系統 的醫療護理服務，我科對需X XXX的患者引入了當前臨床路徑的管 理方式，從您入院開始，每天都有一個詳細的診療計劃，從而保證我 們服務的完整性、系統性和科學性。同時需要您及家屬緊密配合，使 診療計劃順利完成。本次X X X X住院，預計您的住院時間約為X X天， 住院期間診 療計劃為：第一階段：即XX階段，為了使您能夠順利進行XX XX治療， 在這個階段里，您需要配合完成XXXX的檢驗和檢查， 比如您需要 查X X X X等，醫生會向您詢問一些情況并為您查體， 您需要配合完 成X X X X同意書

26、等簽字手續，醫護人員還會向您介紹我科的一些基 本情況、病房制度等。第二階段：即XX階段，在這個時期，您將進行XX XX治療， 請您不要緊張，我們有經驗豐富的臨床醫師和先進的儀器設備，還會 對您定時進行有關生命體征的監測， 請您遵照醫護人員的安排，配合 治療。第三階段：即XX階段，為了使您早日康復，在這個階段里，您 將繼續XX XX,醫護人員將向您詳細說明飲食、活動、處置等注意 事項，進行營養指導，介紹辦理出院手續的方法和程序，出院后應該 注意的事項以及來我科復診的時間等。只要您沒有其他不適的反應， 您就可以準備辦理出院了。希望您把滿意帶走，把寶貴的意見和建議留下！祝您平安、健康!如您已了解以上

27、內容，請簽字：年 月日呼圖壁縣人民醫院XX科附件3臨床路徑實施流程圖縣人民醫院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案附件 4單病種質量控制指標國際疾病分類標準編碼ICD-10 采用疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（ ICD-10 I21.0-I21.3， I21.4 ， I21.9 ）（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林（ 有禁忌證者應給予氯吡格雷） 的時間 。（二）實施左心室功能評價。（三）再灌注治療（僅適用于ST 段抬高型心肌梗死）。1、到院30 分鐘內實施溶栓治療；2、到院90 分鐘內實施PCI 治療；

28、3、需要急診PCI 患者，但本院無條件實施時，須轉院。（四）到達醫院后即刻使用B受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證 者）。（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管 緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素n受體阻滯劑（ARB、 他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、B受體阻滯劑、 ACEI/ARB他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。（七）血脂評價與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數與住院費用。（十）患者對服務滿意度評價結果。二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09 ,111-113 ,120-125，伴+I

29、50 ）（一）實施左心室功能評價。（二）到達醫院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應證，無禁忌證者）（三）到達醫院后即刻使用 ACEI或ARB（四）到達醫院后使用（3受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。（五） 重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑 （有適應證， 無禁忌證者） 。（六）有證據表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、 ACEI或ARB （3受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應證，無禁忌證。（七）有證據表明出院時繼續使用利尿劑、ACEI或ARB （3受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應用符合適應證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數與住院費用。

30、（十一）患者對服務滿意度評價結果。三、圍手術期預防感染質量控制指標（一）手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求；（二）預防性抗菌藥物在手術前0.5-2 小時內使用；（三）手術時間超過3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑；（四）擇期手術在結束后24、 48、 72 小時內停止預防性抗生素使用的時間；（五）手術野皮膚準備與手術切口愈合。適用手術與操作 ICD-9-CM-3 編碼：縣人民醫院臨床路徑與單病種質量管理工作實施方案1、甲狀腺切除術 ICD-9-CM-3: 06.2; 06.3; 06.4; 06.52、半月板摘除術ICD-9-CM-3: 80.63、子宮摘除術 ICD-9-CM

31、-3: 68.3; 68.4; 68.5; 68.6; 68.74、乳腺手術：ICD-9-CM-3:85.4附件5單病種急性心梗死質量控制表1、單病種急性心梗死質量控制表患者信息第一診斷（主要診斷）A ICD-10 121.0 前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1 下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2 其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9 未特指的急性心肌梗死第二診斷（次要診斷）ICD-10 （三位碼）：診斷名稱：ICD-10 （三位碼）：診斷名稱：住院號：出生日期：年 月日姓名：費用

32、支付方C 式A公費醫療B基本醫療保險C商業保險D自費E其他入院途徑A門診B急診C院內臨床科室轉科D外院轉入到院交通工具A救護車 B出租車或自家車 C 其他交通工具診療時間發病時間：年 月日 時分到達急診科或門診時間：年 月日時分或本院轉科時間：年 月 日時分入院日期：年 月 日時分確診（STEMI/或新發LBBB的時間）：年 月 日 時 分報告醫生:報告時間：年 月 日 時 分確診（NSTEMI的時間）： 年 月 日 時 分溶栓開始時間：年月日時分未執行溶栓PCI開始時間：年月日時分未執行PCIPCI完成時間：年月日時分PCI完成時間：年月日時出院日期:年 月 日 時1.1即服首劑阿斯匹林：年

33、 月 日時分 未執行AMI-1 :到達1.2阿司匹林禁忌醫院后即刻A阿司匹林過敏使用阿司匹B到達醫院時或到達醫院后24小時內活動性出血林（后禁忌C使用華法林或Coumadin作為故防用藥者應給予氯D醫師記后不給予阿司匹林的其他原因口比格雷）1.3或使用氯口比格雷 首劑時間：年 月 日 時 分1.4或使用其他抗血小板藥首劑時間：年 月 日時分2.1 X胸片（首次）肺瘀血或肺水腫 A是B否2.2 CDFA評價（首次）2.2.1 LVEF 測量值：_%2.2.2 左室舒張末內徑測量值： 毫米2.2.3 左室室壁瘤A是B否2.2.4肺動脈高壓 A是B否2.2.5 肺動脈收縮壓：mmHg2.2.6 評價

34、時間A入院48小時內B入院48小時后C未執行人”1 土以里2.3危險評分方法（STEMI）0-14分（入院48小時內最高值）A 2分：年齡65-74歲B 3分：年齡75歲AMI-2:實施C 1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史左心室功能D 3分：入院時收縮壓v 100 mmHg評價E 2分：心率100次/minF 2分：心功能（Killip 分級）n -IV級G 1分：體重67kgH 1分：前壁心肌梗塞或 LBBBI 1分：從發病到再灌注治療時間4h總分值： （請輸入數字）2.4危險評分方法（NSTEMI）0-7分（入院48小時內最高值）A 1分：年齡65歲B 1分：3個CAD1；險因素（CA陳族

35、史，高血壓，高膽固醇血癥，糖尿病，吸煙）C 1分：近7天使用阿司匹林D 1分：近24小時內發生心絞痛2次E 1分：CK-MB或特異性肌鈣蛋白水平升高F 1分：ST段偏離基線0.5mmG 1分:先前冠脈狹窄50%總分值：g青輸入數字）2.5 NSTEMI危險分層A低危險組B中危險組C高危險組AMI-3 :再灌 注治療（僅適用于ST 段抬局型心 肌梗死）AMI-3.1溶栓于到達醫院 30分鐘內實施（有適應癥，無禁忌癥）3.1.1 溶栓治療的適應證I類：2個或2個以上相鄰導聯 ST段抬高（胸導聯0.2 mV、 肢體導聯0.1 mM,或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響 ST段分析），起病時間 12

36、小時，年齡 75歲。對前壁心肌梗 死、低血壓（收縮壓 100 mmHg或心率增快（100次/分鐘） 患者治療意義更大。na類ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治 療，AMI死亡的危險性均很大。n b-1類：ST段抬高，發病時間1224小時，溶栓治療收益不 大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高并經過選擇的患 者，仍可考慮溶栓治療。n b-2類：高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmH酣（或）舒張壓110 mmHg這類患者顱內出血的危險性較大，應認真權衡 溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、3受體阻滯劑等），將血壓降至1

37、50/90 mmHg寸再行溶栓治療，但是否能降低顱內 出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接 PTCAg支架置入術。出類：雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消 失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。3.1.2 有溶栓禁忌癥1-13 （在確認有禁忌證后，可直接進入AMI-3.2 ）A往往任何時間發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。B顱內腫瘤。C近期（2-4周）活動性內臟出血（月經除外）。D可疑主動脈夾層。E入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180/110 mmHg或慢性嚴重罰血壓病史。F目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率2-3）,已知有出血

38、傾向。G近期（2-4周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較 長時間（10 min ）的心肺復蘇。H近期（ 3周）外科大手術。I近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。J曾使用鏈激酶（尤箕5天-2年內使用者）或對其過敏的患者， 不能重復使用鏈激酶。K妊娠。L活動性消化性潰瘍。M其他3.1.3 溶栓治療適應癥/禁忌癥判定醫師職稱：醫師主治醫師副主任醫師主任醫師3.1.3.1 實施溶栓（治療性操作）ICD-9-CM-3: 99.10001血栓溶解劑輸入A是B否3.1.4 再灌注治療延遲主要原因A全身情況 B 技術、設備 C 經濟 D知情同意E醫院管理系統（制度、流程）F 其他（30分鐘）3.

39、1.5效果判定（溶栓治療后 120分）A胸痛明顯減輕，ST段顯著回落B仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落AMI-3.2 : PCI于到達醫院90分鐘內實施（有適應癥，無禁忌 癥）3.2.1 直接PCI的適應證I A I B n a n b其他3.2.2 補救性PCIA對溶栓治療未再通的患者使用PTC徽復前向血流即為補救性PTCA其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血心肌，從 而改善生存率和心功能。B建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TMI血流0-2級，應立即行補救性 PTCA使梗死相關動脈再通。尤箕對發病 12小時內、廣泛前壁心肌

40、梗死、再次梗死及血流動力學不穩定 的高危患者意義更大。C其他3.2.3 PCI適應癥判定醫師醫師主治醫師副主任醫師主任醫師3.2.3.1 冠脈造影病變血管主要位置LAD LCX RCA LM3.2.3.2 主要血管狹窄程度 50% 50-75% 75-99% 完全閉塞3.2.4 主施PCI醫師醫師主治醫師副主任醫師主任醫師3.2.5 實施PCI情況36.03 , 00.04單支血管經皮腔內冠脈成形術，未使用溶栓36.03 , 00.04 , 36.04單支血管經皮腔內冠脈成形術，使用溶栓36.04由冠狀動脈內血栓溶解劑直接由冠狀動脈注射、輸注或導管插入00.66單支冠脈球囊血管成形術00.66

41、 ,00.412支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3 ）2根00.66 ,00.423支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3 ）3根00.66 ,00.434支冠脈球囊血管成形術（ICD-9-CM-3 ）4根或更多36.06非藥物洗脫冠脈支架置入36.07藥物洗脫冠脈支架置入其他3.2.5.1 PCI 王要靶血管LM LM-LAD LM-LCX LM-中間支LCX RCA LAD中間支3.2.5.2 術畢TIMI血流恢復程度 0級1級2 級3 級3.2.6 PCI治療延遲（90分鐘）主要原因全身情況技術、設備經濟知情同意醫院管理系統（包含制 度、流程）其他3.2.7 PCI與溶栓后并

42、發癥腦出血 腦栓塞消化道大出血腦梗后出血/血腫 肌肉肉大出血/血腫 股動脈穿刺血管大出血/血腫 股動脈穿 刺后動靜脈痿其他動脈大出血/血腫 動脈栓塞深靜脈血栓形成急性肺動脈栓塞其他并發癥3.2.8心梗并發癥治療升血壓治療抗心律失常治療抗心力衰竭治療抗心源性休克治療抗機械并發癥治療心肺復蘇治療其他并發癥治療AMI-3.3 :需要急診PCI患者，但（本院）無條件實施時，應立 即將患者轉往有條件行 PCI的醫院3.3.1醫院自身原因A不具備心臟導管室設置標準B無床位C同類患者占用心臟導管室及醫師 D醫院管理系統（包含制度、流程）E其他3.3.2 患者自身原因A患者及親屬要求轉院B醫療保險管轄范圍差異

43、C費用支付問題 D其他3.3.3實際轉院時間年 月 日 時 分（在確認轉院時間后，本報告信息至此中止，即可結束）AMI-4 :住院 首次使用阿 司匹林、3 阻滯劑、ACEI/ARR 他汀類藥物 有明示（無 禁忌癥者）4.1 阿司匹林（尢禁忌癥者）（在確認后禁忌癥后，引直接進入下一欄目）4.1.1 住院24小時內使用阿司匹林A 是 B 否4.1.2 住院24小時之后使用阿司匹林A是 B 否4.1.3 住院后未使用A是 B 否4.1.4 阿斯匹林禁忌1.阿司匹林過敏 2. 到達醫院時或到達醫院后 24小時內活 動性出血 3. 華法林或Coumadin作為預防用藥 4. 醫師 記后不給予阿司匹林的其

44、他原因4.2或用氯口比格雷4.2.1 住院24小時之內使用氯口比格雷A是B否4.2.2 住院24小時之后使用氯口比格雷A是B否4.3 3-阻滯劑應用（在確認有禁忌癥后，可直接進入下一欄目）4.3.1 住院24小時內使用3 -阻滯劑 A 是 B 否4.3.2 3受體阻滯劑治療的禁忌證為A心率 60次/分鐘B動脈收縮壓 100 mmHgC中重度左心衰竭（ Killip 出級）D二、三度房室傳導阻滯或PR間期0.24秒E嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘F末梢循環灌注不良G其他4.3.3 相對禁忌證為A哮喘病史 B周圍血管疾病 C胰島素依賴性糖尿病D其他4.4 ACEI/ARB應用（在確認有禁忌癥后，可直

45、接進入下一欄目）4.4.1 住院24小時內使用 ACEI/ARB A 是 B 否4.4.2 住院24小時之后使用 ACEI/ARB A 是 B 否4.4.3 住院后未使用A 是 B 否4.4.4 ACEI的禁忌證A AMI急性期動脈收縮壓 90 mmHgB臨床出現嚴重腎功能衰竭（血肌酎 265科mol/L ）C有雙側腎動脈狹窄病史者D對ACEI制劑過敏者E妊娠、哺乳婦女等4.5他汀類藥物4.5.1 住院24小時內使用 A 是 B 否4.5.2 住院24小時之后使用：A是 B 否4.5.3 住院后未使用：A是 B 否AMI-5 :住院 期間繼續使 用阿司匹 林、3阻滯劑、ACEI/ARR 他汀類

46、藥物 有明示（無 禁忌癥者）5.1 阿司匹林（無禁忌癥者）有用藥的長期醫囑A是B否5.2 或 氯口比格雷（無禁忌癥者）后用藥的長期醫囑A是B否5.3 3-阻滯劑（無禁忌癥者）后用藥的長期醫囑A是B否5.4 ACEI/ARB （無禁忌癥者）后用藥的長期醫囑A是B否5.5 他汀類藥物（無禁忌癥者）后用藥的長期醫囑A是B否AMI-6 :出院 后使用阿司 匹林、3阻 滯齊1、ACEI/ARR 他汀類藥物 有明示（無 禁忌癥者）6.1 阿司匹林 出院以后，帶藥繼續使用：A是 B 否6.2 或 氯口比格雷 出院以后，帶藥繼續使用：A是 B 否6.3 3-阻滯劑 出院以后，帶藥繼續使用：A 是 B 否6.4

47、 ACEI/ARB出院以后，帶藥繼續使用：A 是 B 否6.5 他汀類藥物出院以后，帶藥繼續使用：A是 B 否AMI-7 :為患者提供健康教育7.1健康輔導（戒煙、運動量、飲食、體重監測、癥狀再發或 惡化的正確處理等）A是B否7.2控制危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖及代謝 綜合癥等控制）A是 B 否7.3堅持二級預防（病歷出院記錄中有實施“冠心病的二級預 防”）A方家（1）阿司匹林（AspHin ）:如尢禁忌，開始并長期連續阿 司匹林75 325mg/d,如后禁忌可使用氯口比格雷75mg/d;A方案（2）血管緊張素轉換酶抵制劑（ACEI）:所有心肌梗死后 的長期治療，早期用于高危病人

48、（前壁心肌梗死、既往心肌梗 死、心功能 Kilip n級）；B方家 6受體阻滯劑（6 -blocker ）：所有心肌梗夕匕后或總 性缺血綜合征患者需要長期用藥，除一般的禁忌癥外，對所有 的其他需要控制心絞痛、心律或血壓時應予使用；B方柔（2）血壓控制（Blood pressure control）：目標<140/90mmHg糖尿病患者降到 130/85mmHg以下，伴有腎臟損 害或有蛋白尿的患者 （24h尿蛋白>1000mg）就控制125/75mmHg C方柔 降低膽固醇C Cholesterol lowing ）： 首要目標：LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dL

49、）;次要目標：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低 LDL后，考慮3類或煙酸類藥物、鼓勵增加e-3脂肪酸的攝??；TG全5.7mmol/L(500mg/dL) , 3類或煙酸類藥物治療后，再考慮降低 LDL;C方柔(2)戒煙(Cigarette quiting);D方柔 控制糖尿病(Diabetes control ) ： FPG5.1-6.1mmol/L , 2hPG7.0-7.8mmol/L , HbAlc 6.0-7.0% ;D方案(2)限制飲食(Diet ):適度飲酒、限制鈉鹽、重視水果、 蔬菜和低脂奶類食品；E方案(1)運動(Exercise ):

50、最低目標：每周 3-4次，每次30 分鐘；理想目標：每天運動30-60分鐘(步行、慢跑、騎自行車等用氧運動)；E方案(2)健康教育(Education )結果質量AMI-8 :平均 住院日/住 院費用8.1住院費用：總計住院費用： 兀 藥費： 兀8.2住院天數住院天8.3診療結果A痊愈B好轉C無效D自動出院E死亡-呼吸循環衰竭F死亡-猝死 G 死亡-心源性休克 H死亡-腦梗死I 死亡- 冠狀動脈破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室間隔穿孔 L死亡-心臟破裂 M 其他8.4患者出院時狀態A生命體征穩定B血液動力學穩定C 心電學穩定D心功能穩定 E心肌缺血控制 F曾有心跳驟停/心肺復蘇G擇期

51、PCI H 擇期CABG I其他狀態8.5風險因素(既往史)A年齡65歲以上 B糖尿病(DM和糖尿病并發癥C冠狀動脈搭橋術(CABG手術的歷史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脈綜合征 G終末期腎臟疾病或 透析 H腎功能衰竭I風濕性心臟瓣膜病 J偏癱，截癱， 癱瘓K血液病 L嚴重心律失常M轉移性癌和急性白血病N癌癥O褥瘡或慢性皮膚潰瘍P嚴重哮喘 R癡呆和衰老S血管或循環系統疾病T藥物/酒精濫用/依賴/精神病U腦血管疾病 V肺炎W冠狀動脈粥樣硬化/其他慢性缺血性 心臟病 X皆后心紋痛/陳舊性心肌梗夕匕 Y皆啟前壁心肌梗夕匕 Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院時去向A轉入外院繼續康復治

52、療B轉入社區醫院繼續康復治療C轉入康復機構治療D轉入護理院E回家休養F其他2、單病種急性心力衰竭質量控制表報告醫生：報告時間：年 月 日 時 分患 者 信 息第一診斷（主要診斷）A ICD-10 I05-I09,+I50慢性風濕心臟病 +心力衰竭B ICD-10 I11-I13,+I50高血壓病+ 心力衰竭C ICD-10 I20-I25,+I50缺血性心臟病 +心力衰竭第二診斷（次要診斷）ICD-10 （三位碼）：診斷名稱：ICD-10 （三位碼）：診斷名稱：住院號：出生日期：年 月日卜生名：費用支付方式 CA公費醫療B基本醫療保險C商業保險D自費E其他入院途徑A門診B急診C院內 臨床科室轉

53、科 D 外 院轉入到院交通工具a救護車 B出租車或自家車 C其他交通工具 D不明診 療 時 間發病時間：年 月 日 時 分到達急診科或門診時間：年 月日時分入院日期：年 月 日或本院轉科時間：年 月 日時 分出院日期：年 月 日心臟再同步化治療：年 月 日時分（CRTICD的時間：年 月 日 時 分（埋藏式心律轉復除顫器）過程質量HF-1 :實施左心室功能評價1.1 X胸片（首次）肺瘀血，或肺水腫A 是 B 否1.2 CDFA評價（首次）1.2.1 LVEF測量值：%（請輸入數字）1.2.2 左室舒張末內徑測量值： 毫米 （請輸入數字）1.2.3 左室室壁瘤A是B否1.2.4 肺動脈高壓A是B否1.2.5 肺動脈收縮壓：mmHg（