1、消化道大出血的鑒別診斷消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則和外科處理原則概概 述述定義：定義： 如果一次失血超過全身總血量的如果一次失血超過全身總血量的20%（約（約800 1200ml以上），并引起休克癥以上），并引起休克癥狀和體征，稱為消化道大出血狀和體征，稱為消化道大出血(massive hemorrhage of the gastrointestinal tract)。消化道出血量估計1周圍循環變化的臨床表現：血壓、脈搏、周圍循環變化的臨床表現：血壓、脈搏、紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容2400ml以內可無癥狀以內可無癥狀3超過超過400ml：頭暈、乏

2、力、口干、脈搏心：頭暈、乏力、口干、脈搏心率率90至至100次每分。次每分。41000ml（）：暈厥、四肢冰冷、（）：暈厥、四肢冰冷、少尿、煩躁不安、心率超過次每分，少尿、煩躁不安、心率超過次每分，收縮壓收縮壓70-80mmHg2000ml：收縮壓：收縮壓50mmHg ，失血性休，失血性休克癥狀克癥狀休克指數休克指數 休克指數脈搏休克指數脈搏/收縮壓收縮壓0.5為正常為正常1為輕度休克，失血為輕度休克，失血2030，800-1000ml1.5為嚴重休克，失血為嚴重休克，失血3050，1200-2000ml根據解剖分為上消化道和下消化道根據解剖分為上消化道和下消化道出血出血上消化道出血常見疾病上

3、消化道出血常見疾病 上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。段和膽道。1胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸潰瘍2門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥3應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎4胃癌胃癌5肝內局限性慢性感染肝內局限性慢性感染上消化道出血常見病因上消化道出血常見病因胃、十二指腸潰瘍：胃、十二指腸潰瘍： 1占占4050%，3/4是十二指腸潰瘍是十二指腸潰瘍 2潰瘍位于十二指腸球部后壁或胃小潰瘍位于十二指腸球部后壁或胃小彎彎 3潰瘍基底血管被侵蝕破裂動脈出血潰瘍基底血管被侵蝕破裂動脈出血 4兩種特殊情況：兩種特殊情況： 藥物性潰瘍：藥物性潰瘍：如

4、長期服用阿司匹林如長期服用阿司匹林和吲哚美辛等和吲哚美辛等 吻合口潰瘍：吻合口潰瘍：多發生于胃部分切除多發生于胃部分切除作胃空腸吻合術或單純胃空腸轉流術后作胃空腸吻合術或單純胃空腸轉流術后的病人，在胃和空腸吻合口附近可發生的病人，在胃和空腸吻合口附近可發生潰瘍。潰瘍。上消化道出血常見病因上消化道出血常見病因門靜脈高壓癥：門靜脈高壓癥： 1占占20-25% 2肝硬化引起門靜脈高壓癥多伴有肝硬化引起門靜脈高壓癥多伴有食管下段和胃底黏膜下層的靜脈曲張。食管下段和胃底黏膜下層的靜脈曲張。 3臨床上可表現為大量嘔吐鮮血，臨床上可表現為大量嘔吐鮮血，易導致失血性休克，病情兇險且預后較易導致失血性休克，病情

5、兇險且預后較差。差。上消化道出血常見病因上消化道出血常見病因應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎：應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎： 占占20%；其發生率有明顯上升其發生率有明顯上升 與休克、復合性創傷、嚴重感染、嚴與休克、復合性創傷、嚴重感染、嚴重燒傷（重燒傷（Curling潰瘍）、嚴重腦外傷潰瘍）、嚴重腦外傷（Cushing潰瘍）或大手術有關。潰瘍）或大手術有關。上消化道出血常見病因上消化道出血常見病因胃癌：胃癌：多發生在進展期胃癌或晚期胃癌多發生在進展期胃癌或晚期胃癌肝內局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷：肝內局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷： 血液涌入膽道，再進入十二指腸而出血液涌入膽道，再進入十二指腸而出

6、現嘔血和便血。現嘔血和便血。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-72022-3-72022-3-73/7/2022 11:20:17 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-72022-3-72022-3-7Mar-227-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-72022-3-72022-3-7Monday, March 07, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-73/7/20

7、2214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月7日星期一2022-3-72022-3-72022-3-715、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年3月2022-3-72022-3-72022-3-73/7/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022-3-72022-3-7March 7, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-72022-3-72022-3-72022-3-7臨床分析臨床分析大出血、休克須立即搶救大出血、休克須立即搶救病史病史體征體征實驗室檢查實驗室檢查影像學檢查影像學檢查臨床分析（癥狀）臨床分析（癥狀） 一般說來，幽門以上的

8、出血易導致一般說來，幽門以上的出血易導致嘔血，幽門以下的出血易導致便血嘔血，幽門以下的出血易導致便血 出血方式及血的顏色取決于出血的出血方式及血的顏色取決于出血的速度和出血量的多少，出血的部位速度和出血量的多少，出血的部位高低是比較次要高低是比較次要 臨床分析臨床分析出血量出血量 嘔血嘔血單純便血單純便血 大便次數增多而黑糞稀薄者大便次數增多而黑糞稀薄者大便次數正常黑糞尚成形者大便次數正常黑糞尚成形者 有嘔血多有便血有嘔血多有便血-有便血可無嘔血有便血可無嘔血 部位部位 食管或胃底曲張靜脈破裂食管或胃底曲張靜脈破裂:急、猛、量大（急、猛、量大（5001000ml 以上）以上） ，可休克。表現嘔

9、血，單純便血少，可反復，可休克。表現嘔血，單純便血少，可反復 潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌或十二指腸球部：急、量不大潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌或十二指腸球部：急、量不大 不不超過超過500ml，休克少。表現嘔血為主，也可便血為主，休克少。表現嘔血為主，也可便血為主保守治療多可止血，可再出血保守治療多可止血，可再出血膽道：量少（膽道：量少（200300ml），少休克，便血為主），少休克，便血為主 保守治療可暫停，周期性復發，間隔期為保守治療可暫停，周期性復發，間隔期為12周周臨床分析（病史）胃、十二指腸潰瘍：胃、十二指腸潰瘍：多有典型上腹部疼痛史、抗酸解痙藥多有典型上腹部疼痛史、抗酸解痙藥物有效，或物有效

10、，或 X線鋇餐曾證實有潰瘍征象；線鋇餐曾證實有潰瘍征象；吻合口潰瘍者有胃部分切除史吻合口潰瘍者有胃部分切除史門靜脈高壓：門靜脈高壓：有肝炎或血吸蟲病病史，曾鋇餐示食有肝炎或血吸蟲病病史，曾鋇餐示食管靜脈曲張管靜脈曲張膽道出血：多有類似膽絞痛的劇烈腹膽道出血：多有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅痛為前驅 注意：有些病人出血前無任何自覺癥狀臨床分析（體征）臨床分析（體征）食管胃底靜脈破裂：食管胃底靜脈破裂：蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲、肝蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲、肝脾大、腹水、鞏膜黃染脾大、腹水、鞏膜黃染注意：出血后脾臟注意：出血后脾臟會縮小。會縮小。膽道出血膽道出血：右上腹多有壓痛，甚至可捫及

11、腫大右上腹多有壓痛，甚至可捫及腫大的膽囊的膽囊 伴有寒戰高熱、并出現黃疸伴有寒戰高熱、并出現黃疸注意事項注意事項 上述五種常見疾病中的某一種雖已明確診上述五種常見疾病中的某一種雖已明確診斷，但不一定它就是出血的直接原因。斷，但不一定它就是出血的直接原因。 罕見病：食管裂孔疝、胃多發性息肉、胃罕見病：食管裂孔疝、胃多發性息肉、胃和十二指腸良性腫瘤、劇烈嘔吐所形成的和十二指腸良性腫瘤、劇烈嘔吐所形成的賁門黏膜撕裂綜合征（賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合綜合征）以及血友病或其他血液疾病等。征）以及血友病或其他血液疾病等。床分析（特殊輔助檢查）床分析（特殊輔助檢查）三腔二囊管：三腔二

12、囊管：充氣壓迫后無出血充氣壓迫后無出血-食管或食管或胃底靜脈破裂仍有出血胃底靜脈破裂仍有出血-門靜脈高壓性胃門靜脈高壓性胃病或胃十二指腸潰瘍出血病或胃十二指腸潰瘍出血X線鋇餐檢查：線鋇餐檢查：急性出血期禁作、檢查時急性出血期禁作、檢查時禁手法按壓禁手法按壓纖維內窺鏡檢查：纖維內窺鏡檢查：明確部位和性質、止血。明確部位和性質、止血。內鏡檢查應早期（出血后內鏡檢查應早期（出血后24小時內）進小時內）進行，陽性率高達行，陽性率高達95%左右左右臨床分析（臨床分析（實驗室檢查實驗室檢查）血紅蛋白測定、紅細胞計數和血細胞比容血紅蛋白測定、紅細胞計數和血細胞比容等在的早期并無變化。等在的早期并無變化。 3

13、4小時以上才能小時以上才能提示失血的程度。提示失血的程度。 肝功能檢驗和血氨測定等有助于鑒別胃、肝功能檢驗和血氨測定等有助于鑒別胃、十二指腸潰瘍與門靜脈高壓癥引起的大出十二指腸潰瘍與門靜脈高壓癥引起的大出血。血。 凝血功能檢查結果也有重要參考價值。凝血功能檢查結果也有重要參考價值。特殊輔助檢查特殊輔助檢查選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影以及超選擇性肝動脈造影：超選擇性肝動脈造影：有條件作為首選，有條件作為首選，但至少但至少0.5ml/min的含造影劑血量自血管裂的含造影劑血量自血管裂口溢出，同時可止血口溢出，同時可止血99mTc標記紅細胞的腹部標記紅細胞的腹

14、部 -閃爍掃描：閃爍掃描：可發可發現出血（出血量現出血（出血量5ml）部位的放射性濃集區，）部位的放射性濃集區，掃描后掃描后1小時內獲得結果小時內獲得結果B超、超、CT、MR I檢查：檢查：肝膽、胰腺結石、肝膽、胰腺結石、膿腫或腫瘤的病變膿腫或腫瘤的病變A賁門，B胃大彎，C胃小彎，D幽門初步處理建立建立12條足夠大的靜脈通道條足夠大的靜脈通道先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時進行血型鑒定、交叉配先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時進行血型鑒定、交叉配血和血常規、血細胞比容檢查。血和血常規、血細胞比容檢查。要每要每15 30分鐘測定血壓、脈率，或起用心電多功能監護儀實施生分鐘測定血壓、脈率

15、，或起用心電多功能監護儀實施生命指標動態監護，并觀察周圍循環情況，作為補液、輸血的參考指命指標動態監護，并觀察周圍循環情況，作為補液、輸血的參考指標。標。大量失血患者大量補液、輸血，將血壓盡可能維持在大量失血患者大量補液、輸血，將血壓盡可能維持在90100mmHg/5060mmHg或以上，脈率在每分鐘或以上，脈率在每分鐘100次以下。次以下。平衡鹽溶液的輸入量宜為失血量的平衡鹽溶液的輸入量宜為失血量的23倍。只要保持血細胞比容不倍。只要保持血細胞比容不低于低于0.30，大量輸入平衡鹽溶液以補充功能性細胞外液與電解質的，大量輸入平衡鹽溶液以補充功能性細胞外液與電解質的喪失喪失. 已有休克的病人，

16、應留置導尿管，記錄每小時尿量。有條件時，作已有休克的病人，應留置導尿管，記錄每小時尿量。有條件時，作中心靜脈壓的測定。尿量和中心靜脈壓可作為指導補液、輸血速度中心靜脈壓的測定。尿量和中心靜脈壓可作為指導補液、輸血速度和量的重要參考依據。和量的重要參考依據。止血藥物的使用：維生素止血藥物的使用：維生素K1、纖維蛋白原、血管加壓素、特利加壓素、纖維蛋白原、血管加壓素、特利加壓素病因處理胃、十二指腸潰瘍大出血：胃、十二指腸潰瘍大出血：30歲以下，常是急性潰瘍，出血多可自止。歲以下，常是急性潰瘍，出血多可自止。50歲以上，或病史較長，系慢性潰瘍，這種出血很難自止。歲以上，或病史較長，系慢性潰瘍，這種出

17、血很難自止。經過初步處理，待血壓、脈率有所恢復后，應即早期手術。手經過初步處理，待血壓、脈率有所恢復后，應即早期手術。手術行胃部分切除術；術行胃部分切除術；十二指腸潰瘍位置很低，靠近膽總管或已穿透人胰頭，強十二指腸潰瘍位置很低，靠近膽總管或已穿透人胰頭，強行切除潰瘍會損及膽總管及胰頭，則可切開十二指腸前壁，用絲行切除潰瘍會損及膽總管及胰頭，則可切開十二指腸前壁，用絲線縫合潰瘍面，同時在十二指腸上、下緣結扎胃十二指腸動脈和線縫合潰瘍面，同時在十二指腸上、下緣結扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，曠置潰瘍，再施行胃部分切除術。胰十二指腸動脈，曠置潰瘍，再施行胃部分切除術。 吻合口潰瘍多發生在胃空腸吻

18、合術后，出血多難自止，應早吻合口潰瘍多發生在胃空腸吻合術后，出血多難自止，應早期施行手術，切除吻合口，再次行胃空腸吻合，并同時行迷走神期施行手術，切除吻合口，再次行胃空腸吻合，并同時行迷走神經切斷術。經切斷術。 探查原十二指腸殘端。如果發現原殘端太長，有胃竇黏膜探查原十二指腸殘端。如果發現原殘端太長，有胃竇黏膜殘留的可能，應再次切除原殘端，才能收到持久的療效。殘留的可能，應再次切除原殘端，才能收到持久的療效。由藥物引起的急性潰瘍，在停用該藥物后，經過初步處理，出由藥物引起的急性潰瘍，在停用該藥物后，經過初步處理，出血多會自止。血多會自止。病因處理食管胃底靜脈破裂出血：食管胃底靜脈破裂出血：肝功

19、能差的病人（有黃疸、腹水或處肝功能差的病人（有黃疸、腹水或處于肝性腦病前期者），應首先采用三腔于肝性腦病前期者），應首先采用三腔二囊管壓迫止血，或在纖維內鏡下注射二囊管壓迫止血，或在纖維內鏡下注射硬化劑或套扎止血，必要時可急診作經硬化劑或套扎止血，必要時可急診作經頸靜脈肝內門體分流術頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)。 肝功能好的病人，應積極采取手術止肝功能好的病人，應積極采取手術止血常用的手術方法是賁門周圍血管離斷血常用的手術方法是賁門周圍血管離斷術，術，病因處理 應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎：應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎： 靜脈注射組胺靜脈注射組胺H2受體拮抗劑或質子泵阻受體拮抗劑或質子泵阻滯劑

20、，滯劑， 人工合成生長抑素人工合成生長抑素 則可采用胃大部切除術則可采用胃大部切除術 或選擇性胃迷走神經切斷術加行幽門成或選擇性胃迷走神經切斷術加行幽門成形術。形術。病因處理 胃癌：胃癌：盡早手術。盡早手術。 膽道出血：膽道出血：量不大：抗感染和止血藥量不大：抗感染和止血藥 反復大量：超選擇性肝動脈造影，反復大量：超選擇性肝動脈造影，明確性質、同時栓塞明確性質、同時栓塞 出血不止：手術治療出血不止：手術治療剖腹探查順序剖腹探查順序 手術指征：經過積極的初步處理后，血壓、手術指征：經過積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩定，脈率仍不穩定，上腹部正中切口或經右腹直肌切口上腹部正中切口或經右腹直肌切口

21、先探查胃和十二指腸先探查胃和十二指腸有無肝硬化和脾腫大、注意膽囊和膽有無肝硬化和脾腫大、注意膽囊和膽總管總管切開胃結腸韌帶，探查胃十二指腸球切開胃結腸韌帶，探查胃十二指腸球部后壁部后壁提起橫結腸及其系膜提起橫結腸及其系膜檢查空腸上段檢查空腸上段下消化道大出血下下消化道大出血消化道大出血(lower gastrointestinal bleeding)：近端空腸以下的小腸、盲腸、闌尾、結腸、近端空腸以下的小腸、盲腸、闌尾、結腸、直腸。（痔瘡、和肛裂除外）直腸。（痔瘡、和肛裂除外）90%在結腸內在結腸內下消化道出血發生率下消化道出血發生率15% 臨床最常見表現便血：臨床最常見表現便血： 便血的顏色

22、取決于出便血的顏色取決于出血的速度；出血的部位；出血量；血的速度；出血的部位；出血量；果醬樣、暗紅、果醬樣、暗紅、鮮紅。鮮紅。常見病因診斷 病史詳盡地了解病史是非常重要的 病人的年齡與便血的病因有較大關系， 詢問遺傳性疾病史 ;腸壁血管畸形出血可分為急性大景出血或反復間斷性出血，時多時少: 血便伴發熱、腹痛等應考慮感染性腸炎、腸傷寒、腸結核等; 大便習慣改變或不規則形血便，腹部隱痛貧血或消瘦則提示腸道惡性腫瘤診斷 體征腹部有否脹氣、是否捫及腫塊、有無壓痛、反跳痛，腸鳴音有無異常等 應常規進行直腸指檢,約2/3的直腸癌通過指檢可以觸及并有助于避免將便血者誤診為痔瘡出血而延誤診斷。實驗室檢查實驗室

23、檢查應動態觀察紅細胞計數、血紅蛋白以評估出血量;白細胞計數與分類協助診斷炎癥性腸病:進行血清腫瘤標志物檢測，協助診斷腸道內癌腫，如癌胚抗原持續增高對診斷結腸癌有參輔助檢查纖維結腸鏡：行纖維結腸鏡檢查可以直視病灶，了解病灶的部位、數目范圍，并可以鉗取病灶組織進行病理學檢查，以明確診斷。小腸內鏡：其操作方便，可觀察病灶形態與范圍，且不增加病人痛苦;不足之處在于難以對病灶精確定位,并無法進行活檢。 結腸鋇劑灌腸造影:有助于對結腸內腫瘤的形態部位、數目、大小及其侵潤范圍進行評估。輔助檢查 選擇性動脈造影：對于嚴重的急性出血，尤其懷疑來自小腸時，選擇腸系膜上動脈造影是較為可靠的診斷方法，有助于發現Tre

24、itz韌帶以下小腸至結腸脾曲的出血灶，而行腸系膜下動脈造影可以發現結腸牌曲至直腸的出血灶。 放射性核素顯像：臨床上常應用的放射性核術Te標記紅細胞并腹部閃爍照相術進行小斷部位的檢查，多次掃描可以發現出血部位有放射性依集顯像，則可做出出血的定位診斷。治療原則：下消化道急性大出血導致休克的發生率10%；大多數病人可通過非手術治療止血或明確出血部位與疾病性質后實行擇期手術。治療嚴密觀察心率、脈搏、血壓、呼吸等生命體征的變化檢測中心靜脈壓與尿量、糾正水、電解質與酸城平衡失調有效補充血容量并維持血液循環注射止血藥物、爭取時間進行相關檢查，以求明確病因和部位治療選擇性動脈介人治療：將導管播至出血病灶的供血

25、動脈，并注入栓塞材料，使血管完全被阻塞達到止血目的。纖維結腸鏡止血：腸道黏膜淺表性糜爛出血灶，可直接噴灑止血藥物；對于遺傳性毛細血管擴張癥或小血管瘤等出血，可采用高頻電凝或激光治治療。治療急診剖腹探查手術：急診剖腹探查手術：手術指征：出血量較大手術指征：出血量較大,出血難以控制，依賴輸出血難以控制，依賴輸血維持血液循環穩定，多種檢查末能明確出血部血維持血液循環穩定，多種檢查末能明確出血部位與病變性質者。位與病變性質者。方法：以空腸起始部由近及遠按順序進行，觀方法：以空腸起始部由近及遠按順序進行，觀察腸壁或腸系膜血管是否增多密集察腸壁或腸系膜血管是否增多密集,觸摸腸壁有否觸摸腸壁有否隆起型病灶隆

26、起型病灶;必要時還可進行術中選擇性勸脈造影、必要時還可進行術中選擇性勸脈造影、纖維腸鏡檢查；不主張育目施行腸段切除術纖維腸鏡檢查；不主張育目施行腸段切除術。治療擇期手術擇期手術:手術指征：對于良性病變，出血部位明確手術指征：對于良性病變，出血部位明確,經非手術治經非手術治療效果不滿意時，可擇期手術。療效果不滿意時，可擇期手術。目的：切除原發病灶，消除病因目的：切除原發病灶，消除病因,防止再次出血。而對防止再次出血。而對于腸癌于腸癌,則應爭取實行根治性手術則應爭取實行根治性手術;對于因晚期腫瘤所致的對于因晚期腫瘤所致的大出血，應爭取姑息性切除原發癌灶而控制出血大出血，應爭取姑息性切除原發癌灶而控制出血。9、 人的價值，