1、頸部疾病患者護理學習重點和難點v學習重點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的甲狀腺功能亢進病人外科治療的護理評估和護理措施護理評估和護理措施 。v學習難點：甲狀腺功能亢進病人外科治療的甲狀腺功能亢進病人外科治療的術前藥物準備及術后并發(fā)癥的觀察和護理。術前藥物準備及術后并發(fā)癥的觀察和護理。 甲狀腺的解剖生理甲狀腺的毗鄰結構v正常情況正常情況v血供血供v神經(jīng)神經(jīng)v功能功能生理v合成、貯存、分泌甲狀腺素v甲狀腺素的主要作用增加全身組織細胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；促進人體的生長發(fā)育及組織分化v甲狀腺功能的調節(jié)下丘腦垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng) 下丘腦腺垂體對甲狀腺的調節(jié) 甲狀腺激素的

2、反饋調節(jié)甲狀腺的自身調節(jié) 生理飲食飲食碘碘缺乏孕婦（胎兒）孕婦（胎兒）嬰幼兒嬰幼兒兒童、青年人兒童、青年人成人成人合成T T3 3，T T4 4貯存結合甲狀腺球蛋白甲狀腺濾泡甲狀腺濾泡分泌甲狀腺激素甲狀腺激素（血液中）（血液中）垂體垂體TSHTSH下丘腦下丘腦TRHTRH維持人體的新陳代謝維持人體的新陳代謝促進人的生長發(fā)育促進人的生長發(fā)育甲狀腺功能甲狀腺功能 甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），甲亢甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），甲亢系指由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反系指由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺激素異饋控制機制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺激素異常增多，出現(xiàn)以全身

3、代謝亢進為主要特征的常增多，出現(xiàn)以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。是一種常見病，多發(fā)病疾病總稱。是一種常見病，多發(fā)病。第一節(jié)第一節(jié) 甲狀腺功能亢進外科治療病人的甲狀腺功能亢進外科治療病人的護理護理 甲亢分類甲亢分類 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性 高功能腺瘤高功能腺瘤 病因病理病因病理 1. 1. 原發(fā)性自身免疫性疾病原發(fā)性自身免疫性疾病 2. 2. 繼發(fā)性、高功能腺瘤繼發(fā)性、高功能腺瘤 結節(jié)本身自主分泌紊結節(jié)本身自主分泌紊亂亂 護理評估護理評估 ( (一一) ) 健康史健康史 1 1家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾家族發(fā)病史、有無其他自身免疫性疾病史。病史。 2 2發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生

4、。發(fā)病前有無強烈應激等情況發(fā)生。 3 3了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺了解有無結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等病史瘤等病史 。( (二二) ) 身體狀況身體狀況v一一. .全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)v1 1基礎代謝方面基礎代謝方面 ：易饑消瘦，怕熱多汗。：易饑消瘦，怕熱多汗。v2 2神經(jīng)精神方面神經(jīng)精神方面 ：性情急躁、神經(jīng)過敏、：性情急躁、神經(jīng)過敏、容易激動、雙手顫動等。容易激動、雙手顫動等。 v3 3循環(huán)系統(tǒng)方面循環(huán)系統(tǒng)方面 ：心率：心率9090次次/ /分以上（靜分以上（靜息或睡眠時心率仍增快），脈壓增大（常大息或睡眠時心率仍增快），脈壓增大（常大于于40mmHg40mmHg）。）。 v4.4.消化

5、系統(tǒng)：多食消瘦消化系統(tǒng)：多食消瘦v二局部表現(xiàn)二局部表現(xiàn)v 甲狀腺方面甲狀腺方面 ：腫大和壓迫癥狀。：腫大和壓迫癥狀。 視視: :原發(fā)性：對稱，彌漫性原發(fā)性：對稱，彌漫性 繼發(fā)性：大而顯著，不繼發(fā)性：大而顯著，不 對稱，結節(jié)性對稱，結節(jié)性 高功能腺瘤：局部腫大高功能腺瘤：局部腫大 隨吞咽上下活動隨吞咽上下活動觸觸: :嚴重者可有震顫嚴重者可有震顫聽：嚴重者可有血管雜音聽：嚴重者可有血管雜音 vGravesGraves眼病：眼球突出、眼裂增寬。眼病：眼球突出、眼裂增寬。非浸潤性突眼非浸潤性突眼浸潤性突眼浸潤性突眼（三）心理三）心理- -社會狀況社會狀況v“精神過敏精神過敏” ，急躁易怒，急躁易怒

6、；人際；人際關系緊張關系緊張 ；社交心理障礙；社交心理障礙 。1 1）基礎代謝率測定）基礎代謝率測定 基礎代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、基礎代謝率：指病人在清晨、清醒、空腹、 靜臥、情緒靜臥、情緒無緊張狀態(tài)下的能量代謝。無緊張狀態(tài)下的能量代謝。 計算公式：基礎代謝率計算公式：基礎代謝率= =（脈率（脈率+ +脈壓）脈壓）-111 -111 正常值正常值 10%10%； 輕度為輕度為+20+2030% 30% ； 中度為中度為+30+3060% 60% ； 重度為重度為+60%+60%以上。以上。2 2）甲狀腺攝）甲狀腺攝131131I I率測定率測定3 3）血清中）血清中T T3 3、T

7、T4 4含量測定含量測定 輔助檢查輔助檢查 多食善饑身體瘦多食善饑身體瘦 ，怕熱多汗手顫抖，怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細速，心慌氣急脈細速，甲狀腺大眼球突，甲狀腺大眼球突， 脈壓差大見血流，脈壓差大見血流，T3T3、T4T4若增高，若增高，診斷甲亢錯不了。診斷甲亢錯不了。v（五）治療要點及反應（五）治療要點及反應v治療方法：治療方法： 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 放射性放射性131I治療治療 外科治療外科治療甲狀腺大部切除術甲狀腺大部切除術 v手術適應癥：手術適應癥：1 1、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤、繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤2 2、中等以上的

8、原發(fā)性甲亢、中等以上的原發(fā)性甲亢3 3、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型、腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢的甲亢4 4、藥物治療復發(fā)者、藥物治療復發(fā)者v手術禁忌證：手術禁忌證： 青少年、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐青少年、癥狀較輕者、老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術治療者。受手術治療者。 處理原則處理原則 v甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥甲狀腺大部切除術后常見并發(fā)癥 ：v 呼吸困難和窒息（最危急呼吸困難和窒息（最危急 ） v 甲狀腺危象甲狀腺危象 v 喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷 v 喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷 v 手足抽搐手足抽搐 護理診斷護理

9、診斷 / / 問題問題 1 1焦慮焦慮 2 2營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調 3 3體象紊亂體象紊亂4 4潛在術后并發(fā)癥潛在術后并發(fā)癥 呼吸困難、窒息，喉返神經(jīng)、呼吸困難、窒息，喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐，甲狀腺危象。 護理措施護理措施 術前護理術前護理 1 1 完善術前檢查：完善術前檢查： X X 線（食管吞鋇線（食管吞鋇 氣管）氣管） 心電圖（心臟）心電圖（心臟） 喉喉 鏡（聲帶）鏡（聲帶） Ca Ca 、P P （甲狀旁腺功能）甲狀旁腺功能） BMR BMR 、T T3 3 、 T T4 4（選擇手術時機）選擇手術時機）術前護理 2 2、藥物準備藥物準備 藥物

10、準備有兩種方法：藥物準備有兩種方法： （1 1）開始即服碘劑，）開始即服碘劑，2323周后甲亢癥狀控制后即可手術周后甲亢癥狀控制后即可手術（2 2） 先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服先服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服1212周碘劑，再行手術。周碘劑，再行手術。 （3 3）少數(shù)服碘劑）少數(shù)服碘劑1212周后甲亢癥狀未改善，可加服硫氧周后甲亢癥狀未改善，可加服硫氧嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服嘧啶類藥物、待甲亢癥狀基本控制后，改服1212周碘劑，周碘劑，再行手術。再行手術。術前護理服碘的方法：v從從3滴開始每日滴開始每日3次逐日每次增加次逐日每次增加1滴至滴至16

11、滴止。滴止。v服碘的作用：碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少碘劑可以抑制甲狀腺素的釋放同時能減少甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。甲狀腺的血流量，使腺體變小變硬。術前護理v甲亢癥狀控制標準睡眠好轉睡眠好轉病人情緒穩(wěn)定病人情緒穩(wěn)定體重增加體重增加脈搏在每分鐘脈搏在每分鐘90次以下，脈壓恢復正常次以下，脈壓恢復正常基礎代謝率基礎代謝率+20%以下以下術前護理3、心理護理、心理護理4、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食忌對中樞神經(jīng)有、飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食忌對中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒興奮作用的濃茶、咖啡、煙酒5、突眼的護理、突眼的護理6、體位訓練、體位訓練 7、術日晨準備：床

12、邊備氣管切開包，術前針忌用阿托品、術日晨準備：床邊備氣管切開包，術前針忌用阿托品2.2.術后護理術后護理（1 1）一般護理）一般護理 床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、床邊常規(guī)放置氣管切開包、吸痰設備、 氧氣、急救物品（手套、消毒用品）氧氣、急救物品（手套、消毒用品）* * 平臥位平臥位半臥位（保持頭頸舒適位置）半臥位（保持頭頸舒適位置）* * 引流引流 24 2448 48 小時小時* * 測生命體征，每測生命體征，每3030分鐘一次至平穩(wěn)分鐘一次至平穩(wěn)* * 傷口情況傷口情況* * 減輕疼痛（止痛藥）減輕疼痛（止痛藥） 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 （深呼吸、咳嗽排痰，霧化吸入）（深呼吸、

13、咳嗽排痰，霧化吸入）* * 飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)* * 繼續(xù)服用碘劑繼續(xù)服用碘劑 / / 普萘洛爾普萘洛爾（2）觀察并發(fā)癥及處理）觀察并發(fā)癥及處理 呼吸困難、窒息（呼吸困難、窒息（48h內(nèi)）內(nèi)） （注意生命體征、傷口情況）（注意生命體征、傷口情況） 原原 因因 處處 理理 血腫壓迫血腫壓迫 清除積血，止血清除積血，止血 喉頭水腫喉頭水腫 吸氧、噴喉、吸氧、噴喉、 激素激素 氣管塌陷氣管塌陷 氣管切開氣管切開 粘痰堵塞粘痰堵塞 吸痰吸痰 雙側喉返雙側喉返N損傷損傷 氣管切開氣管切開 喉返喉返N損傷損傷: 單側單側 聲音嘶啞；雙側聲音嘶啞；雙側 失音失音 、 呼吸困難呼吸困難 喉上喉上N損傷損傷:

14、 外支外支 聲音低聲音低 內(nèi)支內(nèi)支 嗆咳、嗆咳、 誤吞誤吞手足抽搐（手足抽搐（12天）天） 限制磷攝入限制磷攝入 補充鈣劑補充鈣劑 促進鈣吸收促進鈣吸收 （早期缺鈣癥狀、防舌咬傷）（早期缺鈣癥狀、防舌咬傷） 甲狀腺危象（甲狀腺危象（1236 h ） 準備不足、甲亢未控制準備不足、甲亢未控制 癥狀：高熱（癥狀：高熱（39） 脈快（脈快（120次次 / 分）分） 神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀 嘔吐嘔吐 、水瀉、水瀉 處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、處理：碘劑、氫化可的松、腎上腺素能阻滯劑、 鎮(zhèn)靜、降溫、輸糖、吸氧、強心鎮(zhèn)靜、降溫、輸糖、吸氧、強心（6 6）頸過伸鍛煉（頭低肩高）頸過伸鍛煉（頭低肩高）

15、 深呼吸、咳嗽訓練（用手固定頸部）深呼吸、咳嗽訓練（用手固定頸部） 一、甲狀腺腺瘤一、甲狀腺腺瘤（thyroid adenomathyroid adenoma）多發(fā)生于女性（多發(fā)生于女性（20204040歲）歲）病理：濾泡狀病理：濾泡狀 乳頭狀囊性腺瘤乳頭狀囊性腺瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頸前單發(fā)性腫物頸前單發(fā)性腫物( (良性特點良性特點) ) 20 20并發(fā)甲亢、并發(fā)甲亢、 10 10癌變癌變第二節(jié)第二節(jié) 甲狀腺腫瘤病人的護理甲狀腺腫瘤病人的護理 同位素同位素131131I I：溫結節(jié)，囊性變溫結節(jié)，囊性變冷結節(jié)冷結節(jié) B B超：囊性超：囊性 / / 實質性實質性 處理原則處理原則 患側甲狀腺次

16、全切除術，標本病理檢查患側甲狀腺次全切除術，標本病理檢查與單純性甲狀腺腫鑒別：與單純性甲狀腺腫鑒別： 1 1多見于流行區(qū)多見于流行區(qū) 2 2多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 60 青青 慢慢 低低 淋巴結淋巴結(頸頸)濾泡狀腺癌濾泡狀腺癌 20 中中 快快 中中 血血(肺肺.骨）骨）未分化癌未分化癌 15 老老 快快 高高 淋巴結淋巴結.血血 髓髓 樣樣 癌癌 5% 中中 快快 中中 淋巴結淋巴結.血血二、甲狀腺癌二、甲狀腺癌（thyroid carcinoma）多較年輕，常為女性多較年輕，常為女性 病理病理 分分 類類 比例比例 年齡年齡 生長速度生長速度 惡性程度惡性程

17、度 轉移途徑轉移途徑臨床表現(xiàn) 頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、頸部發(fā)現(xiàn)單個質硬、固定、質硬表面高低不平，隨吞咽質硬表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。隨著腫塊上下移動的腫塊。隨著腫塊逐漸增大，隨吞咽上下移動逐漸增大，隨吞咽上下移動度降低。晚期出現(xiàn)壓迫癥狀。度降低。晚期出現(xiàn)壓迫癥狀。 輔助檢查1 1、實驗室檢查、實驗室檢查 甲狀腺功能和血清降鈣素測定甲狀腺功能和血清降鈣素測定2 2、影像學檢查、影像學檢查vB B超檢查超檢查vX X線檢查線檢查3 3、細針穿刺細胞學檢查、細針穿刺細胞學檢查4 4、放射性核素掃描、放射性核素掃描 甲狀腺癌放射性甲狀腺癌放射性131131I I或或9999mTcmTc掃描掃

18、描處理原則 1 1、手術治療、手術治療 是基本治療是基本治療2 2、內(nèi)分泌治療、內(nèi)分泌治療 甲狀腺素片甲狀腺素片3 3、放射性核素治療、放射性核素治療4 4、放射外照射治療、放射外照射治療護理評估（一）術前評估（一）術前評估 1 1、 健康史：健康史： 2 2、身體情況：、身體情況： A A、局部局部 B B、全身全身 C C、輔助檢查輔助檢查 3 3、心理社會狀況、心理社會狀況 A A、心理狀態(tài)心理狀態(tài) B B、認知程度認知程度（二）術后評估（二）術后評估1 1、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中、一般資料：采用的麻醉手術方式，術中情況、術后生命體征、切口及引流等情況。情況、術后生命體征、切

19、口及引流等情況。2 2、呼吸和發(fā)音、呼吸和發(fā)音3 3、并發(fā)癥、并發(fā)癥 呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐經(jīng)損傷和手足抽搐。1 1、焦慮、焦慮 與頸部腫塊性質不明、環(huán)境改變、擔心手與頸部腫塊性質不明、環(huán)境改變、擔心手術及預后有關。術及預后有關。2 2、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉、潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷或手足抽搐。上神經(jīng)損傷或手足抽搐。3 3、清理呼吸道無效、清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關。多及切口疼痛有關。護理問題護理目標1 1、病

20、人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。、病人情緒穩(wěn)定，焦慮程度減輕。2 2、病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥；或已、病人生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生并發(fā)癥；或已發(fā)生的并發(fā)癥得到及時診治。發(fā)生的并發(fā)癥得到及時診治。3 3、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道、病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。通暢。護理措施一、術前護理一、術前護理1 1、完善各項檢查：、完善各項檢查： 頸部拍片、喉鏡檢查、電解質測定頸部拍片、喉鏡檢查、電解質測定 2 2、心理護理：消除焦慮、恐懼、心理護理：消除焦慮、恐懼3 3、體位訓練：保持舒適、體位訓練：保持舒適4 4、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢、指導有效咳嗽：保持呼吸道通暢5 5、術日

21、晨準備：床邊備氣管切開包、吸痰器、術日晨準備：床邊備氣管切開包、吸痰器護理措施二、術后護理二、術后護理v一般護理一般護理1 1、體位與引流、體位與引流2 2、病情觀察、病情觀察3 3、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢4 4、切口的觀察與護理、切口的觀察與護理5 5、飲食與營養(yǎng)、飲食與營養(yǎng)6 6、康復鍛煉、康復鍛煉v術后并發(fā)癥的防治與處理術后并發(fā)癥的防治與處理 1 1、呼吸困難和窒息、呼吸困難和窒息（Dyspnea and asphyxiaDyspnea and asphyxia） 2 2、喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷（The recurrent laryngeal nerve The recurre

22、nt laryngeal nerve injuryinjury） 3 3、喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷（Jets nerve injuryJets nerve injury） 4 4、手足抽搐手足抽搐（Hand-foot-twitchHand-foot-twitch）護理措施1、呼吸困難和窒息v是是最危急最危急的并發(fā)癥多發(fā)生在術后的并發(fā)癥多發(fā)生在術后4848h h內(nèi)。內(nèi)。v臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。可有頸部腫臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息。可有頸部腫脹，切口滲血等。脹，切口滲血等。v原因：原因： a a、血腫壓迫血腫壓迫 b b、喉頭水腫喉頭水腫 c c、氣管

23、塌陷氣管塌陷 d d、雙側喉返神經(jīng)損傷雙側喉返神經(jīng)損傷 e e、痰液堵塞痰液堵塞v 處理：如因血腫引起可拆除縫線清除血腫，處理：如因血腫引起可拆除縫線清除血腫， 喉頭水腫者應用大劑量激素，喉頭水腫者應用大劑量激素， 痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰痰多者作霧化吸入幫助咳痰或吸痰 如呼吸仍無改善應果斷行氣管切開如呼吸仍無改善應果斷行氣管切開2、喉返神經(jīng)損傷v原因：原因： 主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎、鉗夾或主要為手術損傷引起，如：切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度；少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。牽拉過度；少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。v表現(xiàn)：單側損傷表現(xiàn)：單側損傷 引起聲音嘶啞；雙側損傷可因聲帶引起聲音嘶啞；雙側損傷可因聲帶