1、精選優質文檔-傾情為你奉上醫師執業注冊申請審核表 姓 名： 醫師資格級別： 類 別： 醫師資格證書編碼： 醫師執業證書編碼： 填表時間: 年 月 日中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會監制填 表 說 明1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。2、下載打印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內容一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關部門填寫，封面的醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。6、申請執

2、業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。10、取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓 名性 別貼近期二寸免冠正面半身照出生年月民 族學 歷所學系、專業家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼申請執業機構名稱

3、及登記號申請執業機構地址郵政編碼申請執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時 間單 位技術職務證 明 人身體和健康狀況業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）印 章負責人： 年 月 日執業機構意見級別：類別：擬聘用科目：印 章負責人： 年 月 日執業機構上級主管部門審批意見級別： 類別： 擬聘用科目： 印 章負責人： 年 月 日衛生行政部門審批意見執業機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印 章負責人：

4、年 月 日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備 注醫師執業注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史（蓋體檢醫院公章）身高 厘米體重 千克眼裸眼視力左右醫師意見：簽名： 年 月 日矯正視力眼疾色覺耳鼻咽喉聽力左右醫師意見：簽名：年 月 日耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫師意見：簽名：年 月 日牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫師意見：簽名：年 月 日發育及營養神經及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日 外科皮膚淋巴結醫師意見：簽名： 年 月 日頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門

5、生殖器其他輔助檢查 附報告單胸透或胸X片簽名：心電圖簽名：肝功能簽名：血常規簽名：尿常規簽名：體 檢 結 果結果（請在以下項目序號前打“”表示體檢結果）：1、良好 2、一般 3、色盲 4、色弱 5、甲、乙類傳染病傳染期 6、精神病發病期 7、身體殘疾或功能障礙 8、有慢性病：心血管病；腦血管病；慢性呼吸系統病；慢性消化系統病； 慢性腎炎；結核病；糖尿病；其它慢性病（具體）： 如屬上述結果第5、6、7、項之一者，請具體說明： 體檢醫院蓋章 主檢醫師簽名： 年 月 日用 人 單 位 意 見（對申請人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見） 蓋章負責人簽名： 年 月 日 注： 1、體檢醫院為二級以上綜合醫院。2、表中內容要如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。