1、內一科護理查房記錄時間：2019年9月12日16:00地點：內一科會議室主持：主查： 參加人員：題目：肺栓塞的護理查房XX護士長：介紹此次查房的目的，通過此次查房我們要了解肺栓塞 病人的臨床癥狀及相關的護理措施，在以后工作中遇到這樣的病人我 們要知道如何觀察病情變化，如何對癥采取有效的護理措施，下面我 們一起學習此次的護理查房。肺栓塞(pulmonary embolism,PE )指各種栓子阻塞肺動脈系統時 所引起的一組以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征 的臨床綜合征，當栓子為血栓時,稱為肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)。大多數肺栓塞由血栓

2、引起，但導致肺栓塞的 栓子也可以是脂肪、羊水和空氣等。肺動脈發生栓塞后，如其所支配區的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死，引起PTE的 血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT )。 PTE與DVTM一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱 為靜脈血栓栓塞癥(venothromboembolism,VTE)。臨床出現呼吸困難、劇烈胸痛、咯血、發熱癥狀。可有胸部干、濕啰音、胸膜摩擦音、 胸腔積液征及休克、發絹等表現。XXX透任護士介紹病情：病員喬XX男，63歲，漢族，主訴：咳嗽、咯痰、發熱 4+天，左側 胸痛3+天，于2019-09-0

3、6 11:39收入內一科普通病房，于 2019-9-7 16:15病情變化轉入 RICU治療。入院體檢：T: 38c P:100 次/分 R:20 次/分 BP:126/70mmHg 氧飽和度 90% 隨機血糖 10.7mmol/Lc現病史：入院前4+天患者無明顯原因出現咳嗽、咯白色粘痰，量多、 不易咯出，發熱（最高體溫39C）,伴全身酸痛、頭暈、乏力、納 差不適，無胸悶、胸痛、氣促、咯血等不適，3+天前患者出現左側胸 部疼痛，伴背部放射痛，疼痛呈持續性，深呼吸時感疼痛加重，活動 后感胸悶、氣促不適，無咯血及心前區壓榨感等不適，無腹痛、腹瀉、 反酸、曖氣不適，雙下肢無水腫，故到我院行胸部CT檢

4、查，結果提示：較8月7日CT片比較：1、右肺下葉炎癥較前吸收，但不完全； 余雙肺內病灶較前有所吸收；右肺中葉、左肺下葉纖維灶。2、右側胸膜局限性增厚，胸腔積液較前吸收。患者要求到當地衛生院輸液治 療，在當地衛生院輸液治療3天（具體用藥不詳）后上述癥狀無明顯 好轉，胸痛癥狀加重，活動后仍感胸悶、氣促，反復間斷發熱，故到 我院門診就診，門診以“肺部感染”收入住院，患者患病以來精神、 飲食差，大小便正常，體重無明顯變化。輔助檢查：血氣分析：PH7.48,二氧化碳分壓 22.6mmHg氧分壓62mmHgHCO3 17mmol/L,標準碳酸氫根 21mmol/L,氧飽和度 90%乳酸2.75mmol/L

5、,低氧血癥；D-2聚體：1531ng/ml, C反應蛋白 200mg/L。下肢靜脈彩超示左下肢月國靜脈栓塞，CT A危急值提示急性肺栓塞。既往史：既往有高血壓病史12+年，最高血壓170/? mmhg現口服“厄貝沙坦分散片 0.15gqd ， 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg qd， 控制血壓，自訴血壓控制可。9+年前診斷2 型糖尿病， 現規律服用瑞格列奈片 （孚來迪） 1mgtid ，鹽酸二甲雙胍緩釋片 0.5g bid 。 12 年前在馬道醫院行闌尾切除術，無肝炎、結核等傳染病病史，無外傷、輸血等，無藥物、食物過敏史，預防接種史不詳主要診斷： 1. 急性肺栓塞、左下肢深靜脈栓塞2. 右下肺

6、炎 3. 高血壓病 2 級很高危診療計劃：予重癥監護、特級護理、持續氧飽和度監測、監測血壓q1h、持續心電監護、吸痰 Prn、維生素C注射液1克iv gtt qd 抗 氧化；注射用頭抱他咤2g ivgtt q12h抗感染；注射用血栓通300mg 改善循環；注射用低分子量肝素鈉 5000IU ih q12h 抗凝，（甘舒靈R 筆 ） 重組人胰島素注射液6 單位 ih tid 控制血糖；阿托伐他汀鈣片 20mg p.o. qn 穩定斑塊， 電腦血糖監測 （三餐前、 三餐后、 睡前） ，診療經過： 于 9 月 8 日 11:00 行雙下肢靜脈造影、 下腔靜脈濾器置入及肺動脈栓塞碎栓、 溶栓術， 術畢

7、安返病房， 未訴胸痛、 咯血等不適，給予 0.9%氯化鈉注射液500ml 靜滴 , 復方氯化鈉注射液500ml 靜滴，囑患者飲水約 1000ml 水化，左下肢制動6 小時。現根據病員生理、心理、社會、 文化、 精神五方面做出以下護理診斷：P1 氣體交換受損：與肺換氣功能障礙有關11 : 協助患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位12 ：為病人提供一個安靜舒適的環境，調節好適宜的溫濕度，室內定時開窗通風13 ：協助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢14 ：遵醫囑給予吸氧 ，監測動脈血氣分析O：患者氧合情況差，需要持續氧氣吸入P2心輸出量減少：與心肌收縮力降低有關11. 嚴密觀察病人生命體征變化

8、、心電監護情況12. 觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min ,并限制水、鈉攝人14: 準確記錄 24h 出入水量，維持水、電解質平衡15: 觀察藥物療效與毒副作用Q胸悶、心悸癥狀減輕，增加心輸出量P3: 體溫過高：與炎癥有關11: 監測體溫變化，同時觀察呼吸、脈搏、血壓和面色;12: 降溫：體溫高達38.5 及以上，遵醫囑予物理降溫或藥物降溫 ;13: 注意補充營養和水分;14: 及時更換被服，保持床單元干燥、整潔，做好皮膚護理;O:炎癥得以控制，體溫暫時恢復在正常范圍.P4疼痛：與胸痛有關11: 給予患者正確體位；12: 心理疏導，指

9、導放松的技巧分散注意力；13: 保持病房環境安靜，操作時動作輕柔；14: 適度調節病房的光線亮度，避免刺激；15: 適當應用鎮痛藥物；O：有效減輕患者的疼痛。P5有再栓塞的危險11 ：需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3 周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。12 ： 有效制動， 急性肺栓塞溶栓后， 下肢深靜脈血栓松動， 極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩， 測量雙下肢腿圍， 做好記錄并交班13 ：要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力14 ：飲食指導：低鹽低脂清淡飲食，粗纖維，戒煙戒酒15 ：藥物指導：堅

10、持按時服藥，常規服用抗凝藥物，注意復查血凝。觀察有無口腔黏膜、牙齦、皮下出血、大小便出血現象Q未再發生栓塞P6活動無耐力：與呼吸肌疲勞、呼吸困難、氧供與耗氧有關I1: 鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動 ;I2: 根據病情或病人的需要協助其日常生活活動，以減少能量消耗13: 鼓勵病人樹立信心;14: 呼吸訓練。病情允許的情況下，指導病人做緩慢深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等，訓練呼吸肌，延長呼氣時間 ;O:活動耐力明顯改善.P7營養失調，低于機體需要量：與發熱、食欲差、呼吸困難，機體的消耗增加有關11: 飲食：高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份，注意喂營的速度和溫度，

11、防止便秘、腹瀉；12: 保持口腔清潔；13: 必要時增加靜脈營營 ;O6:患者營養狀況改善P8 焦慮：與疾病的發展有關11 ：理解同情患者，盡量滿足患者合理的要求12 ：幫助患者分析產生焦慮的原因，給與相應的心理護理13 ：提高患者對疾病的正確認識，提高生命的質量14 ：耐心的回答病人提出發疑問，消除顧慮Q患者焦慮心理得以減輕P9 知識缺乏：與缺乏對疾病基礎知識與康復知識的了解I1 ：告知患者及其家屬疾病的病因，護理措施及預后I2 ：指導患者正確的飲食及合理的運動I3 ：讓患者了解其常用藥物的作用及副作用，及時告知Q患者及家屬對疾病相關知識了解有所提高P10 潛在并發癥：出血、心跳驟停11 ：

12、心電監護，加強巡視，嚴格交接班；12 ：定期監測凝血時間、肝腎功能、血小板，并觀察皮膚及黏膜有無出血，必要時予靜脈輸血；13 ： 心跳驟停立即行胸外心臟按壓和球囊輔助呼吸， 并迅速通知醫生14 ：保持呼吸道通暢，給氧，必要時行氣管內插管15 ：備好搶救藥品，迅速準確地配合搶救并做好記錄O: 患者未出現出血及心跳驟停介紹完畢，請各位老師補充 :A 護士: 保持患者呼吸道通暢，予翻身拍背，促進痰液排出，必要時予經口吸痰，減輕肺部感染。B 護士: 病員疾病期間胃口不好，易導致營養不良，抵抗力低，做好病員心理護理，鼓勵患者進食，補充優質蛋白，增強肌體抵抗力，必要時予以靜脈營養補充。N 護師 : 可以提

13、一個自理能力缺陷的診斷，加強巡視，指導及鼓勵患者行自我護理，能力所及的事情，必要時協助患者洗漱、進食、沐浴等。發燒出汗多的患者，指導其穿柔軟、寬松的棉質衣服，保持皮膚清潔。V 護師 : 肺栓塞病人的護理措施，首先如果在急性期藥讓患者絕對臥床休息，吸氧， 栓子一般都來自于下肢靜脈，所以不要讓患者下床活動，不要去按摩患者的下肢，以免沒有脫落的血栓再次脫落，引起再次栓塞，加重病人病情。J 護師 : 使用抗凝藥物時注意觀察皮膚黏膜情況，是否有瘀斑瘀點，在使用抗凝藥物時與醫生做好溝通， 向病員及家屬做好健康宣教， 做口腔護理時，動作要輕柔，預防口腔黏膜受損。F 護士：在飲食方面要注意低鹽、低脂、清淡易消化 飲食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的發酵食物，避免引起腹脹。D護師：血壓高，遵醫囑給予降壓藥，密切觀察患者血壓情況及其藥物的不良反應， 如有異常