1、上海交通大學醫學院附屬新華醫院藥學部臨床藥師 李平如何增進血管的健康？如何增進血管的健康？ 遠離心腦血管疾病？遠離心腦血管疾病？這些熟悉的人們，都死于冠心病1、金正日，朝鮮的第二代最高領導人 ，2011年12月17日因疲勞過度引發心臟病去世，享年69歲。 2、古月，毛澤東的特型演員。2005年，因突發心肌梗塞去世，享年68歲。 3、馬季，著名相聲演員，于2006年12月20日因心臟病逝世，享年72歲。 二十一世紀十大死亡原因排行榜二十一世紀十大死亡原因排行榜腦血管疾病腦血管疾病心臟病心臟病意外事故意外事故糖尿病糖尿病慢性肝病慢性肝病肺炎肺炎腎病腎病高血壓高血壓癌癥癌癥 腦血管疾病腦血管疾病癌癥

2、癌癥心臟病心臟病中國衛計委警告：中國衛計委警告：在中國，每12秒鐘就有1人死于心腦血管疾病心腦血管疾病三個第一：心腦血管疾病三個第一：據估計我國心腦血管病每年耗費（直接醫療費和間接耗費）據估計我國心腦血管病每年耗費（直接醫療費和間接耗費）近近3000億億元人民幣元人民幣.什么是心腦血管疾病？什么是心腦血管疾病？心腦血管疾病是指由于各種心腦血管疾病是指由于各種血管問題血管問題引起的引起的心臟心臟和和腦部腦部疾病的總稱，包括心血管病和腦血管病。疾病的總稱，包括心血管病和腦血管病。v心血管病以心血管病以冠心病冠心病為主，表現為為主，表現為心絞痛、心肌梗心絞痛、心肌梗塞、心源性猝死塞、心源性猝死等多種

3、形式。等多種形式。 v腦血管病則是指腦血管破裂出血或血栓形成，俗腦血管病則是指腦血管破裂出血或血栓形成，俗稱為稱為腦中風腦中風，包括，包括腦溢血、腦血栓、腦栓塞腦溢血、腦血栓、腦栓塞。 血管通暢是關鍵！血管通暢是關鍵！血管與人體血管與人體 & 公路與國家公路與國家動脈硬化幾乎是人人都會發生的！動脈硬化幾乎是人人都會發生的！動脈硬化的嚴重后果動脈硬化的嚴重后果腦血管狹窄阻塞腦血管狹窄阻塞腦梗塞腦梗塞腦血管硬化變脆破裂腦血管硬化變脆破裂腦出血腦出血冠狀動脈狹窄阻塞冠狀動脈狹窄阻塞心肌梗死心肌梗死冠心病分為哪幾種類型？v慢性冠脈病：穩定型心絞痛冠脈正常的心絞痛無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭v

4、急性冠脈綜合征：不穩定型心絞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死冠心病猝死心絞痛有什么表現？v典型的表現是：胸痛，常常向左肩、左臂內側、頸部、下頜部放射心絞痛有什么表現？v疼痛的性質：呈壓迫性、緊縮性、發悶等，但一般不是針刺樣、刀扎樣心絞痛有什么表現？v誘發因素：常常在勞累和情緒激動時發作，在勞累的當時出現v緩解因素：休息，或者含化硝酸甘油可迅速緩解冠心病應該進行什么檢查？v常規的心電圖只能反映檢查當時的心臟情況，若在檢查時無胸痛、無心肌缺血，則心電圖無法顯示病情v可在胸痛當時進行心電圖檢查v若胸痛當時無法及時到醫院進行檢查，則可行動態心電圖或者心電圖負荷試驗冠心病應該進行什么檢查？v

5、心電圖是冠心病最基礎、最簡單、最經濟的檢查動態心電圖v動態心電圖能連續監測體表24h的心電變化，了解心臟在24小時內有無心肌缺血表現心電圖負荷試驗v心電圖負荷試驗能通過活動誘發心絞痛發作，從而了解心臟情況冠心病應該進行什么檢查？v64排CT冠脈成像：能通過三維重組顯像，顯示冠脈的情況（給冠脈照相）冠心病應該進行什么檢查？v冠狀動脈造影：是目前診斷冠心病的金標準v能最直觀的反映心臟冠脈的情況（肉眼直接看到冠脈）冠心病介入治療(PCI)所用的設備冠心病的介入治療所用的設備介入治療的過程介入治療的過程支架，支撐起一片生命的天空冠心病的介入治療左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端95狹窄狹窄球囊擴

6、張支架植入術后球囊擴張支架植入術后狹窄消失狹窄消失冠心病治療的選藥思路冠心病治療的選藥思路一級預防一級預防 改變不健康的生活方式。鼓勵公眾參加體育活動，提倡有氧代謝運動（跳改變不健康的生活方式。鼓勵公眾參加體育活動，提倡有氧代謝運動（跳繩）繩） 提倡健康飲食與戒煙提倡健康飲食與戒煙二級預防二級預防 （Asprin/ACEI）阿斯匹林和血管緊張素轉換酶抑制劑（抗栓、抑制心）阿斯匹林和血管緊張素轉換酶抑制劑（抗栓、抑制心室重構）室重構） （-Blocker）服用）服用受體阻斷劑和控制血壓（基石，降低耗氧，減少受體阻斷劑和控制血壓（基石，降低耗氧，減少死亡率）死亡率） （Cholesterol、Ci

7、garette）降膽固醇和戒煙（他汀類穩定斑塊）降膽固醇和戒煙（他汀類穩定斑塊） （Diabete、 Diet）控制糖尿病和合理飲食）控制糖尿病和合理飲食 （Education、Exercise）適量運動和接受教育）適量運動和接受教育 持之以恒。提倡雙有效（有效藥物和有效劑量）持之以恒。提倡雙有效（有效藥物和有效劑量）三級預防三級預防 重視胸痛，因為心肌梗塞的發生常常在后半夜至凌晨，要立即去大醫院。重視胸痛，因為心肌梗塞的發生常常在后半夜至凌晨，要立即去大醫院。 慢性心衰是從患心肌梗塞慢性心衰是從患心肌梗塞10年至年至15年后的一個常見歸宿，因為慢性心衰預年后的一個常見歸宿，因為慢性心衰預后差

8、，花費巨大，已成為全球最沉重的醫療負擔，因此要早診斷、早治療、后差，花費巨大，已成為全球最沉重的醫療負擔，因此要早診斷、早治療、預防并發癥預防并發癥冠心病治療的選藥思路冠心病治療的選藥思路A（Asprin/ACEI）阿司匹林阿司匹林/*普利普利/*沙坦類藥物沙坦類藥物無消化道潰瘍，無消化道潰瘍，應予以應予以Aspirin無無ARB禁忌癥，禁忌癥，予以予以ARBB（-Blocker）*洛爾洛爾無支氣管痙攣、無支氣管痙攣、心動過緩等禁忌心動過緩等禁忌癥癥已使用利尿劑減已使用利尿劑減負荷負荷C（Cholesterol）*他汀他汀無肝損等禁忌癥無肝損等禁忌癥血脂血脂目標為目標為LDL2.6mmol/L

9、，TC厄貝替米纈沙坦、氯沙坦v峰谷比v重要的不良反應共性：高鉀ACEI：干咳v禁忌雙側腎動脈狹窄受體阻滯劑受體阻滯劑降壓作用明確降壓作用明確小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級高級高血壓；慢性心衰血壓；慢性心衰對心血管高危患者的猝死有預防作用對心血管高危患者的猝死有預防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者常者可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平

10、他汀類降脂藥他汀類降脂藥v降低總膽固醇v降低低密度膽固醇v穩定斑塊v注意肝功能、肌肉癥狀他汀一般不傷肝，只有谷丙轉氨酶酶大于120U/L，或肌酸激酶10ULN，肌肉酸痛時需要注意用藥經驗分享用藥經驗分享ACEI類藥物類藥物 *普利，注意普利，注意AECI類藥物相關的干咳事項類藥物相關的干咳事項受體阻滯劑受體阻滯劑 *唑嗪，夜晚睡前服用，起身要慢，以防體位性唑嗪，夜晚睡前服用，起身要慢，以防體位性低血壓低血壓ARB類藥物類藥物 *沙坦，與保鉀利尿劑螺內酯合用時注意詢問患沙坦，與保鉀利尿劑螺內酯合用時注意詢問患者血鉀水平，者血鉀水平，用藥經驗分享用藥經驗分享抗心律失常藥抗心律失常藥 *洛爾，起床后

11、立即服用，晨起后自我監測心率（洛爾，起床后立即服用，晨起后自我監測心率（55，60bpm左右為佳）左右為佳） 美西律、心律平服藥前小餅干美西律、心律平服藥前小餅干 甲亢患者首選普萘洛爾甲亢患者首選普萘洛爾 心衰患者避免使用擬交感類藥物，麻黃堿、心衰患者避免使用擬交感類藥物，麻黃堿、*特羅特羅硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 偏心給藥偏心給藥 頭痛頭痛,建議患者可稍減量，頭痛會逐漸耐受好轉的建議患者可稍減量，頭痛會逐漸耐受好轉的用藥經驗分享用藥經驗分享藥品掰開藥品掰開 絡活喜絡活喜 可以掰開，因為它本身半衰期長達可以掰開，因為它本身半衰期長達30小時以上小時以上 波依定緩釋片波依定緩釋片 不可以掰開，因

12、為它本身是短效藥，通過緩不可以掰開，因為它本身是短效藥，通過緩釋膜工藝達到長效釋膜工藝達到長效 倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片 可以掰開，因為它本身是短效藥，通過骨可以掰開，因為它本身是短效藥，通過骨架緩釋工藝達到長效架緩釋工藝達到長效 拜新同控釋片拜新同控釋片 不可以掰開，因為它本身是短效藥，通過控不可以掰開，因為它本身是短效藥，通過控釋泵工藝達到恒效釋泵工藝達到恒效 索尼特索尼特 可以掰開，因為它本身是短效藥，通過骨架緩釋工可以掰開，因為它本身是短效藥，通過骨架緩釋工藝達到長效藝達到長效 可多華可多華 不可以掰開，因為它本身是短效藥，通過緩釋膜工不可以掰開，因為它本身是短效藥，通過緩釋膜工藝

13、達到長效藝達到長效警惕卒中背后的 “隱形殺手”房顫什么是房顫？心房顫動，簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。房顫分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫，其中非瓣膜性房顫占絕大多數。房顫是最常見的心律失常之一，多種因素可增加房顫發生 房顫約占心律失常的15%1 中國房顫患者人群約：800萬2 近年來發病率呈上升趨勢 1.Benjamin EJ et al. Circulation 1998;98:946952.2.2011年如何避免亞太地區卒中危機報告心肌梗死糖尿病血脂異常高血壓老年以下人群更容易患房顫少數患者無明顯癥狀僅有心悸、胸

14、悶、心慌個別嚴重者頭暈、暈厥發作時心室率快而不規則，多在120180次分，節律絕對不整齊，心音強弱不等。房顫有哪些癥狀？特別嚴重的癥狀，是因為存在急性心力衰竭房顫還可導致嚴重的中風1.Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:23692429 2. J Am Coll Cardiol, 2014 Dec 2;64(21):e1-76.警惕房顫的并發癥腦卒中心力衰竭心肌缺血心動過速性心肌病肺動脈栓塞/肺梗死全身性栓塞張維本.心房顫動防治指南房顫的危害不僅在于其本身,更在于其可導致嚴重的并發癥(如腦卒中、心動過速性心肌病、心力衰竭和血栓栓塞等)而危及生命。房顫發生時可使

15、心臟內的血流速度減慢，甚至還有可能停止血液易在左心房的左心耳部位滯留，從而形成血栓血栓脫落后可隨血流入動脈，引發血栓栓塞事件，若血栓流入腦動脈則可造成腦血管阻塞而導致缺血性卒中房顫為什么會導致血栓栓塞和卒中？房顫為什么會導致血栓栓塞和卒中？Fuster V et al. Circulation 2006;114:700752. 醫生，我被確診為房顫了，需要吃什么藥呢？房顫的治療方案要根據您的情況來確定，總的來說，就是要控制好癥狀，還有抗凝2016ESC：改善癥狀和預防卒中是房顫治療的兩大目標抗凝治療：若您高齡，或有一個以上以下疾病（高血壓，糖尿病，心力衰竭，心梗或血管疾病，既往腦卒中），指南推

16、薦應進行抗凝治療，旨在預防卒中、血栓栓塞并發癥。室率控制包括阻滯劑、地高辛、鈣拮抗劑或聯合治療控制心室率；節律控制包括電復律、藥物復律、射頻消融等房顫患者治療策略合理的抗凝治療是預防卒中的有效手段眾多研究結果表明：房顫患者抗凝治療能夠顯著降低卒中新發/再發風險國內外眾多指南一致推薦：國內外眾多指南一致推薦：中高危房顫患者應行抗凝治療 Kernan WN, et al. Stroke. 2014，Jul;45(7):2160-236. 常用的抗凝藥物有哪些？ 目前，用于房顫的抗凝藥主要有兩種：華法林和新型口服抗凝藥華法林片的顏色劑量勿混淆華法林片的顏色劑量勿混淆v白色信誼制藥 2.5mgv藍色丹

17、麥Orion 3 mgv美國市場上五顏六色，顏色代表劑量不同廠家的華法林工藝有差別，不可隨意更換藥品抗凝治療顯著降低卒中事件發生率抗凝治療顯著降低卒中事件發生率EAFT Study Group. Lancet. 1993 Nov 20;342(8882):1255-62. 抗凝治療無事件生存率最高，主要原因在于能更好的預防卒中復發 事件發生率降低（vs 對照組） 主要事件 所有卒中 致死及致殘性卒中 使用華法林較為繁瑣，患者需要常規監測INR值，并根據INR調整劑量INR是國際標準化比值的縮寫。一般而言，INR值在2.0-3.0范圍內時，抗凝的作用最好，也就是說最大限度的減少了血栓栓塞的風險，

18、同時腦出血的風險也降到了最低服用華法林需要定期監測INR，調整劑量服用華法林需要注意什么？服用華法林需要注意什么？ 華法林是一種維生素K拮抗劑，富含維生素K的食物會降低華法林的療效。還有部分食物會增強華法林療效，進而可能會增加出血風險。因此您在服用華法林期間應保持飲食結構的相對平衡。飲食 藥物 很多藥物對華法林的療效也有影響。因此，服用華法林期間，應盡可能減少合并用藥。如果必須合并其他藥物，應當提前告知醫生，詢問是否需要調藥，或是否要加強監測。服用華法林還需要注意什么？服用華法林還需要注意什么？ 增強：阿司匹林、頭孢菌素類、甲硝唑、氯霉素、紅霉素、對乙酰氨基酚 減弱：苯妥英鈉、巴比妥類、口服避

19、孕藥、雌激素、利福平、維生素K類 增強：芒果、大蒜、葡萄柚 減弱：魚肝油、豆類、蛋黃；胡蘿卜、菜花、西紅柿；菠菜、油菜、生菜等綠色蔬菜；蘋果、梨藥物飲食飲食和藥物對華法林療效的影響飲食和藥物對華法林療效的影響良好的療效和安全性可降低顱內出血與藥物和食物相互作用少 使用方便、無需監測INR可固定劑量給藥新型口服抗凝藥具有諸多優點新型口服抗凝藥是新的抗凝治療選擇新型口服抗凝藥是新的抗凝治療選擇其他危險因素 如果您在服用新型口服抗凝藥，醫生會要求您定期復診監測腎功能變化。監測的頻率取決于您的基礎腎功能水平以及其他健康狀況。 若您合并有其他疾病（如冠心病、消化道疾病等），需聯合其他藥物時，應及時跟醫生

20、溝通，以便醫生做出最佳治療選擇。若您正在服用新型口服抗凝藥，應若您正在服用新型口服抗凝藥，應告知醫生以下信息告知醫生以下信息新型口服抗凝藥比華法林更好嗎新型口服抗凝藥比華法林更好嗎華華法法林林歷史悠久療效可靠歷史悠久療效可靠適合心臟瓣膜病適合心臟瓣膜病可以配一個月的量可以配一個月的量醫保基本藥物醫保基本藥物需要定期驗血監測需要定期驗血監測新新型型抗抗凝凝藥藥上市時間短上市時間短不適合心臟瓣膜病不適合心臟瓣膜病配一至兩周的量配一至兩周的量價格較高價格較高醫保限定適應癥醫保限定適應癥不需要頻繁驗血監測不需要頻繁驗血監測上海市醫保規定：利伐沙班、達比加群限用于華法林不耐受上海市醫保規定：利伐沙班、達

21、比加群限用于華法林不耐受的非瓣膜性房顫患者的非瓣膜性房顫患者抗凝治療需長期堅持，停藥、中斷治療會顯著增加卒中風險。 房顫是慢性疾病，具有卒中高危風險的患者一般需要堅持長期抗凝治療。 房顫患者的中風與其危險因素有關，而與房顫癥狀輕重無關。房顫癥狀的輕重不是開始或停止抗凝的標志。 根據房顫患者的合并疾病情況，醫生會綜合判斷，評估獲益風險比，以確定是否進行長期抗凝治療。 新型口服抗凝藥物治療過程中無需常規監測凝血功能，更便于長期治療。 抗凝藥物需要服用多久抗凝藥物需要服用多久？http:/ 無需處理：對于小出血，如刷牙時牙齦出血，皮膚磕碰后有出血點等，可以不用管它，一般影響不大。 需要就醫：對于大小

22、便出血或突然出現頭痛、惡心、嘔吐、頭暈等情況時，危害相對比較嚴重，需要立刻就醫。 服用口服抗凝藥，整體而言是獲益大于風險的，安全合理的抗凝治療可有效降低不良事件發生。如何看待抗凝藥的出血風險？如何看待抗凝藥的出血風險？http:/ 抗凝治療是一個長期的過程，定期進行隨訪，能夠使醫生及時了解到患者的服藥、飲食情況，病情變化，以便準確評估、調整治療方案，最大程度提高治療效果，并減少出血及其他風險的發生。隨訪時需要注意什么？隨訪時需要注意什么？ 所有患者應定期隨訪，由有經驗的醫生或藥師在專業門診進行。具體隨訪時間間隔應根據每例患者或當地醫院具體情況由醫生進行確定。每次隨訪時醫生可能將收集以下重要信息

23、。 您是否按時按量服用了抗凝藥？ 您是否同時服用了其他藥物？ 是否存在血栓栓塞并發癥？ 是否存在藥物的不良反應？ 是否有出血的征象和危險因素？ 每年檢測1次血紅蛋白及肝、腎功能。 每13個月檢測1次尿便潛血。新華藥學部的藥學門診服務特色項目開展臨床藥師咨詢服務門診，推薦藥師門診服務項目。2016.62019.5： 兩個藥學專科門診共完成2562次專科門診服務。 2017年 中華醫學會臨床藥學分會交流p兒童抗癲癇p成人抗凝房顫抗凝隨訪主要內容房顫抗凝隨訪主要內容v評估適應癥評估適應癥v評估風險評估風險v評估是否達標評估是否達標v評估療程評估療程v評估依從性評估依從性v評估飲食、藥品、保健品評估飲

24、食、藥品、保健品v評估近期就醫計劃評估近期就醫計劃v劑量如何調整劑量如何調整v飲食如何優化飲食如何優化v藥物相互作用如何調解藥物相互作用如何調解v制定個體化治療方案制定個體化治療方案INR調不準的患者怎么辦調不準的患者怎么辦用周累積劑量進行微調用周累積劑量進行微調周累積劑量調整法效果好，簡便易行周累積劑量調整法效果好，簡便易行計算步驟計算步驟v14.375*（1-20%）=11.5(mg)v11.5/(2.5/2)=9.2 （半片）v取整數，9個半片，分配到一周(7天)v9-7=2v周給藥計劃2天吃完整的一片5天吃半片v結論：周一-周五吃半片（1.25），周六、日吃一片（2.5）藥師調整后藥師調整后INR 趨于穩定趨于穩定真實世界：各種假冒偽劣藥品、真實世界：各種假冒偽劣藥