1、.主要內容n血液透析醫院感染防控的重要性n血液透析醫院感染管理基本要求n血液透析相關感染監測內容和方法n血液透析相關感染預防與控制.n血液透析醫院感染防控的重要性血液透析醫院感染防控的重要性.血液透析醫院感染防控的重要性n2015年全球有280萬人接受透析治療，同比2014年增長6%。伴隨著透析患者的不斷增加，全球的透析中心數量也隨之增長，其增長速度基本與透析患者數量的增長速度一致，2015年估計達到3.8萬個，平均每個透析中心服務70個患者。n2015年，我國透析患者有38萬人，包括血液透析和腹膜透析。截止2013年底，我國有3600余家血液透析中心，1000余家腹膜透析中心，隨著血液凈化水

2、平技術的提高，以及患者死亡率的控制，我國的存量血透患者是不斷增加的。n-立木信息咨詢發布的中國血液透析產業現狀與投資報告（2016版）.血液透析醫院感染現狀n有調查顯示感染是導致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，病死率高達12%-38%，僅次于心血管疾病n血液透析相關感染性疾病n血源性傳播疾病：HBV、HCV、TP、HIVn呼吸道傳播疾病：結核n細菌感染性疾病：肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、菌血癥/敗血癥、導管相關感染、透析用水和復用相關、耐藥菌感染n -血液透析醫院感染預防控制策略，李金娜.血透院感事件n 2009年2月，山西太原47名血透患者感染丙肝n 2009年12月，安徽霍山透析丙

3、肝感染事件n 2010年4月，內蒙古拉特前旗血透患者感染丙肝n 2011年8月，河南新安縣透析丙肝感染事件n 2012年2月，安徽淮南透析丙肝感染事件n 2014年9月，安徽壽縣7名血透病人感丙肝n 2016年2月，陜西鎮安縣26名血透病人感染丙肝n 2017年1月，山東青島9名患者感染乙肝病毒n 2017年5月，安徽淮南發生22例因血液透析導致的院內感染丙肝病例.血液透析醫院感染危險因素n透析患者是特殊的易感人群透析患者是特殊的易感人群n原發基礎疾病，病程長n免疫力低下，營養不良，貧血，低蛋白血癥n長期在醫院，存在感染因子長期不斷持續感染機會n長期反復受穿刺血管，留置導尿n體外循環，開放式侵

4、襲性操作n血源性傳染病在血液透析模式是血源性傳染病在血液透析模式是“天然天然”傳播途傳播途徑徑n透析用品復用n部分物品僅能進行消毒處理n血液污染機會多，經常輸血.血液透析醫院感染危險因素n醫源性因素n血管通路引起的感染：污染、復用n透析過程引起的感染：透析用水、透析液（生產、存放、配置、使用、容器等污染）n透析環境污染引起的感染：空氣、溫濕度、空間污染（接觸、設備等）n醫務人員違反操作規程引起的感染：手衛生n一次性醫療用品：復用、質量.血液透析醫院感染危險因素n醫院感染管理方面存在缺陷n血液透析室管理不規范：分區、專機、專人、物品固定、病原學篩查等n存在操作不規范：手衛生、環境和物表清潔消毒、

5、血透機的消毒、供水管路消毒等n管理制度不健全、未落實標準預防措施n醫務人員在醫院感染防控知識欠缺nn 鄧敏、吳艷艷 血液透析醫院感染管理現狀調查，中華醫院感染學雜志，2014，24（17）：4391-7393.原因？n知識不足：不知道、不會做（知）n意識不足：不重視、不會做（信）n執行不足：不執行、不持久（行）n不在于難做，而在于難以持之以恒！n 袁曉寧，鄧敏.血液透析醫院感染防控策略.n血液透析的醫院管理基本要求血液透析的醫院管理基本要求.血液透析相關法規和標準n衛生部關于對醫療機構血液透析室實行執業登記管理的通知 衛醫政發（2010）32號n醫療機構血液透析室基本標準（試行）衛醫政發（20

6、10）32號n醫療機構血液透析室管理規范 衛醫政發（2010）35號n血液凈化標準操作規范（2010版）n血液透析和相關治療用水 YY0572-2015n血液透析和相關治療用濃縮物YY0598-2015n血液透析和相關治療用水處理設備常規控制要求YY/T1269-2015n血液透析中心基本標準和管理規范（試行） 國衛醫發（2016）67號n江西省醫院感染11個質量控制評價標準 贛衛醫政字（2011）69號n江西省血液透析室醫院感染管理規定（試行）贛衛辦醫政字（2012）22號.血液透析相關法規和標準n中華人民共和國傳染病防治法n醫院感染管理辦法 衛生部令48號n醫務人員手衛生規范WS/T313

7、-2009n醫院感染監測規范WS/T312-2009n醫院隔離技術規范WS/T311-2009n醫療機構消毒技術規范WS/T367-2012n醫院消毒衛生標準GB15982-2012n醫院空氣凈化管理規范WS/T368-2012n綜合醫院建筑設計規范GB50139-2014n醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范WS/T512-2016n醫院醫用織物洗滌消毒技術WS/T508-2016n.醫療機構管理要求n感染高風險部門，醫院領導高度重視n相關職能管理部門通力合作，各司其職n醫院護理管理、人事管理n根據工作量合理配置工作人員n落實崗位培訓、考核，日常執行力監督n醫院感染管理n指導和監督定期進行檢查

8、與評價n發生可疑感染時，組織協調、調查分析協助改進n設備及后勤管理等部門n專人負責設備維護和定期檢修并建立設備檔案n保障水、電的供給和質量，定期維護和檢修.血液透析中心（室）的管理要求n應建立科主任、護士長與兼職感控人員等組成的科級感染管理小組，全面負責科室感染管理工作n將醫院感染管理工作納入醫療質量管理n制定和完善醫院感染管理的各項規章制度并落實n加強血液透析醫院感染監測、獨立設置的血液透析醫療機構的管理要求應遵循血液透析中心管理規范（試行）2016.建筑布局n遵循環境衛生學和感染控制的原則n選擇適合開展血液透析工作的地點n做到布局合理、分區明確、標識清楚n基本功能區：n工作區域n -候診區

9、、接診區n -透析治療區、治療室、水處理間、儲存室n -污物處理區n輔助區域n -工作人員更衣室、辦公室.透析治療區n類環境要求n可配備空氣消毒裝置、溫度調節裝置等n地面應便于清潔、消毒n配備手衛生設施n每個透析單元配備速干手消毒劑n每個透析單元（一臺透析機與一張床/椅）實際占用面積不少于3.20平方米n治療床（椅）之間的凈距這宜小于1.20m，通道凈距不宜小于1.30mnGB51039-2014綜合醫院建筑設計規范5.5.17.傳染病隔離透析要求n血源性：HBV、HCV、HIV、TPn各自隔離透析治療間或隔離透析治療區n專機血液透析n隔離區護理人員宜相對固定n使用的設備和物品明顯標識，專區專

10、用n其它傳染病其它傳染病n按照疾病的傳播途徑采取相應隔離措施n無隔離條件的應及時轉診.治療室n類環境的要求n手衛生設施.水處理間n使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍n地面應進行防水處理并設置地漏n維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風n水處理設備應避免曝光直射n透析機供水管路n應選用無毒材料制備n保證管路通暢不逆流，避免死區滋生細菌.污物間、醫療廢物臨時收集點n污物間污物間n回收可復用物品的簡單處理n務區域的清潔用具單獨處理和清潔存放n醫療廢物臨時收集點醫療廢物臨時收集點n暫時存放密閉包裝的醫療廢物n清潔干燥n定期清潔消毒，遇污染隨時進行.醫務人員管理n人員數量 ：n醫生:血透機20臺機，至

11、少2人；20臺，+1/10臺n護士：0.4人/臺 n 每名護士每班負責患者宜相對集中且不超過5名n技師：至少1名n人員資質 ：n醫師、護士、技師應具有3個月以上三級醫院血液透析工作經歷或培訓經歷n血透中心（室）負責人：三級醫院醫：高級，護-中級；n 二級醫院醫：中級，護-初級。n技師 （專職、兼職）： 具備機械和電子學知識以及一定的醫療知識電子n.醫務人員管理n接受醫院感染知識培訓；n進入透析治療區穿工作服、換工作鞋、洗手，正確使用防護用品。n按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防+基于傳播途徑的額外預防，并嚴格執行手衛生規范和無功操作技術。n定期進行健康檢查，每年至少1 次

12、，包括HBV 、HCV 、HIV、 TP等必要時進行免疫接種。n加強職業安全防護，發生職業暴露時應及時規范處理。.血透患者管理n基本要求： 透析患者實行實名制管理。n有透析患者接診、登記制度。n有患者教育與培訓計劃，n有透析患者病歷檔案。n新入透析患者按0、3、6個月檢查HBV、HCV、TP、HIV等標志物。HBV抗原陽性患者檢查HBV-DNA，HCV抗體陽性患者檢查HCV-RNA。nHBV、HCV、TP、HIV陽性者分區分機透析，專用透析治療車及診療用品。.血透患者管理n急診血透患者在相關檢查結果未報告前，安排在急診透析機透析，使用一次性透析器。n維持血液透析患者每半年復查乙肝、丙肝指標。n

13、有輸血及血液制品史者，輸入后3 、6 個月復查感染指標。.設備設施管理n基本設備n血液透析機、水處理設備、供氧裝置、負壓吸引裝置。n至少預備一臺急診透析機。n急救設備n心臟除顫儀、簡易呼吸器、搶救車。n信息化設備n至少具備一臺能夠上網的電腦。n透析機治療記錄、保養檢修記錄完備，水處理設備應建立獨立的工作檔案，定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，記錄設備的運行狀態和維護保養記錄，有完整的水質量的監測記錄。.血液透析機消毒n在每次治療患者之后 執行消毒程序，屬于預防性消毒 ，但是對透析液中細菌和內毒素含量并不產生影響n消毒：方法按不同透析機出廠說明進行n脫鈣 ：去除碳酸鈣和碳酸鎂，保護機器，減少

14、機器的磨損和防止顯示誤差n脫脂：清潔管路 ，清除 自患者體內析出的主要存在于透析機下游n管路的 有機物質 .血液透析機三種消毒方法比較.水處理系統的組成與功能.水處理設備和透析治療風險n化學污染物超標：余氯、硬度n消毒劑殘留超標：水管系統化學消毒n微生物污染超標：細菌、內毒素n水處理出現問題，群體事件風險高！.水處理設備管理n安裝水處理裝置時驗證水質，合格后使用n安裝后進行水質監測（細菌、內毒素、化學污染）n按照要求定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗n消毒和沖洗方法及頻率參考設備和消毒劑的說明書n每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍內（參照生產廠商的說明書）n建立水處理設備

15、檔案.水處理設備檔案n檔案內容至少包括n水處理設備的出廠信息n技術信息和操作信息n消毒和沖洗記錄n使用消毒劑的衛生安全評價報告n問題和維修記錄n 血液透析及相關治療用水YY0572-2015.透析液管理n成品，直接購買，注冊證，在有效期內使用n透析粉劑由血液透析中心（室）自行溶解配置n專人負責，在專用的濃縮液配制室進行n濃縮液配制桶應符合國家藥用塑料容器的規定n加透析用水配制，濃縮B液配制后24h內使用n透析液細菌總數、內毒素檢測、干預n專人進行核查，簽字登記.環境衛生與清潔消毒管理床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按醫院感染管理辦法要求執行。臟污織物和感染

16、性織物進行分類收集。確認的感染性織物應在患者床邊密閉收集。護士站桌面、電話按鍵、鼠標等保持清潔，必要時用適宜的消毒劑進行消毒處理。.環境衛生與清潔消毒管理n環境受到污染時應遵循先清潔、后消毒的原則。必要時進行微生物檢測。n每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，透析機、透析室的物體表面消毒，所有消毒劑性能應與血透機外表皙相適應，防止發生腐蝕。n每次透析結束后，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。n保持室內空氣清新干燥，兩班之間常規形容通風。.醫療器械、器具管理n進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平n接

17、觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平n各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌n血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定n一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用.手衛生n是控制感染最簡單、最有效、最方便、最經濟的方法，必須嚴格執行。n各區域配備手衛生設施：配置有效、齊全、使用便捷n流動水洗手設施（水池）n非手觸式水龍頭n清潔劑（洗手液）n干手設備n每個透析單元配備快速手消毒劑n衛生手消毒后細菌總數應10cfu/cm2.醫療廢物管理n專用包裝物、容器n分類收集、密閉封扎、標識標簽n分類登記、項目齊全、保存3年n專用運送工具n運送時間、路線

18、n禁止轉讓、買賣n禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放n禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾.n 血液透析相關感染監測內容和方法.監測內容n過程監測：評估、及時干預風險n宿主因素（傳染病、血源性）n營養狀況、年齡、基礎疾病等n醫源性因素n環境衛生學：手、物表、水、空氣n醫務人員行為：無菌操作、手衛生n結果監測：醫院感染病例監測.監測方法n主動、前瞻、目標監測n環境衛生學監測：水、物表、手、空氣n醫務人員行為監測（執行力）n觀察：直接觀察、視頻、互聯網n消耗品間接反映n醫院感染病例監測：信息、貼近臨床n導管相關血流感染、血源性傳染病.傳染病監測n常規篩查感染病人nHBV、HCV、TP、HIV感

19、染的相關檢查n肝功酶增高但感染指標全陰性者，需仔細尋找原因并給予護肝處理，監測肝功酶直至正常后每半年復查一次n保留原始記錄，登記患者檢查n血源性傳播性疾病的發生率、陽轉率.血液透析室醫院感染相關監測要求.三個透析用水采樣點.n血液透析相關感染預防與控制.丙肝nHCV在透析人群中的患病率高于普通人群的患病率，DOPPS研究中納入了在法國、德國、意大利、日本、西班牙、英國和美國的308個中心！HCV的總患病率為13.5%，（普通人群患病率3%）。.風險因素n輸血次數n輸血量n透析齡n透析膜和超濾液n丙肝病毒顆粒（35nm）遠大于透析膜孔徑（75A0），理論上不能透過完整的透析膜（1A0=0.1nm

20、)n但是復用等過程如果發生了透析膜完整性被破壞，丙肝病毒可能會通過透析膜進入透析液中n不論是高通還是低通透析器均沒有在其超濾液中發現丙肝病毒，并且與透析膜類型無關.血透室丙肝爆發原因分析n2008-2015年出現血透室的HCV爆發共有18次，感染96人，2622人接受篩查。n美國CDC分析了1999-2000年間2次爆發，分析原因：n兩班之間設備和用品未消毒n共用治療車來準備和分發藥物n病人之間的藥物共用（藥物旋轉在透析機上）n預沖時用的桶未經常更換、清洗或消毒n沒有及時清理泄漏血液.乙肝病毒傳播n乙肝病毒即使在肉眼看不到血液的時候，滴度仍可以在102-3copies/ml，造成傳播nHBV在環境中相對穩定，并可于室溫下在物體表面生存至少7天n有試驗表面透析中心的止血鉗、剪刀、透析機按鈕、門把手都可檢測到HBsAgn不經常清潔和消