1、營養支持營養支持(zhch)(zhch)：腸內與腸外：腸內與腸外營養及并發癥處理營養及并發癥處理小組分工小組分工(fn gng)(fn gng) 匯報：顧匯報：顧 穎穎 055313155055313155 PPT& PPT&匯總：王沙沙匯總：王沙沙 055313156055313156 郁郁佳佳慧慧 055313153055313153 資料搜集：武宜佳資料搜集：武宜佳 055313151055313151 李李沁沁悅悅 055313152055313152 孫孫 威威 055313154055313154第一頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥醫學專題腸內與腸外營

2、養及并發癥ICU內容提要內容提要(ni rn t yo)v營養支持簡介v腸外營養：定義(dngy)、方式、適應癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發癥v腸內營養：定義、方式、適應癥、禁忌癥、實施途徑、要求和制劑、并發癥v未來發展趨勢第二頁，共五十二頁。營養營養(yngyng)支持支持醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU營養支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾營養支持的概念：在臨床疾病治療過程中，因疾病影響或治療要求，病人減少或不能經口正常攝病影響或治療要求，病人減少或不能經口正常攝取食物，通過消化道置管或靜脈取食物，通過消化道置管或靜脈(jngmi)(jngmi)將特殊制備將特殊制備的營養物

3、質送入體內，以滿足機體營養需要的治的營養物質送入體內，以滿足機體營養需要的治療方法稱為營養支持（療方法稱為營養支持（nutrition supportnutrition support）第三頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第四頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU國外住院(zh yun)患者營養不良發生率?v普通外科普通外科 (瑞典瑞典) 4-31%v髖骨折髖骨折(美國美國) 18-57%v腰椎外科腰椎外科 (美國美國) 25%v胃癌胃癌(wi i) (德國德國) 31%v胰腺癌胰腺癌 (德國德國) 61%v普通外科普通外科 (法國法國) 6.9-25.5%v

4、普通外科普通外科 (瑞典瑞典) 4-31%v髖骨髖骨(kun )折折(美國美國) 18-57%v腰椎外科腰椎外科 (美國美國) 25%v胃癌胃癌 (德國德國) 31%v胰腺癌胰腺癌 (德國德國) 61%v普通外科普通外科 (法國法國) 6.9-25.5%第五頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICUZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式/通用格式MalnutritionNutritiona

5、l risk46.8%43%37.9%37.8%29.2%42%GIResp.NephroNeuro.General Sug.Thracic Sug.27%30%21%11%12%15%中國中國 11個大城市醫院個大城市醫院 5303住院患者住院患者(hunzh) 的營養狀況調的營養狀況調查查我國住院(zh yun)患者營養不良發生率第六頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU重癥患者(hunzh)的營養不良發生率更高v43% - 88% 的的ICU患者患者(hunzh)有營養障礙有營養障礙v營養不良與預后明顯相關營養不良與預后明顯相關Giner et al, 1996; Barr

6、 et al, 2004第七頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICUEarly EN in China72小時內僅30%左右(zuyu)能開始腸內營養TENTENTEN0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%2424小時小時(xiosh)(xiosh)內內4848小時小時(xiosh)(xiosh)內內 7272小時內小時內TENTENPN+ENPN+ENTPNTPN無無NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第八頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICUVillet. Clinical Nutrition

7、(2005) 24, 502509熱卡的不足導致感染(gnrn)的增加第九頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICUVillet et al, Clin Nutr 24:502 (2005) 累積累積(lij)能量不足與并發癥的發生能量不足與并發癥的發生第十頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU熱卡的不足(bz)導致死亡的增加第十一頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU 減少減少(jinsho)(jinsho)應激狀態下機體的自身消耗；應激狀態下機體的自身消耗； 預防或糾正營養不良；預防或糾正營養不良； 保證機體代謝正常運轉保證機體代謝正常運轉(細胞、組織

8、、器官細胞、組織、器官) 。 通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能。通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂，調節免疫功能。營養支持營養支持(zhch)目的目的第十二頁，共五十二頁。營養支持營養支持(zhch)方法的選擇方法的選擇v選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。v在給予營養支持以前，應首先結合(jih)病人的飲食史、實驗室檢測、人體測量、臨床檢查進行全面營養狀況評價。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第十三頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第十四頁，共五十二頁。腸外營養腸外營養(yngyng)v定義：腸外營養(parenteralnutrition,

9、PN)是指通過靜脈(jngmi)途徑為無法經胃腸道攝取和利用營養物質的患者提供完全和充足的營養素 ,以達到維持機體代謝所需的目的。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第十五頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第十六頁，共五十二頁。方式方式:v全胃腸外營養(TPN)v全腸內營養(TEN)v腸外營養作為(zuwi)腸內營養的補充(PN+EN)。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第十七頁，共五十二頁。腸外營養實施腸外營養實施(shsh)的途徑：的途徑：醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICUv中心靜脈置管鎖骨下靜脈穿刺(chunc)置管頸內靜脈穿刺置管頸外靜脈置管高位頭靜脈切開置管經肘

10、窩貴要靜脈切開置管高位大隱靜脈切開置管股靜脈穿刺置管u經外周靜脈(jngmi)和門靜脈(jngmi)輸注營養u經外周靜脈輸注營養u經門靜脈輸注營養第十八頁，共五十二頁。腸外營養(yngyng)的適應證:v總適應癥v凡長時間（7 天）不能進食或不能經腸內途徑攝入每天所需能量、蛋白質或其他營養素者的病人。v由于嚴重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內喂養而需營養支持者v具體適應癥 胃腸道梗阻如賁門癌、幽門(yumn)梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第十九頁，共五十二頁。胃腸道吸收功能障礙v小腸切除術后。v某些疾病可影響小腸運動(yndng)與吸收功能，如多發性腸瘺、廣泛不易切

11、除的克隆氏病等。v放射性腸炎使小腸發生纖維化及狹窄，吸收功能減退v胃腸道疾病、病毒或細菌性腸炎所致嚴重腹瀉。v各種原因所致頑固性嘔吐v中、重癥急性胰腺炎v嚴重營養不良伴胃腸功能障礙短期內不能恢復者v大手術創傷及復合性外傷v高位、高流量腸瘺v妊娠惡性嘔吐或神經性厭食v肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第二十頁，共五十二頁。腸外營養(yngyng)的禁忌癥：v胃腸道功能正常或有腸內營養適應證者v病人通常情況良好，估計需腸外營養支持少于5天者v心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期v需急診手術的病人，術前不宜強求腸外營養v臨終(ln zhn)或不可逆昏迷

12、病人醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第二十一頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU 營養物質的需要營養物質的需要(xyo)與分類與分類各種元素：各種電解質、微量元素。各種元素：各種電解質、微量元素。第二十二頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU碳水化合物 Carbohydratesv葡萄糖 Glucose 機體多數(dush)細胞燃料： - 中樞/周圍神經系統 - 血細胞 - 愈合組織v碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN 制劑, 可提供機體代謝所需能量的約50 % 60 %。其中, 葡萄糖是PN 最常選用的能量來源, 臨床上常配制成5 %、10 %、50 %等規

13、格的注射液。此外, 70 %葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 輸入速率： 5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸(hx)商(RQ) for glucose = 1.0第二十三頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU氨 基 酸 Amino acids v提供蛋白質合成底物：v目前,PN 最常用的氮源是結晶氨基酸。早在1939 年,便有人應用酪蛋白、纖維蛋白水解產物作為氮源輸入靜脈, 因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點而不常用。1940

14、年,Shohl等首先將結晶氨基酸溶液應用于臨床。結晶氨基酸在體內可被100 %利用(lyng), 能直接參與蛋白質合成。由于其混合液具有調節配比量的優點, 故臨床上可根據患者的病理、年齡和不同的代謝狀況, 設計不同的復方氨基酸溶液以供使用, 目前已有4 代氨基酸制劑。v氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day 第二十四頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU脂 肪 乳 劑 Lipidsv提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護肝功能 - 減輕呼吸(hx)負荷v提供能量比例: 30-50% of infused calories v輸

15、入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 100-150ml，應減慢或停止輸注，并及，應減慢或停止輸注，并及時處理。時處理。鼻飼前抬高床頭鼻飼前抬高床頭3045度。度。速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如1020ml/h，使用，使用12h后病人耐受良好可調節速度為后病人耐受良好可調節速度為3040ml/h，以此類推，逐漸加量至，以此類推，逐漸加量至100125ml/h。第四十三頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU（3）腹脹、便秘：）腹脹、便秘：（A A）主要原因：）主要原因：A A：脫水：脫水B B：

16、糞便干結：糞便干結C C：腸梗阻、腸麻痹：腸梗阻、腸麻痹處理：處理：1 1）熱敷、按摩腹部，以增進胃腸蠕動，促進排便、排氣，減輕腹脹。）熱敷、按摩腹部，以增進胃腸蠕動，促進排便、排氣，減輕腹脹。 2 2）機械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫師針灸）機械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫師針灸1212次次/ /天，天，20min/20min/次，同時遵醫囑給予胃腸動力藥，增強療效。次，同時遵醫囑給予胃腸動力藥，增強療效。機械并發癥機械并發癥（1 1）經鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷）經鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷(snshng)(snshng)（2 2）胃造瘺：常見的并發癥是胃與腹前壁固定不

17、嚴密，導致胃內容物漏出，引起腹腔內）胃造瘺：常見的并發癥是胃與腹前壁固定不嚴密，導致胃內容物漏出，引起腹腔內感染。感染。（3 3）空腸造瘺：并發癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。）空腸造瘺：并發癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。（4 4）喂養管堵塞）喂養管堵塞第四十四頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU未來未來(wili)(wili)發展趨勢發展趨勢第四十五頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU第四十六頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU腸外營養（腸外營養（PN）應用）應用(yngyng)研究研究uPN過程中血糖的控制過程中血糖的控制(kngzh)：前瞻性

18、比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中的應用，結果發現CII雖然比IPN能夠更快達到目標血糖，但CII組更傾向于發生低血糖和高血糖的不良事件；u將蛋白質和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科將蛋白質和脂肪的補充量由百分比改為按體重計算對兒科PN人群的效果：人群的效果：結果發現將營養素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫囑系統是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫囑標準化，更加精確地提供推薦營養量。uPN在造血干細胞移植患者中的應用在造血干細胞移植患者中的

19、應用：Cheryl Sullivan等以337名造血干細胞移植（HSCT）患者為研究對象，回顧性研究了HSCT患者應用PN支持的風險。結果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時間和ICU入住率，營養師處方PN實施后PN使用明顯減少。第四十七頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU腸內營養腸內營養(yngyng)（EN）應用研究）應用研究uEN在顱腦損傷患者中的應用：Jane Gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對象，回顧了EN的療效(lioxio)并評價了EN耐受性和不良反應的發生率。結果發現86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發

20、癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。u特殊飲食的應用：Laura Brennan等觀察了46名慢性腎病（CKD）患者對腎病飲食的依從性及其生化指標和營養攝入情況，結果發現對限鈉和鉀的依從性要高于對限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀、磷濃度都在可接受范圍內，對限制鉀和磷的順應性會對膳食纖維的攝入產生負影響，對VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果CKD患者生化指標在可接受范圍內或有營養風險，應該給于更自由和個體化的飲食方案。第四十八頁，共五十二頁。醫學專題腸內與腸外營養及并發癥ICU微量元素應用微量元素應用(yngyng)研究研究vPenny L. Allen等回顧了20082009年間69名家庭腸外營養（HPN）患者共120份血樣的微量元素（TE）的檢查結果(ji gu)，發現在PN應用后6個月（和/或以后每6個月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發現異常，并需要個體化TE治療。個體化劑量和早期監測是目前解決TE異常的唯一途徑。vElizabeth Wall等報告了一例長期HPN治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無銅缺乏表現時通過PN補充銅時應警惕銅過量。