1、    基于適宜技術的農村衛生服務供給模型             摘要：農村衛生服務供給有自身的特點，在分析其影響因素的基礎上，通過對樣本的現況調查和回顧性分析發現，農村衛生服務供給技術結構不合理是造成有效供給嚴重不足和無效供給過多的根本原因，據此，優化農村衛生服務供給的根本途徑是建立以適宜技術為特征面向底層的農村衛生服務供給層級體系。    關鍵詞：適宜技術，層次結構，干預方案，衛生服務需要  

2、;  當前，農村衛生服務供給中的突出問題是有效供給嚴重不足和無效供給過多并存，原因在于服務能力形成的供給總量與社會經濟發展水平不相適應。農村衛生供給總量研究就是要解決農村衛生服務能力如何保持在一個合理的范圍內，滿足人民群眾的基本衛生服務需要，保持與需求的適宜性，針對區域內農村衛生的主要問題，更有效率地為農村居民健康服務。    一、背景與概念界定    1.我國的農村三級醫療預防保健網和國外的醫院分級管理給我們的重要啟示是：根據不同的醫療衛生需求配置不同的衛生資源是衛生服務體系建設的重要經驗。對于醫療衛生服務需求的層次性，一

3、是世界衛生組織曾經在報告中區分了疑難疾病與常見病、多發病，二是衛生經濟研究根據產品特性劃分了基本服務（需求）和特需服務（需求），并且劃分了公共產品、準公共產品和私人產品，三是我國醫療衛生體制改革提出了基本醫療衛生服務的概念。據此，我們可以對農村醫療衛生服務的層次性特征描述如下（見表1）：    一般而言，技術安全可靠性越低，對技術條件的要求越高，風險越大，對醫學知識的要求越高，因此這一分層對于識別需求從而有效配置資源具有明顯意義。    2.我國農村衛生問題很大程度上可以歸結為市場失靈，“在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供

4、模式。”但由于農村醫療服務缺乏價格彈性，以及信息不對稱、“誘導需求”等原因，表現在在宏觀層面上，衛生資源總體供給不足，在微觀層面上，過度服務普遍。因此，按照農村衛生服務需求的層次性特征優化衛生資源配置，一方面能夠提高我國衛生資源的配置效率，另一方面能夠提高技術效率，即針對不同的衛生服務需求提供相應的恰當的衛生服務。    3.一方面，加強政府的宏觀調控，是必須的選擇，區域衛生規劃提出了以健康為中心的衛生發展戰略和衛生資源配置方法，在劃分區域的基礎上，以人群和人群健康為需求配置區域內衛生資源總量，突出地解決了不同資源在區域內的配置標準健康。但是對健康需求的描述總體上

5、過于簡單，在資源結構、配比與能力層次未能較好地適應不同需求的特點。另一方面，以需求為導向配置衛生資源受到了重視，Soren和Ben在分析癌癥的治療復雜性程度的基礎上提出了一種直線加速器配置標準的方法，為衛生資源優化和衛生服務供給的改善提供了新的思路和方法。同時，針對衛生資源配置的評價受到了廣泛關注，如運用RSR排序分析資源配置的地理分析問題，運用生產函數分析衛生服務的要素貢獻、規模效益與服務效率問題，運用模糊綜合評估法評估衛生資源配置中的管理因素和編制原則的滿足程度、探討資源結構優化，等等。    4.在探討衛生資源優化配置方面，緊緊圍繞衛生資源與衛生供給和利用的

6、邏輯關系展開，實質上，資源只是提供了一種可能性，從資源轉化為供給，再從供給轉化為利用，至少涉及兩個方面的思考：一是能否從整體思考資源供給和利用的關系，以解決衛生服務的價值與資源配置的導向問題，二是能否遵循衛生服務的技術構成特性，以實現最優利用的問題，以解決衛生服務供給的方法問題。構建服務資源投入與利用的系統動力學模型、衛生資源配置轉向社區衛生服務的預測模型、衛生資源空間布局優化模型等，都可以說是積極的有益的探索。但是，衛生服務需要的個體差異性明顯，整體上呈現較高的復雜性。對此，一方面，以疾病分類為基礎的分類管理方法有助于這一復雜性問題的研究和探討，另一方面，在衛生資源配置標準的研究中，忽略了這

7、一復雜特征。如何因應衛生服務需要的多樣化特征，在遵循衛生服務公平與效率相統一的價值前提下，形成合理的衛生資源配置層次結構，還需要加以研究。    5.適宜衛生技術是一種方法、程序、技術和設備，它既合乎科學，又符合當地需要，為使用者和接受者所歡迎，有能為國家的資源所維持，群眾的經濟能力所接受。概括起來，它是簡便、易行、經濟、有效、可持續的初級衛生保健技術。包括用于疾病的預防、篩查、診斷、治療和康復的藥物、器械設備、醫療方案、手術程序、后勤支持系統和行政管理組織。    適宜技術包括兩個層次的含義：一是針對區域和人群的，是否切合當地社會經

8、濟發展的實際，是否針對當地主要衛生問題，是否有利當地的初級衛生保健工作的開展。二是在具體的技術活動中，技術運用是否是安全有效的，是否是簡便易行的，也就是說，與病人的需要是否是相吻合的，其評價標準簡單地說就是兩條，能否滿足治療疾病的需要和是否有過度服務的存在。    二、農村衛生服務供給模型    簡單地說，區域衛生資源配置總量是衛生服務需要與衛生服務的資源消耗系數決定的。其中衛生服務需要可以通過調查獲得，資源消耗系數受區域社會經濟發展水平的影響和醫學衛生學服務模式的影響。對于影響資源消耗的社會經濟發展水平而言，在一定比較確切的時期內，

9、總體上恒定的，而醫學衛生學服務模式取決于醫學衛生學服務過程中的人力資源貢獻與資本貢獻的比例。人力資源與資本在醫學衛生學服務過程中具有一定的可替代性，即人力資源可能加大對醫療衛生服務設備、儀器和藥物的依賴，也有可能減輕對這些技術硬件的依賴性，從而影響衛生服務的成本和價格。則有：        式中，HH表示衛生資源總量，Ki表示資源消耗系數，Di表示衛生服務需求（要），hi表示人力資源消耗，Ti表示技術資源消耗，為轉換系數，i表示衛生服務需求（要）的層次。    這一模型包含以下幾個方面的意義： 

10、   1.衛生服務供給的層次特征    衛生服務產品具有非同質性的特點，但是有兩個基本的判斷：一是技術條件和醫學知識雖然存在差異性，但是高技術條件和高知識水平是可以滿足低層次技術需求的；二是醫療衛生服務過程中供方具有主導地位。正是由于這兩個方面的原因，使醫療衛生服務過程中的過度需求有存在成為可能，醫療衛生服務機構之間的功能混亂和無序競爭使這種可能成為了現實，進而影響資源配置的效率和衛生服務公平。    以問題為基礎的分層衛生服務體系是優化衛生資源的有效途徑，這種優化方法主要包括以下兩個要點：  

11、  （1）以需要及其相關特征為基礎配置區域內衛生資源，其中第一、二層次衛生服務需要的技術配備標準較低，由于其普遍性高，需要更多的布點，同時也符合公平性要求，第三層次需求的技術配備標準高，布點雖少，但覆蓋面廣。    （2）形成功能互補的層級關系，主要包括：第一，雙向轉診關系；第二，基層重大疾病的應急處理能力的指導與被指導關系；第三，突發性公共衛生事件的預警和應急體系中的功能互補關系和協調機制。    2.衛生服務供給的技術要素特點    如果單純從人力資源的角度來看待衛生資源配置的話，在僅考慮服

12、務量的情況下，按照上述模型的確定的衛生人力資源配置是合理的，但是由于我國衛生服務中人力資源貢獻偏低，人力資源在衛生資源總量中的比重過低，因此衛生技術資源配置的優化是最直接的環節，衛生技術資源的運用恰當與否直接影響著衛生資源的需求總量，值得注意的是，衛生技術資源的運用與衛生人力資源直接相關。區域衛生資源的優化，就是要充分挖掘人力資源的知識和經驗潛能，減少對衛生技術資源的過度使用，從而優化醫學衛生學服務過程中的人力資源與技術資源的比值，以追求衛生服務效果最大化，當前突出的問題是效果一致的前提下，使醫療衛生服務費用最低。    人力資源投入量增加可以提高衛生服務效果，而

13、在既定的層級服務功能和需求層次條件下，技術資源的膨脹會降低衛生服務效果。    三、變量解釋與研究方法    1.衛生服務需要    分別從疾病的頻率和嚴重程度兩個方面來定義衛生服務需要，雖然有些片面，但基本能夠抓住當前農村居民最關切的問題，能夠反映當前農村衛生工作的主要矛盾。疾病的頻率為年度患病次數，疾病的概念借用國家衛生服務調查對患病的概念界定，疾病的嚴重程度以年度內因病休工（學）日數來表示。    2.技術特征    從供給的角度來探討衛生

14、服務的技術特征，其核心問題是衛生服務過程所運用中的技術方法和技術手段。從當前農村居民對于醫學服務利用的方式大體概括了三種技術方法，一是自我醫療和自購藥物，二是鄉鎮衛生院就診或留觀，三是縣及縣以上醫院就診。從理論上三種不同的醫療活動形式，其人力資源、技術裝備和診療技術條件存在明顯差異，因此，這種劃分方法總體上符合供給要素中關于技術水平的界定，我們分別稱其為A、B、C模式。    3.技術資源結構    技術資源結構是指在醫療服務過程中包括人力資源和醫學技術資源在內各主要技術資源的比例關系。當前，迫切需要提高人力資源在衛生服務產出中的貢獻

15、率。第一，醫學服務的基本特征要求提高人力資源在衛生服務產出中的貢獻率。從醫療服務的角度來看，個體差異使疾病的發生、發展缺乏確定性，診斷和治療效果不具備直觀性，“病人個體不同，同樣的病在不同人身上表現可以差別很大，對同樣的診斷措施往往出現不同反應和效果。”因為個人知識和能力的差異，影響著診療的思路和方法。而醫療衛生設備儀器在本質上都只是醫學衛生學服務中的輔助手段，醫學衛生學服務的主體必須是掌握相關專業知識、具備相應專業技能的醫學衛生學專業人才。其二，技術主義路線正嚴重影響著衛生服務的效率，使醫學衛生學服務背離其社會學的本質，因為，醫學本質上是社會科學。    4.衛

16、生服務效果    （1）在家庭健康詢問中對已經利用過醫學服務的病人進行滿意度分析，主要請病人對所利用的技術方法的有效性及經濟性進行主觀性評價，通過滿意度分析，理解不同需要條件下不同技術方法的效果。通過文獻分析和專家咨詢，給滿意度綜合評價各等級分別賦值為：很滿意-10分，較滿意-8分，基本滿意-6，不太滿意-3分，不滿意-0分。    （2）對住院病人的醫療效果按照療效指標分別賦值：治愈-8分，好轉-4分，未愈-1分，死亡-0分。    5.研究方法    （1）現狀調查：第一

17、，在兩個樣本縣（市）各抽取一個村進行大樣本調查以了解衛生服務需要。其中，在A縣（市）訪問農村居民63戶居民共265人，在B縣（市）訪問農村居民98戶共460人。    （2）回顧性分析：第一，選取B樣本縣縣級醫院近兩年心腦血管疾病住院病歷共43份，按逆時間序在三級醫院選取心腦血管疾病住院病歷43份，進行回顧性比較分析。第二，在B樣本縣對縣鄉兩級醫療機構進行收治病種的回顧性統計分析。    四、結果    1.衛生服務需要及其層次結構    （1）兩周患病率見表2 &

18、#160;  （2）病種分析見表3    （3）疾病的嚴重性程度分布見表4    （4）衛生服務需要的層次性結構特征見表5    2.不同干預方案的效果比較    （1）從病人利用醫療服務的方式角度分析，見表6    （2）出院病人的回顧性比較分析見表7    五、結論與建議    研究表明：農村居民的衛生服務需要具有典型的層次性特征，農村衛生服務供給技術結構不合理是造成有效供

19、給嚴重不足和無效供給過多的根本原因，為此，對應衛生服務需要的層次性，必須轉變衛生服務供給體系。    1.建立面向底層為主體的服務供給體系。當前，一是著重要加強鄉鎮衛生院建設，使鄉鎮衛生院的技術設備設施能夠基本滿足農村居民絕大部分的衛生服務需要。在建設過程中，要按照衛生服務供給的層級功能定位配置技術資源。二是要盡快實現鄉村一體化服務化，在有條件的地區可以逐步實行政府主導的家庭醫生制，從而在指導農村居民的預防保健的同時，及時提供用藥指導，以解決農村居民自我醫療中存在的問題。    2.建立農村居民常見疾病診療規范。為了有效地規范診療活動

20、，發揮各級醫療衛生機構在農村居民疾病診治和衛生服務工作中的作用，使廣大患者得到及時、有效、規范的診療，建立農村居民常見疾病診療規范是十分必要的。政府、衛生主管部門和技術部門應該盡快抓緊研究出臺一套完整的農村居民常見疾病診療規范，從而規范縣鄉村各級衛生技術人員的診療行為，改善衛生服務質量，以保證農村居民獲得基本保健服務。    3.加強農村衛生人力的知識、技術和道德的培養和繼續教育，同時，調整衛生資金的投入結構，加大衛生人力方面的資金投入，提高衛生人力投入對衛生產出的貢獻率水平，是優化衛生資源配置，提高衛生機構生產效率的有效途徑之一。  

21、0; 4.建立醫療服務技術適宜性評價制度。將縣鄉兩級醫療機構收治病人的病種、嚴重性程度、療效及費用等指標列入統計報表，運用統計資料進行經常性分析，并及時作出評價，以便加強監管。    參考文獻：    1國務院發展研究中心與世界衛生組織.中國醫療衛生體制改革R.2005：81.    2沈漢溪，呂立才，林堅.農村居民看病難、看病貴原因實證分析J.西北農林科技大學學報（社會科學版），2007，7（5）：13-20.    3Arrow，Kenneth J .Uncertaint

22、y and the Welfare Economics Of Medical CareJ.American Economic Review，1963，53（5）：941-973.    4Soren M.Bentzen，Germaine Heeren，Brian Cottier，etal.Towards Evidence-based Guidelines for Radio therapy Infrastructure and Staffing Needs in Europe：the ESTR-QUARYS projectJ.Radiotherapy and Oncology，2005，75（3）：355-365.    5Ben J.Slotman，Brian Cottier，Soren M.Bentzen，et al.Overview of National Guidelines for Infrastructure and Staffing of Radiotherapy，ESTRO-QUARYS：Workpackage 1J.Radiotherapy and Oncology，2005，75（3）：349-354.    6楊建南，李世云，劉勇華等.成都市1