1、v1.0可編輯可修改護 理 人 員 護 計 劃 于 療 護安寧療護評估表1.疼痛治療藥物之建議： 口無 口有 For cancer pain: Acetaminophen NSAID Tramadol Demerol Codeine Morphine Adjuvant其他For breakthrough pain:無 有 預防處理便秘措施：口無 口灌腸 口藥物 口其他2.協助其他癥狀處置之建議：藥物治療：如緩解性化療口緩解性放療療護處置：口噴霧處置 水腫按摩 腹部按摩 傷口換藥 其他療護指導：飲食指導 復健指導 :其他指導舒適護理：口移位 口翻身擺位口床上擦澡 口穿上洗頭口美足護理放松療法口皮

2、膚護理 口腔護理被動運動 其他3 .心理社會問題照護：病人：口支持與傾聽 口轉介口提供適當處置家屬：口支持與傾聽 口轉介口提供適當處置4 .靈性宗教需求照護：病人：口生命回顧 生命意義的討論 人際關系的修復連結加深 宗教儀式實行 口后事交代 口協助心愿達成 口家屬：口生命回顧 口生命意義的討論 口人際關系的修復連結宗教信仰的介 其他宗教信仰的加深 宗教儀式實行 后事交代 協助心愿達成 轉介 其他5 .協助病人認知：病人：診斷 口病情與預后 口 DN期署家屬：診斷 口病情與預后 口 DN庵署管路放置取舍 （口 Endotrachealtube NG tube Foley PEG/Gastrost

3、omy/Jejunostomy Tracheostomy other Chest )tube/pigtail6 .協助療護模式決策:營養水分取舍：（ TPN IV fluid blood transfusion other ）藥 物 取 舍： （口 antibiotics sedatives opioids steroids other ）檢查取舍：（口影像檢查 血液檢查 病理切片 其他 ）死亡準備：（瀕死癥狀評估與護理 遺體護理 臨終照顧場所其他 ）生院準備：（本院安寧住院口本院安寧居家 口本院一般居家 口他院安寧住院口他院一般居家其他 ）安寧共同照護表姓名：男女口病歷號：年齡：身份：口自費

4、保健照顧日期年 月日照顧時間自:至: 口主要癥狀：病人ECOG 分（請輸入0-4分） .疼痛強度 分，（請輸入0-10分，如無法評估請填答“ 99”）For cancer pain: acetaminophen NSAID 口tramadol Ddemerol 口codeine morphine 口adjuvant口其他Forbreakth pain : 口無口有B.便秘：最嚴重分左列癥狀請以評估是病人的實際情況給予平值（0-4分；無法評6請填答“ 99”）C.呼吸困難：最嚴重分D.惡心嘔吐：最嚴重分E.瞻望躁動:最嚴重分估23分：無癥狀 1分：輕微、偶爾發生，尚未造成居家困擾分：中度，易造成居家困擾，或因而限制了病人部分活動分：嚴重，時常發生，限制日常活動或明顯影響其注意力分：很嚴重，持續不斷，讓居家無法忍受2.其他癥狀:意識不清口虛弱疲乏口食欲不振口輕度潰瘍口腹瀉口腹脹口腹水口腸梗阻口打嗝口咳嗽口上腔靜脈壓 迫癥狀群口水腫口血尿口貧血口貧血口皮膚癢口大小便失禁口尿意滯留口里急后重口腫瘤潰瘍口傷口口血血眩暈口吞咽困難口脊髓壓迫口壓瘡口感染口發燒口失眠口瀕死癥狀其他3.心理社會問題：病人：口情緒困擾疾病認知與適應困難口家庭互動溝通問題口經濟資源支持系統缺乏口