1、ICU 譫妄的危險因素和護理干預2015-10-26那個小竹子那個小竹子ICU 譫妄的概述譫妄的概述譫妄：是一種注意和認知功能的急性障礙，表現為意識狀態改變注意缺損思維紊亂意識模糊ICU譫妄譫妄ICU概述概述ICU譫妄并非一種良性的自限性的疾病，譫妄并非一種良性的自限性的疾病，其危害性很大，可加重原其危害性很大，可加重原發疾病發疾病.死亡率死亡率住院天數住院天數脫機困難脫機困難認知障礙認知障礙預防預防 認識認識 干預干預ICU譫妄的危險因素譫妄的危險因素一、APPACHE-II評分(急危重癥評分系統 071分)APPACHE-II評分的高低提示疾病的嚴重程度，分值越高代表其病情越重。為什么說患

2、者病情越重越容易發生ICU譫妄呢？腦血流加速腦血流加速氧耗氧耗各種疾病各種疾病機體應激狀機體應激狀態態腎上腺素腎上腺素去甲腎上腺素去甲腎上腺素中樞去甲腎上腺素中樞去甲腎上腺素乙酰膽堿平衡失調乙酰膽堿平衡失調ICU譫妄譫妄這就說明患者病情危重情況即APPACHE-II評分的高低與ICU譫妄的發生密切相關ICU譫妄的危險因素譫妄的危險因素二、術后：研究表明術后疼痛、藥物等多種因素與術后譫妄有關。Pandharipande 報道苯二氮卓類藥物是外科和創傷ICU患者譫妄的獨立危險因素。因為鎮靜、鎮痛藥物主要是通過改變CNS的神經遞質水平來發揮藥理作用，而神經遞質水平的改變可能是譫妄發生的基本機制。代表

3、藥物有：丙泊酚、芬太尼等ICU譫妄的危險因素譫妄的危險因素三、氣管插管及身體約束氣管插管導致病人咽喉部極度不適應和不能發音，患者失去語言交流能力，使其長期處于一個緊張、焦慮、興奮的狀態，從而誘發ICU譫妄ICU譫妄的危險因素譫妄的危險因素身體約束：身體約束： 會導致患者情緒沮喪、煩躁、憤怒、認知功能低下等，從而誘發譫妄。約束約束譫妄譫妄惡性循環惡性循環導致導致增加增加ICU譫妄的危險因素譫妄的危險因素四、四、ICU 特殊治療環境特殊治療環境 （1）儀器設備多，引起的恐懼焦慮 （2）環境嘈雜：導致病人煩躁不安刺激患者，使患者感到抑郁、幻覺、入睡困難。 （3）危重及搶救患者多，特殊治療與護理多。

4、（4）睡眠剝奪：主要由噪音、照明、各項操作監護引起，有研究表明：睡眠剝奪2-5天后，會有焦慮、多疑定向力障礙、錯覺的產生。 （5）限制探視，容易產生孤獨、厭世等消極情緒。護理干預護理干預一、做好一、做好APPACHE-II評分評分(急危重癥評分）急危重癥評分） 更好的了解患者病情，因人施護，提高ICU譫妄的預見性護理干預護理干預二、緩解疼痛二、緩解疼痛 護士應該正確評估患者的疼痛程度，采取措施減少或消除疼痛刺激源。適量應用鎮痛藥物，可以減少譫妄發生，但要避免過度鎮靜。 同時運用暗示療法，音樂療法、交談及給予舒適體位等緩解疼痛。采取積極和鼓勵性語言增強患者信心選用患者感覺最喜歡、最輕松的音樂護理

5、干預護理干預三、減少心理應激源三、減少心理應激源 ICU患者常常因為病情危重，環境陌生，與親人隔離，接受大手術等而感到焦慮、恐懼。我們護理人員應當掌握溝通技巧，加強心理護理，與之建立起相互信任的護患關系。在進行護理操作前：解釋、配合術前：心理需求、疏導術后：效果、鼓勵有文獻報道：術前術后加強心理支持，可以降低譫妄的發生率。護理干預護理干預四、提供舒適安全的治療環境四、提供舒適安全的治療環境1、保持室內整潔，保持合適的溫度，濕度，空氣質量、保持室內整潔，保持合適的溫度，濕度，空氣質量（）（） 空氣消毒機測溫濕度表盤護理干預護理干預2、病情允許的情況下，為患者提供舒適的臥位。積極使用氣墊床、病情允

6、許的情況下，為患者提供舒適的臥位。積極使用氣墊床（防治壓瘡、柔軟、安全、舒適）。（防治壓瘡、柔軟、安全、舒適）。3、保持呼吸道通暢，加強氣道管理，防止低氧血癥的發生。、保持呼吸道通暢，加強氣道管理，防止低氧血癥的發生。4、為保證患者安全，我們可以使用約束帶，但要進行嚴密的監護、為保證患者安全，我們可以使用約束帶，但要進行嚴密的監護并定時的拆除并定時的拆除。護理干預護理干預五、保證患者的睡眠，促進睡眠周期正常化五、保證患者的睡眠，促進睡眠周期正常化 ICU患者存在嚴重的睡眠剝奪問題，walder等人設計了一些控制燈光和噪音的措施：1、有計劃的關上所有門2、最大限度的降低各種監護儀的報警聲音3、在

7、23:00-5:00之間盡量協調和限制各種護理操作4、只能小聲說話，不能使用電話、對講機、電視5、在23:00-5:00之間不能直接燈光照射6、在夜間靜脈滴注丙泊酚或咪達唑侖可以有效改善睡眠護理干預護理干預還您一份美好睡眠還您一份美好睡眠護理干預護理干預六、促進患者對周圍環境的感知六、促進患者對周圍環境的感知1、病房放置鐘表，使患者有時間觀念。2、對視聽缺損的患者，指導患者使用眼鏡，我們醫護人員說話聲音要稍微大點、慢點。3、對于氣管插管的患者，可以用寫字、卡片等方法來了解患者需要。護理干預護理干預七、合理安排家屬探視七、合理安排家屬探視 在病情允許的情況下，安排家屬探視，可以使患者感受到親友的關懷與愛護、理解與支持，從中得到心理安慰。樹立戰勝疾病的信心，自然ICU譫妄也就不易發生。指尖探視指尖探視 即患者和家屬只需要用指尖點擊頻幕就可以進行遠程視頻對話、探視。護理干預護理干預指尖探視指尖探視ICU內的姚老先生微微抬起右手向內的姚老先生微微抬起右手向“久違久違”的家人打招呼的家人打招呼10分鐘的視頻探視時間，姚先分鐘的視頻探視時間，姚先生不斷給生不斷給ICU內的父親加油鼓勁。內的父親加油鼓勁。優勢：時間更靈活、多人探視、外源性感染下降 患者、家屬雙贏護理干預護理干預八、監測藥物的不良反應，降低ICU譫妄的發生率。九、預防并發癥 對于躁動的譫妄患者，要注意患者安全，防止