1、 ICU臨床藥師參與用藥實(shí)踐分析姜賽平 盧曉陽 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，杭州 310003）摘要：目的：評價(jià)ICU臨床藥師參與用藥實(shí)踐的工作，探索和規(guī)范ICU臨床藥師的工作模式與工作方法。方法：臨床藥師全天候參與臨床，參與臨床查房、用藥咨詢、醫(yī)囑審核等，及時(shí)登記藥學(xué)建議記錄，對6個(gè)月藥學(xué)建議記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：6個(gè)月用藥參與共涉及病例100例，232條藥學(xué)建議，62.5%的藥學(xué)建議為臨床藥師主動(dòng)提出的，醫(yī)護(hù)人員能采納81.68%的藥學(xué)建議；ICU臨床藥師藥學(xué)建議類別排在前4位的為：藥物用法用量、藥物適應(yīng)癥、藥物不良反應(yīng)、藥物選擇，所占百分比分別為34.35%、16.79%、14.50

2、%、11.45%；涉及的藥物種類排在前3位的為抗微生物類藥物、營養(yǎng)制劑及電解質(zhì)類藥物，所占百分比分別為34.48%、12.93%、9.48%。結(jié)論：臨床藥師必須積極主動(dòng)參與臨床，根據(jù)?？婆R床需求有側(cè)重的開展藥學(xué)服務(wù)工作。關(guān)鍵詞：ICU；臨床藥師；用藥實(shí)踐；藥學(xué)建議；統(tǒng)計(jì)分析衛(wèi)生部辦公廳在2005年發(fā)布了“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知”并公布了臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作方案，2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司又發(fā)布了“衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知”。3年來，我院對ICU臨床藥師的培訓(xùn)工作和用藥實(shí)踐工作進(jìn)行了不斷的摸索和改進(jìn)，積累了一定經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)筆者回顧性對6個(gè)月參與臨床用藥實(shí)踐的藥

3、學(xué)建議記錄進(jìn)行研究分析，探索ICU?？婆R床藥師參與臨床用藥的規(guī)律與方法，為ICU?？婆R床藥師藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)一步開展提供數(shù)據(jù)參考。1.研究方法我院中心ICU共有病床33張，臨床藥師全天候參與一個(gè)固定醫(yī)療組，開展臨床查房、用藥咨詢、醫(yī)囑審核等工作，并及時(shí)登記臨床查房、用藥咨詢、醫(yī)囑審核藥學(xué)建議內(nèi)容，藥學(xué)建議形式包括面談、電話、Email等，以6個(gè)月作為研究分析周期，對藥學(xué)建議的數(shù)量、類別、涉及藥物的種類、臨床醫(yī)生的采納程度進(jìn)行分析研究，總計(jì)涉及病例100例，232條藥學(xué)建議。2.結(jié)果與討論2.1 用藥參與臨床藥師主動(dòng)建議為主，醫(yī)護(hù)提問為輔表1 ICU臨床藥師藥學(xué)建議方式分析藥物建議方式藥學(xué)建議數(shù)量

4、所占百分比臨床藥師主動(dòng)建議醫(yī)生藥學(xué)咨詢 護(hù)士藥學(xué)咨詢14546 4162.5%19.8%17.7%總計(jì)232100%對我院ICU病房232條藥學(xué)建議分析結(jié)果顯示（表1），62.5的藥學(xué)建議為臨床藥師主動(dòng)發(fā)起的，另37.4%為醫(yī)護(hù)人員的用藥咨詢，其中19.8%為醫(yī)生的用藥咨詢，17.7%為護(hù)士的用藥咨詢。上述結(jié)果分析表明，臨床藥師藥學(xué)建議的程度與數(shù)量與臨床藥師的主動(dòng)性密切相關(guān)，筆者認(rèn)為目前條件下?？婆R床藥師藥學(xué)服務(wù)工作必須具備積極主動(dòng)的工作態(tài)度。2.2 醫(yī)護(hù)人員能采納大部分合理的用藥建議表2 醫(yī)護(hù)人員對藥學(xué)建議的采納程度醫(yī)護(hù)人員對藥學(xué)建議的態(tài)度藥學(xué)建議數(shù)量所占百分比采納作為參考 未采納19012

5、 3081.9%5.2%12.9%總計(jì)232100%對于的合理藥學(xué)建議，醫(yī)護(hù)人員大多能接受并采納。我院ICU病房232條藥學(xué)建議研究分析表明，81.9%的藥學(xué)建議醫(yī)護(hù)人員能采納，另18.1醫(yī)護(hù)人員權(quán)衡后不予采納或作為參考。筆者認(rèn)為臨床藥師應(yīng)認(rèn)真對待每一條藥學(xué)建議，每條藥學(xué)建議都應(yīng)有充分的理論或臨床依據(jù)，如此才能提高醫(yī)護(hù)人員對藥學(xué)建議的采納程度；對于不予采納的藥學(xué)建議，臨床藥師也應(yīng)高度重視，應(yīng)明確不予采納的原因，以便下一次改進(jìn)。2.3 臨床藥師應(yīng)有側(cè)重的開展藥學(xué)服務(wù)工作如圖1所示，我院6個(gè)月ICU臨床藥師藥學(xué)建議類別排在前4位的為：藥物用法用量、藥物適應(yīng)癥、藥物不良反應(yīng)、藥物選擇，所占百分比分別

6、為34.35%、16.79%、14.50%、11.45%,藥學(xué)建議類別百分比反應(yīng)了臨床對各類別藥學(xué)建議的需求程度，臨床藥師應(yīng)給予高度重視，根據(jù)臨床需求有差別、有側(cè)重的開展臨床查房與藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備。就ICU?？贫裕幬镉梅ㄓ昧康乃帉W(xué)服務(wù)需求遠(yuǎn)高于其他類別的藥學(xué)服務(wù)。圖1 ICU臨床藥師藥學(xué)建議類別分析 藥物用法用量對用法用量的藥學(xué)建議進(jìn)一步分析顯示，53.3%的用法用量藥學(xué)建議為特殊病人的用藥劑量調(diào)整。特殊病人指肝腎功能不全、血液凈化治療、腦部疾病、孕婦、兒童等患者。因此，臨床藥師有必要對此類病人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。對于ICU腎衰無尿或少尿行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的患者，由于藥物消除速度的改變，

7、用藥劑量需要作調(diào)整。例如，一例雙下肢毛霉菌感染伴腎衰行CRRT治療的患者，臨床醫(yī)生選擇兩性霉素治療時(shí)，即咨詢臨床藥師如何調(diào)整劑量，臨床藥師根據(jù)藥物體內(nèi)滅活的特性建議按常規(guī)劑量使用兩性霉素B。針對此類患者，臨床藥師通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，制定專門的藥物劑量調(diào)整表格供醫(yī)生參考。表3 藥物用法用量藥學(xué)建議分析用法用量藥學(xué)建議分類藥學(xué)建議數(shù)量所占百分比特殊病人其他病人4337 53.8%46.2總計(jì)80100%對于腦部疾病的患者，由于存在血腦屏障，臨床藥師有必要重點(diǎn)對此類患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。例如，一雙側(cè)椎基底動(dòng)脈瘤破裂放置支架的患者，腦脊液引流培養(yǎng)為熱帶念珠菌，查房時(shí)臨床醫(yī)生請臨床藥師一起制訂給藥方案，臨床

8、藥師根據(jù)各抗真菌藥物透血腦屏障的能力及對熱帶念珠菌的敏感性，建議選擇伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療，因伏立康唑腦脊液中的濃度與血漿濃度相當(dāng)，并對熱帶念珠菌有較好的敏感性。 藥物適應(yīng)癥表4 藥物適應(yīng)癥藥學(xué)建議分析適應(yīng)癥藥學(xué)建議分類藥學(xué)建議數(shù)量所占百分比該用藥而未用藥用藥無依據(jù)其他2577 64.2%17.917.9總計(jì)39100%藥物適應(yīng)癥在ICU藥學(xué)建議類別中排名第二，其中該用藥而未用藥在ICU最有可能，約占64.2%,其次為用藥無依據(jù)，所占百分比為17.9。ICU病人起病急，病情危重，所用藥物大多為解決急性癥狀的藥物，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，臨床醫(yī)生往往忽視患者既往慢性疾病的藥物，如抗高血壓、降血脂、降血糖藥

9、物，臨床藥師應(yīng)予提醒；另補(bǔ)充電解質(zhì)類藥物如氯化鈉、氯化鉀，查房時(shí)也可能被忽視，臨床藥師也應(yīng)予以關(guān)注。 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)如過敏反應(yīng)、惡心、嘔吐、肝損、腎損等，在ICU病房時(shí)有發(fā)生。臨床藥師必須具備發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，解決不良反應(yīng)的能力。例如，一例腸結(jié)核、腸梗阻術(shù)后的患者轉(zhuǎn)入ICU不到半小時(shí)突發(fā)全身抽搐，臨床藥師通過查閱當(dāng)天所用藥物，判斷患者重復(fù)使用莫西沙星針，從而導(dǎo)致莫西沙星過量引起的癲癇樣反應(yīng)，建議停用莫西沙星針，停藥后患者全身抽搐反應(yīng)消失。 藥物選擇 ?？漆t(yī)生比較專注于自己專科的藥物，對于?？埔酝獾乃幬铮瑒t需要臨床藥師一起參與遴選。比如一妊高癥孕婦，醫(yī)生在選擇降壓藥時(shí)咨詢臨床藥師，臨床藥師

10、建議選用可選用拉貝洛爾及鈣拮抗劑如長效硝苯地平、氨氯地平等，避免選用利尿劑、ACEI、ARB類降壓藥。 其他類別 其他類別的藥學(xué)建議包括藥物溶媒選擇不當(dāng)、存在藥物配伍禁忌、禁忌癥、相互作用等，臨床藥師也應(yīng)予以關(guān)注。例如， 一住院時(shí)間長達(dá)4個(gè)月的COPD患者，同時(shí)使用強(qiáng)的松抗炎，生長激素增加呼吸肌驅(qū)動(dòng)力，臨床藥師發(fā)現(xiàn)后建議停用生長激素針，因強(qiáng)的松具有促進(jìn)蛋白分解的作用，與生長激素促進(jìn)蛋白合成的作用相互拮抗。2.4 ICU藥學(xué)建議涉及藥物種類分析對我院ICU病房232條藥學(xué)建議涉及的藥物種類統(tǒng)計(jì)分析顯示，排在前三位的藥物類別為抗微生物類藥物、營養(yǎng)制劑及電解質(zhì)類藥物，所占的百分比為分別為34.48%

11、、12.93%、9.48%。表5 ICU藥學(xué)建議涉及藥物種類分析藥物種類藥學(xué)建議條目所占百分比抗微生物類藥8034.48%營養(yǎng)制劑3012.93%電解質(zhì)類藥物229.48%抗高血壓藥166.90%護(hù)胃藥125.17%激素125.17%精神類藥物125.17%平喘藥104.31%護(hù)肝藥83.45%抗血小板藥83.45%抗心律失常藥83.45%調(diào)脂藥62.59%降血糖藥62.59%化療藥20.86%總計(jì)232100% 抗生素的使用在ICU病房，抗生素的使用率幾乎達(dá)到100%，抗生素的規(guī)范使用在臨床藥師藥學(xué)服務(wù)工作中占據(jù)重要的位置。針對抗生素的使用，查房過程中需特別關(guān)注患者的體溫、血象、CRP、病原

12、學(xué)檢查、感染部位、感染程度以及抗生素的使用時(shí)間等，通過綜合分析判斷是否需要調(diào)整抗生素，同時(shí)結(jié)合患者的肝腎功能、體重等，判斷是否需要調(diào)整藥物劑量。例如，一例54歲男性患者，診斷為左額顳葉血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)，以拉氧頭孢針1.0 iv q8h預(yù)防感染，查房時(shí)臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者腎功能不全，肌酐為491umol/L，折算后肌酐清除率為15ml/min，屬重度腎功能不全，拉氧頭孢針主要通過腎臟排泄，使用拉氧頭孢針1.0 iv q8h，劑量偏大，建議調(diào)整劑量為1.0 iv q12h。 營養(yǎng)制劑的使用ICU患者病情危重，大多予氣管插管機(jī)械通氣，并伴隨胃腸道功能不全或衰竭，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)在ICU使用廣泛。營養(yǎng)制劑的藥學(xué)建議主要涉及營養(yǎng)組分配方不合理、腸內(nèi)營養(yǎng)劑量不足、該用腸內(nèi)營養(yǎng)而仍使用腸外營養(yǎng)等。例如一例58歲男性患者，診斷為重癥胰腺炎，甘油三酯檢查結(jié)果為 4.7 mmol/L，仍使用中長鏈脂肪乳（力能）進(jìn)行腸外營養(yǎng)，中長鏈脂肪乳（力能）說明書提示甘油三酯大于 3mmol/L時(shí)，禁用中長鏈脂肪乳（力能），臨床藥師建議予以停用。 3結(jié)論 對我院6個(gè)月232條ICU臨床藥師藥學(xué)建議進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析顯示，