1、XXX中醫院質量安全與風險管理體系醫療質量是醫院生存的根本，是推進醫院發展的支柱，是體現醫院綜合競爭力的重要指標。為更加科學、高效的做好醫院醫療質量管理工作，保障醫院醫療安全，建立靈臺縣皇甫謐中醫院醫療質量管理體系。一、目標通過醫療質量管理體系的建設，使我院醫療質量管理工作達到規范化、科學化和系統化，有效避免或減少醫療服務活動中造成的直接或潛在的醫療傷害，把醫療風險控制在最小程度。二、組織管理（一）成立靈臺縣皇甫謐中醫院醫療質量管理委員會。委員會主任：XXX委員會副主任：XXX委員會成員：XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX主要職責：1、醫院醫療質量管理，監督指

2、導醫療質量管理工作規范化運行。2、制定醫院醫療質量評價標準，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。3、對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量評價方法。4、依法對執業人員及其執業范圍進行管理，嚴格按程序審批新技術項目及重要手術，負責醫療成果的評審工作。5、定期召開醫療質量管理工作專題會議，每季度至少一次，重點分析近期存在的醫療安全隱患，研究討論整改意見。（二）各臨床科室由科室主任及護士長牽頭，科室骨干成員參與，成立醫療質量控制小組。主要職責：1、完成科室質量管理及控制工作。2、制定年度醫療質量控制計劃及實施方案3、每月底對科室質量控制情況進行總結，填寫每月

3、醫療質量管理與持續改進總結4、每年底對本科室醫療質量管理及控制情況進行總結，并撰寫科室年度醫療治療總結。三、主要內容（一）建立健全醫療質量相關制度，使我院醫療質量管理規范化、制度化。依照國家相關衛生法律法規如執業醫師法、病歷書寫基本規范、醫療機構管理條例、醫療事故處理條例及中華人民共和國侵權責任法等為標準，結合醫院實際情況，組織各部門、相關專家不斷完善醫院醫療護理核心制度、技術規范及其他相關規章制度，完善制度體系建設。健全各科室工作制度及各級人員崗位職責，落實各科室、各級醫務人員的責、權、利。（二）完善質控體系，強化質量監督1、健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責醫院將建立一個全員參與、

4、多層次的動態四級醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確各個質控網絡的工作職能及責任分工，各級組織定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局。（1）一級網絡：由科室每個醫務人員進行自控和互控，使醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度和質控標準，實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報

5、告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。（2）二級網絡：由各科室主任、科護士長、技術組組長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（3）三級網絡：由與醫護質量管理工作有關的職能部門負責實施第三級質控，如信息科及時準確地統計各

6、科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；控感辦對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務部負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量及醫生值班在崗情況等。（4）四級質控：由醫院醫療質量管理委員實施第四級質控，作為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分

7、析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。2、 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。（1）針對病歷質量監控不到位的情況，加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施三級質量控制：科室質控員負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照病歷退修標準對有缺陷病歷（如資料缺失

8、和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每季度抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。（2）實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、控感部門等有關人員組成，主要內容包括：檢查各項規章制度如三級檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、病人診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重病人搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理

9、及對并發癥、院內感染的處理等；對疑難、危重病人組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。3、 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確（1）運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量交叉檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；（2）設立醫療質量優勝獎、質量控制獎，每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；（3）建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按

10、醫院相關規定給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療、差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。全院各級質控網絡成員履行各自職責，層級質控，四級檢查，動態監控，一級向一級負責雙向反饋，各個環節緊密結合，形成分片、分點自查互控的閉環監控體系，加大了日常質控工作的督查力度。（三）建立健全質控標準和檢查考核標準，完善醫療質量評價體系建設，使醫療質量評價體系規范化、標準化。1、制定具體、明確和可衡量的各科室醫療質量控制指標，如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病人效用指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，規范各級醫護人員

11、的操作程序、診療行為，使業務活動納入標準化管理軌道。2、組織專家修訂各項醫療質量檢查考核標準如制度建立健全考核標準、制度執行考核標準、醫務人員依法執業考核標準、患者安全考核標準、醫療服務流程考核標準、醫療技術考核標準、醫療文書考核標準等，規范醫療質量管理檢查工作，科學、高效的推動醫療質量持續改進。3、在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。（四）實施臨床路徑，加強病種質量管理為了規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，依照衛生部臨床路徑管理指導原則和相關標準，大力推進我院臨床路徑管工作。（五）建立有效的醫患溝通機制，保障患

12、者知情同意權利借鑒國內知名醫院的成功經驗，進一步完善醫療知情告知，統一各項診療操作知情同意書的內容和格式，讓及時患者了解和掌握治療信息，配合醫務人員完成治療。為有效防范安全隱患和醫療糾紛提供知情保障。（六）嚴格醫療技術的準入管理，防范醫療風險, 保證醫療安全。嚴格按照醫療技術臨床應用管理辦法和醫院新技術、新材料準入制度相關規定，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術、新項目的申報和評審工作。 （七）加強醫療質量培訓，強化醫務人員質量控制意識，營造良好的質量文化氛圍。1、制定醫療質量培訓計劃，開展全方位、多途徑、多層面的醫療質量培訓工作。2、為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。3、加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質。（1）對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；（2）認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”?？萍夹g培訓，選派技術骨干到省內外醫院進修，提高專業技能水平；（3）對不具備執業資格或