1、中心ICU專科護士培訓危重病人的危重病人的觀察與護理觀察與護理二二、危重危重病人支持病人支持性護理性護理一、危重一、危重病人的病病人的病情觀察評情觀察評估估學習的內容學習的內容重點重點一、危重病人一、危重病人的病情觀察評估的病情觀察評估 嘔吐嘔吐與排泄與排泄表情表情與面與面容容皮膚皮膚與黏膜與黏膜姿勢姿勢與體位與體位飲食飲食與營養與營養（一）一般情況一）一般情況1. 表情與面容表情與面容p 急性病容急性病容: :高熱、急性感染性疾病常表現為高熱、急性感染性疾病常表現為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等；p 慢性病容慢性病容: :面色蒼白、灰暗、目光黯淡、

2、面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。p 失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。失血性休克：面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。2.2.皮膚與黏膜皮膚與黏膜 應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、應觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水完整性，有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發紺；黏膜顏色、有無潰腫、黃疸和發紺；黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發紺；貧血病人面色、甲口唇及末梢發紺；貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。床及黏膜蒼白等。3.3.姿勢與體位姿勢與體位 觀察病人的姿勢與體位變化對病情的觀察病人的姿勢

3、與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出判斷具有一定的意義。如破傷風病人可出現角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏現角弓反張，急性腹痛常呈強迫體位，昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。 4.4.飲食與營養飲食與營養 危重病人分解代謝增強危重病人分解代謝增強, ,攝入量減少，攝入量減少，消化、吸收功能減退。應觀察病人進食、消化、吸收功能減退。應觀察病人進食、飲水情況，準確記錄出入液體量，評估營飲水情況，準確記錄出入液體量，評估營養、水分能否滿足機體的基本需要。養、水分能否滿足機體的基本需要。 5.5.嘔吐與排泄嘔吐與排泄 注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）

4、注意觀察嘔吐物、排泄物（引流物）的性狀、顏色、氣味、量、次數、嘔吐的性狀、顏色、氣味、量、次數、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內壓增高的病人；柏油樣便常見于上消內壓增高的病人；柏油樣便常見于上消化道出血的病人。化道出血的病人。 1.1.體溫體溫 體溫低于體溫低于3535，多見于休克及衰竭，多見于休克及衰竭的病人；體溫突然升高，多見于急性感的病人；體溫突然升高，多見于急性感染；體溫持續不升、持續高熱均提示病染；體溫持續不升、持續高熱均提示病情嚴重。情嚴重。 手術后吸收熱一般不超過手術后吸收熱一般不超過3838。2.2.脈搏脈搏 應觀察脈搏的頻率、節律、強

5、弱的應觀察脈搏的頻率、節律、強弱的變化。脈率變化。脈率6060次次/ /分或分或140140次次/ /分、分、出現間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變出現間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、化。如嚴重的心臟疾患、電解質紊亂、藥物中毒等。藥物中毒等。 3.3.呼吸呼吸 應觀察呼吸的頻率、節律、深淺應觀察呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率呼吸頻率4040次次/ /分或分或8 8次次/ /分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4.4.血壓血壓 血壓的觀察對危重病人的病情觀血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要

6、意義，如血壓過高、過低察具有重要意義，如血壓過高、過低或不穩定均為病情嚴重的表現或不穩定均為病情嚴重的表現。 注意脈壓差注意脈壓差 3040mmhg. 意識障礙意識障礙是指個體對內外環境刺激缺乏正常是指個體對內外環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。按其程度可分為嗜睡、意識反應的一種精神狀態。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷模糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持是最輕的意識障礙。病人處于持續的睡眠狀態，能被語言或輕刺激所續的睡眠狀態，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應遲鈍，刺激去除后又答問題，但反應遲

7、鈍，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。2.2.意識模糊意識模糊 其程度較嗜睡重。表現為思維、其程度較嗜睡重。表現為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態，不易被喚病人處于熟睡狀態，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態。停止刺激后又進入熟睡狀態。 4.4.昏迷昏迷 是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。

8、 （1 1）淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。潴留。 （2 2）深昏迷深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無：意識完全喪失，對各種刺激無反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消反應。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現，機體僅能失，偶有深反射亢進和病理反射出現，機體僅能維持呼吸、循環，但生命體征不穩定，大小便維持呼吸、循環，但生命體征不穩定，大小便輕度昏迷

9、：輕度昏迷：13-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-12分，重度昏迷：分，重度昏迷：3-83-8分。分。睜眼反應（睜眼反應（E） 語言反應（語言反應（V）肢體運動（肢體運動（M）4分：自然睜分：自然睜眼分眼分5分：分：回答正確回答正確6分：分：遵囑遵囑動作動作3分：呼喚睜分：呼喚睜眼分眼分4分：分：回答錯誤回答錯誤5分：定位動作分：定位動作2分：刺痛睜分：刺痛睜眼眼3分：可說出單字分：可說出單字4分：刺激回縮分：刺激回縮1分：刺激無分：刺激無反應反應2分：可發出聲音分：可發出聲音3分：疼痛分：疼痛屈屈曲曲C分：腫分：腫脹脹睜睜不開不開1分：無任何反應分：無任何反應2分：刺激

10、伸直分：刺激伸直 T分：插管或氣切無分：插管或氣切無法發聲法發聲1分：無任何反應分：無任何反應形狀、大小和對稱性對光反應對光反應瞳孔的大小、形態變化及對光反應是許多疾病病情變化的一個重要指標。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2 25 5mmmm。瞳孔散大（直徑瞳孔散大（直徑5 5mmmm），），常見于顛茄類常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小（直徑孔縮小（直徑2 2mmmm），），常見于有

11、機磷農常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經等。一側動眼神經等。2.2.對光反應對光反應 正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。死期病人。 （五）心理反應（五）心理反應 對病人心理狀態的觀察應從病人對健對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能

12、力，對疾病和住院的反應、價值觀、題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產生恐況等是否處于正常。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應。病情觀察與記錄保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理二、危重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理（一）病情觀察與記錄（一）病情觀察與記錄 及時觀察、準確判斷危重病人的病情及時觀察、準確判斷危重病人的病情變化，是搶救危重

13、病人的重要環節。要注變化，是搶救危重病人的重要環節。要注意病人病情及生命體征的動態變化，準確意病人病情及生命體征的動態變化，準確及時做好各項護理記錄。如病人出現呼吸、及時做好各項護理記錄。如病人出現呼吸、心跳停止等危急情況，要立即報告醫生，并心跳停止等危急情況，要立即報告醫生，并做好應急處理。做好應急處理。（二）保持呼吸道通暢（二）保持呼吸道通暢 昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道昏迷病人頭偏向一側，及時清理呼吸道分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，分泌物，防止誤吸；舌后墜者，用舌鉗拉出，保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；保持功能位；人工氣道者應及時霧化、吸痰；如病情允許，及時為病人

14、翻身、叩背，促進如病情允許，及時為病人翻身、叩背，促進病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發感染病人咳嗽、排痰，改善通氣，預防繼發感染。（三）確保病人安全（三）確保病人安全 對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、其安全，必要時可使用保護具。對牙關緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板裹上數層紗布，放抽搐的病人，可用壓舌板裹上數層紗布，放于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內光線宜于上下臼齒之間，以免咬傷舌。室內光線宜柔和，工作人員動作要輕穩，避免引起病人柔和，工作人員動作要輕穩，避免引起病人抽搐。及時、準確執行醫囑，確保醫療安全抽搐。及時、準確

15、執行醫囑，確保醫療安全。 注意眼、口、鼻及皮膚的注意眼、口、鼻及皮膚的護理護理補充營養及水分補充營養及水分維持排泄功能維持排泄功能維持肢體功能維持肢體功能保持各種導管通暢保持各種導管通暢（四）加強臨床護理（四）加強臨床護理 1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理 危重病人眼、口、鼻常出現分泌物，危重病人眼、口、鼻常出現分泌物，應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不應及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發生角膜干燥，導致能自行閉合者易發生角膜干燥，導致結膜炎或并發角膜潰瘍，可涂抗生素結膜炎或并發角膜潰瘍，可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理，每日腔護理，每日

16、2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發生。內衣整潔、舒適，防止壓瘡的發生。2.2.補充營養及水分補充營養及水分 應設法增進病人的食欲，幫應設法增進病人的食欲，幫助自理缺陷的病人進食。對不能助自理缺陷的病人進食。對不能進食者，給予鼻飼或胃腸外營養。進食者，給予鼻飼或胃腸外營養。對液體不足的病人，應補充足夠對液體不足的病人，應補充足夠的水分。的水分。3.3.維持排泄功能維持排泄功能 保持大小便通暢，尿潴留或保持大小便通暢，尿潴留或尿失禁者，可采取相應措施，必尿失禁者，可采取相應措施，必要時實施留置導尿。便秘者可酌要時實施留置導尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失情給予緩瀉藥物或灌腸；大便失禁者要保持床褥整潔，做好皮膚禁者要保持床褥整潔，做好皮膚護理。護理。 4.4.保持各種導管通暢保持各種導管通暢 危重病人身上常安置多種導危重病人身上常安置多種導管，如輸液管、輸血管、吸氧管，如輸液管、輸血管、吸氧管、導尿管、術后引流管等，管、導尿管、術后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止要妥善固定，安全放置，防止導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，導管扭曲、受壓、堵塞、脫落，確保通暢確保通暢。 5.5.維持肢體功能維持肢體功能 要保持關節功能位，病情允要保持關節功能位，病情允許者，可協助病人做肢體被動許者，可協助病人做肢體被動活動、按摩，每