1、廣西壯族自治區（申請中醫類參考樣板）設置醫療機構申請書設置單位（人）：羅XX （公章） 擬設醫療機構名稱：XX鎮XX村衛生所羅XX診療點填寫日期：XXXX年XX月XX日廣西壯族自治區衛生廳制 正一設置單位（人）：羅XX地 址：XX縣XX鎮XX村(街)法定代表人：羅XX 單位電話：0771-XXXXXXX聯系人：羅XX 聯系電話：135XXXXXXXX傳真電話： 郵政編碼：53XXXX申請核定項目類 別 中醫臨床名 稱 XX鎮XX村衛生所羅XX診療點選 址 XX縣XX鎮XX村(街)所有制形式 集體床位（牙椅）O服務對象 社會診療科目 中醫門診預防保健門診投資總額 X萬元注冊資金（資本）X萬元其

2、它設 置 單 位 保 證 書本單位保證：遵守國家法律法規規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實合法。 如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。設置單位（蓋章）XX鎮XX村衛生所羅XX診療點 法定代表人簽字：羅XXXXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日 背一頁衛生局審批意見表（衛生局填寫）審查人員意見擬核準的具體事項見下頁。承辦人簽名：年 月 日分管領導意見簽名： 年 月 日局長意見簽名： 年 月 日 正二頁核準的設置事項（衛生局填寫）醫療機構名稱：地址：法定代表人（主要負責人）：醫療機構類別：所有制形式：服務對象：診療科目：投資總額：注冊資金（萬元）：批準

3、文號： 字 第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日備注：背二頁XXX縣村（街）衛生所鄉村醫生聘用申請表（單頁樣板）姓名羅XX姓別X出生年月XXXX年X月戶口地址XX縣XX鎮XX村(街)詳細地址XX縣X XX縣X X鎮XX村(街)何時何校何專業畢業XXXX年月日XXX學校XX專業畢業身份證號452524XXXXXX XXXXXX何時取得村醫證證號是否執業醫師執業助理醫師執業醫師執或執業助理醫師受聘衛生所名稱擬任何職所在地人口數XXXX人數聯系電話0771XXXXXXX或手機號：135XXXXXXXX村委會或村衛生所意見 同意聘用 （蓋章）經辦人簽名：李XX XXXX年 XX 月 XX 日衛生

4、院意見同意聘用 單位蓋章（負責人簽名）：黃XX XXXX 年 XX 月 XX 日縣衛生局意見核定機構名稱： 核定執業科目：執業地點： 負責人簽名： 年 月 日備注：需上交材料：法人代表及從業人員身份證畢業證資格證戶口簿原件及復印件。選址意見書（樣板）XXX市（縣）衛生局： 本人符合申辦醫療機構設置的條件，根據醫療機構管理條例、醫療機構基本標準衛生法律的規定以及XXX市醫療機構設置條件的要求，現已選好執業地址，選址情況報告如下：擬設置醫療機構名稱： XX鎮XX村衛生所羅XX診療點 ；擬設置醫療機構地點： XX縣XX鎮XX街（村）X號 。 一、機構選址的依據： 醫療機構管理條例、醫療機構基本標準衛

5、生法律的規定以及XX市（縣）區醫療機構設置條件的要求，符合XXX市（縣）區域衛生規劃 。 二、選址與所在地區的環境和公用設施情況： 距離本地址300米內無國有醫院和社區衛生服務中心，500米內無衛生院，150米內無社區衛生服務站。本診療點設置后可以作為民營醫療機構，為周邊居民提供基本的診療服務。 。三、選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：相鄰25米內無托幼機構、中小學校、食品生產經營單位，符合衛生要求 。 四、選址建筑面積和使用面積：建筑面積90平方米，使用面積70平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。 報告單位（簽章）：XX鎮XX村衛生所羅XX診療點 報告人（簽名）：羅

6、XX 報告日期： XXXX年 XX 月 XX 日(中醫專業樣板)1、 ：XX鎮XX村衛生所羅XX診療點XX縣XX鎮XX街X號135XXXXXXXX2、 羅XX3、 45XXXXXXXXXXXXXXX羅XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX執業 XXXXXXXXXXXXXX1XXXXXXXXXX羅XXXXXXXXXXXXXX報告單位（簽章）：XX鎮XX村衛生所羅XX診療點 報告人（簽名）：羅XX 報告日期： 年 月 日申請設置醫療機構須提交的材料一、設置申請書；設置可行性研究報告； 選址意見書；建筑設計平面圖；地理位置平面圖；醫學畢業證書；資格證書和執業證書。村衛生室（所）基本標準一至少設有診室治療室藥房。二人員： 至少有1名鄉村醫生。三房屋：（一） 建筑面積不少于4 0平方米； （二） 每室必須獨立。四設備: （一）基本設備： 診查床 聽診器 體溫計 血壓計 身高體重計 接種包 出診相 至少50支各種規格注射器 藥品柜 有蓋方盤 消毒缸 高壓滅菌設備 污物桶 資料柜 健康宣傳版 （二）有與開展的診療科目相應的其他設備。 五、藥品： 至少配備80種基本藥物。 六、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的 醫療護理技術操作規程，并成冊可用。 七、注冊資金到位，具體數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。證 明（選址房屋證明）茲有本村（居）民 使用的房