1、重慶醫科大學附一院重慶醫科大學附一院藥劑科臨床藥理研究室藥劑科臨床藥理研究室 周遠大周遠大 不論國內還是國外，目前，醫院藥學已向臨床藥學逐漸發展。旨在用客觀科學指標來研究具體病人的合理用藥，其核心問題是最大限度地發揮藥物的臨床療效，確保病人的用藥安全與合理 。表1 醫院藥學發展的三個階段 藥品調配階段臨床藥學階段藥學服務階段執行者全體藥師臨床藥師全體藥師與醫護人員支持學科藥學藥學、醫學綜合理論工作目標保證供應合格藥品藥物使用的合理性改進患者生活質量工作范圍醫院藥房醫院病房各類醫療機構委托人醫院醫生患者專業活動層次低面窄廣泛深入服務對象間接部分患者全體患者和公眾 盡管藥學服務是當前醫院藥學發展的

2、高級階段，但是現在醫院藥學仍然是三個階段并存的局面。臨床藥學工作的開展和不斷深入，將醫院藥學的重心逐步扭轉到臨床治療，將醫院藥學工作的目標定位到“以患者為中心”的服務中去。 重醫輕藥是我國醫院普遍存在的現象，盡管藥品收入在各級醫院的業務收入中占有很大的比例，但醫院對藥房有限的投入，使藥房的軟、硬件難以與臨床科室同步發展，在某種程度上阻礙了醫院藥學的發展，也使醫院藥學水平難以滿足現代化的需要。 藥師深入臨床應該是開展臨床藥學日常工作的主要形式和內容。長期以來，對于臨床是否需要臨床藥師，臨床藥師能夠為臨床做些什么以及什么人可以充當臨床藥師。 事實上，到目前藥師真正能“參與”到臨床正常的藥物治療工作

3、中的單位屈指可數，很多單位還未曾甚至于“不敢”開展此項工作。衛生部醫院管理研究所1998年對國內93所醫院的調查表明，有專職藥師深入臨床參與工作的醫院不足被調查者的20%。 2001年，對包括部隊醫院的55家醫院所作的調查也顯示這項工作的開展依然緩慢。1、1.藥師深入臨床藥師深入臨床 臨床藥師走入臨床要緊緊圍繞“藥物與病人”這一個定位點，應明確臨床藥師走入臨床既不是干擾更不是取代醫師的日常治療工作，而是要為臨床提供全新的藥學技術服務，臨床藥師要解決好治療疾病用藥方案中的具體技術問題，包括運用藥理學、藥動學、藥物治療學等專業技術知識與現代化手段，協同臨床制定適宜的個體化用藥方案，并承擔用藥全過程

4、的觀察分析、監護評價與必要的調整處置，目的是提高藥物治療的安全性與有效性，降低藥物不良反應與藥費開支。 臨床藥師應作好兩個面對，臨床藥師走入臨床要面對醫護與病人。臨床藥師不應是指導者也不是檢查者，而是參與者。臨床藥師應主動融入到臨床醫療環境之中成為他們中不可缺少的一份子，目標是促進臨床醫療效果的提高；面對病人，臨床藥師是與他們健康息息相關的一個成員，目標是提高病人治療的受益程度。 關于藥師深入臨床值得各方面重視，到目前為止，臨床藥師的培養甚至整個臨床藥學工作仍然是一項“高投入低產出”的工作。許多管理者僅認為臨床藥學研究需要很多硬件設備的配備，尚未認識到臨床藥學從人才培養到各方面支持所投信的巨大

5、成本。 2、治療藥物監測的研究、治療藥物監測的研究 隨著體內藥物分析方法的不斷進步，以紫外分光光度計、高效液相色譜儀、熒光偏振免疫快速分析儀（TDX）為代表，許多醫院建立了各種藥物的體液濃度分析方法，并逐步應用到進行一些臨床患者樣本的測定和研究，為臨床藥物治療和藥物中毒的急救提供了許多客觀而及時的理論依據。隨著新藥開發工作的大力開展，很多醫院配合其進行了很多生物利用度測定和生物等效性分析方面的實驗。但是由于這類研究受試對象大多數是健康志愿者，而且研究目的多為驗證新藥的生物等效性，對藥物本身的藥動學以及特殊病理狀態下的藥動學研究并不多，在而限制了這類研究對于臨床工作的實用性。3、藥學信息服務、藥

6、學信息服務 在醫院進行藥學信息服務，其信息的提供比信息的收集表現得更為突出。按照信息服務的對象，又可分為面向患者或大眾和面向醫護人員。面向患者的信息服務分為門診服務（如窗口咨詢、專家咨詢門診）、社區服務（面向大眾）和病房服務（藥師深入臨床面對患者服務）；面向醫護人員的信息服務包括藥品處方手冊和藥訊的編輯疑難問題電話咨詢、網絡信息咨詢服務以及藥師深入臨床參加查房及會診等方式。 4.藥物不良反應及其監測藥物不良反應及其監測 藥物流行病學知識的推廣加深了人們對藥物不良反應的認識。相繼建立了藥物不良反應監測中心。但藥物不良反應呈報制度的落實情況也不盡人意。盡管許多醫院曾建立對一定的物質獎勵制度但其上報

7、率仍然不高。不良反應的漏報情況不易發現和監督是造成這種局面的主要原因。醫護人員日常工作過忙，對藥物不良反應監測報告有成見，也是阻礙其及時上報的原因。很多已經發生的不良反映，只要未對患者造成很嚴重的損害，都很難在病歷文書考核中檢查出來。 5、藥物利用研究、藥物利用研究 藥物利用研究主要集中在藥庫藥品消耗、處方藥品消耗及病歷藥品消耗分析，使用的指標多為金額分析、限定日劑量分析（DDD）等。 藥物利用研究的另一個主要方面在于藥物經濟學研究，近年來采用最小成本法、成本-效用分析的研究日益增多。雖然這些研究的樣本還不夠大，但其結論對臨床選擇用藥方案仍然具有一定指導意義和影響。6、新制劑、新劑型研究、新制

8、劑、新劑型研究醫院制劑是我國醫院藥學的重要工作之一，因而新制劑，新劑型的研究也是我國臨床藥學工作的重要方面。結合臨床需求研制開發新制劑、新藥可以使新藥研制究的目標性、實用性更強。目前很多醫院對于新制劑、新劑型的研究開發力度不斷加大，例如腸外營養液的配制，靜脈配制中心的開展減少了很多靜脈輸液不良反應和醫療糾紛，取得的社會效益和經濟效益也日益顯露。 7、結合臨床開展有關科學實驗研究、結合臨床開展有關科學實驗研究 結合臨床開展相關科學實驗研究的目的，重點在于解釋臨床合理用藥中所發現問題的理論機制，例如關于臨床藥物動力學的研究、關于臨床用藥配伍禁忌及投藥方法的研究、關于臨床藥物不良反應的研究等等。 四

9、、臨床藥學亟待解決的問題四、臨床藥學亟待解決的問題1、不斷擴大臨床藥學的影響面、不斷擴大臨床藥學的影響面 到目前為止，理解和重視臨床藥學的概念幾乎還停留在藥學學科的范圍內部，而很多臨床醫護人員并不真正理解臨床藥學與他們的工作有何關系。盡管一部分接觸新藥臨床研究的醫護人員不得不開始重視臨床藥學的工作，但對于臨床藥學的常規工作，特別是臨床藥師的作用，他們常表現得陌生。說明我們對臨床藥學的宣傳范圍還不夠廣。 2、培養臨床藥學人才、培養臨床藥學人才 目前很多醫藥院校正著手探索臨床藥學專業人才的正規教育，與此同時，很多醫院也正在原有人員中培養自己的臨床藥師。事實上，臨床藥師的培養模式應當不拘一格。首選在

10、學歷要求上應該不拘一格。臨床藥師類似于臨床醫生，其臨床經驗的積累比學歷的高低顯得更為重要；其次，院校培養與在職培養應該相互結合，改革藥學教育，培養具有系統知識技能的臨床藥學人才作為我們的后備力量，同時在現有人員中在職培養臨床藥師，是當前臨床藥學發展的當務之急。3、支持臨藥師磨練、支持臨藥師磨練 臨床藥師工作的開展尚不可避免地遇到來自各方的阻力和困難，各級主管部門應當堅持不懈地幫助他們克服困難、知難而進。特別注意時常幫助他們協調各方的關系，關心和鼓勵其進行有益的嘗試，促使其工作取得實效，不斷堅定信念，在參與臨床藥物治療的各類活動中發揮和顯露臨床藥師應有的作用。4、作好藥物濃度監測的工作、作好藥物

11、濃度監測的工作 不斷研究和開發迅速簡便的治療藥物濃度監測（TDM）方法，提高臨床TDM的適應性和準確度，幫助臨床認識和正確實施TDM，發揮藥學專業特長，開發相應的軟件系統，幫助完成血藥濃度的預測和個體化給藥方案的設計，合理解釋TDM結果，使之與臨床治療方案緊密聯系，提高實用性。 5、醫院藥房設備和人員素質急需提高、醫院藥房設備和人員素質急需提高 缺少統一的管理軟件，使計算機難以發揮管理效能。 近年來我國各級醫院藥房相繼實行了計算機管理，但由于醫院所選供應商不同，質量良莠不齊，很不完善，使計算機各項管理功能難以發揮，很多藥房僅限于收方發藥的確認，藥劑人員也只能進簡單的操作，而不能通過計算機檢索文

12、獻，接收現代信息。 藥房人員缺乏憂患意識，導致服務水平低下。 我國目前大部分醫院都為事業單位，工作人員缺乏競爭意識和憂患意識。藥房人員基本停留在簡單的收方發藥基礎上，能詳細交待病人如何服藥，以及對某些特殊藥物用法能講明的藥師確實很少。 我國各級醫院藥房人員的知識層次高低不等，高中級藥師數量不多，大部分為初級職稱，還有相當一部分的藥房人員未接受過正規藥學專業學習，即使具有高中級職稱的藥師大都未受過藥動學、生物藥劑學，計算機知識的系統學習，不能適應現代化藥學的發展，因而使藥房管理難以踏上現代化的臺階。 加強藥師職業道德的培訓加強藥師職業道德的培訓（1）藥劑師應了解藥物成份、性質以及療效，同時應明確

13、藥物的作用機制，即藥品是如何用來防病治病、減輕癥狀或協助診斷的。藥師在實踐中應該用他們的知識來維護公眾和病人的幸福和安全；（2）任何情況下，藥師必須以病人和其他公眾成員的利益為行動指南，并且嘗試與其他健康從業者合作為社會提供優良的衛生保健服務。藥師必須禮貌地、尊敬地、信任地對待所有尋求藥品服務的人員。藥師必須尊重病人參與治療計劃、決定治療方案的權力，并應為其提供能夠理解的信息；（3）藥師必須確保他們的知識、技能和工作是一種高質量的、不過時的、有證據基礎的并與他們業務領域相關；（4）藥師必須確保他們的行為具完整性和誠實性，與可以接受的個人和職業的標準息息相關，并且不從事于任何傾向于破壞職業名聲或

14、在職業方面逐漸損害公眾信任力的行為或活動。 6、“零距離零距離”調劑模式是未來醫院藥房進行藥品調劑的主調劑模式是未來醫院藥房進行藥品調劑的主要工作要工作模式模式 “優質藥房服務規范”對門診藥房的服務質量提出了較高的要求。國外管理領先的藥品分銷商或藥店大多采用與“零距離”調劑模式相似的工作模式。 實行“零距離”調劑服務模式對提高藥學服務質量，提高藥學工作在患者心目中的技術價值、減少配藥差錯、提高工作效率、提高服務質量、減少醫患糾紛等方面都表現出較窗口調劑模式更明顯的優勢，對于提高醫院整體社會形象和醫療機構的社會競爭力都將有一定的促進作用。 “零距離”調劑服務模式是一種藥師與患者對藥品相關內容進行

15、面對面直接交流的工作模式。 7、保障臨床藥師的合法權益、保障臨床藥師的合法權益 臨床藥學工作要得到醫院管理者的重視，必須建立醫院醫療體制改革的前提下，建立在醫院的社會效益和經濟效益都與醫院疾病救治和合理用藥水平，發揮臨床藥學專業技術特長，提高臨床藥物治療與醫院管理水平的基礎上。惟其如此，才會有一系列關于保障臨床學工作才可能走上有法可依、有章中循的順利發展階段。8、明確臨床藥師在醫院的地位、明確臨床藥師在醫院的地位 迄今為止我國還沒有關于臨床藥師的教育的教育培養、編制、職稱、待遇、工作職責等一系列配套內容的管理制度。一方面，長期忽視醫院藥學建設導致藥劑科整體水平較低；另一方面，眾多醫院藥劑科開展臨床藥學工作少，日常工作繁雜，條件設備差，使專業技術才能無用武之地，藥學技術人員工作不安心，