1、濟南養(yǎng)老院：老人生活自理能力評估表（此表由濟南普親養(yǎng)老院提供，普親養(yǎng)老，失能失智老人養(yǎng)護專家。）詢問評估者本人或家屬，觀察被評估者的真實情況，在每一欄中最能反映其最佳功能狀態(tài)的項目所對應的“口”打，計算出總分，然后根據(jù)相應的得分劃分等級，得出評價結論。評估事項程度選項1.進食：指用餐具將事務由容器送至口中、咀嚼、吞咽等過程口分10分，全面自理，自己能夠獨立完成。5分，需要部分幫助（夾菜、盛飯等）。分，完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管2.洗澡口分5分，準備好洗澡水后，可獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程需要他人幫助3.修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等口分5分，可自己獨立完成0分，需要他人幫助4.穿脫衣

2、服：指穿脫衣服、系帶、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋中等。口分10分，全面自理（也包括系扣/鞋帶、拉拉鏈等）5分，需要部分幫助0分，依賴他人5.大便控制口分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控6.小便控制口分10分,可控制小便5分，偶爾失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管7.如廁：包括去廁所，解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水。口分10分，能自己到廁所及離開5分，需要部分幫助（需他人攙扶去廁所，需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，依賴他人15分，自理（從床到椅子，然后回來）8.床椅轉移口分10分，需少量幫助（1人）或指導5分，需大量幫

3、助，需2人或1個熟練/強壯的人幫助0分，完全依賴他人9.平地彳走（45米）口分15分，可獨立在平地上行走45米（可用輔助工具：如拐杖）10分，需1人幫助步行5分，在輪椅上獨立活動0分，完全不能完成10.上下樓梯口分10分，可獨立上下樓梯（可用輔助工具：如拐杖）5分，需要他人部分幫助0分，不能完成總分口分評價結論：口級四級護理：能力完好：總分96-100分；三級護理：輕度依賴：總分75-95分；二級護理：中度依賴：總分46-74分；一級護理：重度依賴：總分三45分；特級護理：總分0分。濟南養(yǎng)老院提供溝通與視聽力評估表此表由濟南普親養(yǎng)老院提供，請根據(jù)具體的評估選項，與被評估者或其家屬進行溝通，了解

4、被評估者的真實情況，給出相應的評分，然后根據(jù)相應的得分劃分等級，得出評價結論。評估事項程度選擇視力在充足光線下的視力，若平時戴老花眼鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估口分3視力正常，能看清書報上的普通印刷字體2視力下降，看不清書報上的印刷字體，但能辨別物體1視力嚴重下降，目標識別困難，但眼珠能隨移動物體而移動，只能看到光線、色彩或形狀0喪失視力3聽力正常，能夠正常交談、社會交往和聽電視聽力若平時戴助聽器，應在佩助聽器的情況下評估口分2聽力下降，若他人輕松說話或說話距離在2米之外則交流困難，需要在安靜的環(huán)境中才能聽到1聽力嚴重下降，交流困難，講話者必須大聲說話或說話很慢；老人自我報告時說的話聽

5、起來像喃喃自語0喪失聽力溝3無困難，能與他人正常溝通和交流通溝通交流能力（包括口分2能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時表達能力和理解能間或給予幫助交力）1表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達流0不能表達需要或理解他人的話評價結論：口級0級能力完好：7-9分（視力、聽力評為3或2,溝通評為3）1 級輕度受損：4-6分（視力或聽力至少一項評為2,或溝通評為2）;2 級中度受損：2-3分（視力或聽力中至少一項評為1,或溝通評為1;視力或聽力評為三1,溝通評定為三1）3 級重度受損：0-1分（視力或聽力中至少一項評為0,或溝通評為0）濟南養(yǎng)老院評估報告（評估參數(shù)項目總結）評價參數(shù)

6、程度等級一級指標分級日常生活自理能力口正常口輕度口中度口重度認知能力口正常口輕度口中度口重度溝通與視力評估口正常口輕度口中度口重度老人能力初步等級級0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能老年人能力等級劃分標準能力完好（四級護理）日常生活自理能力評估：96-100分、溝通與視聽力評估：7-9分。輕度失能（三級護理）日常生活活動評估：96-100分，溝通與視力評估：4-6分；或日常生活自理能力評估：75-95分，溝通與視聽力評估：7-9分或4-6分。中度失能（二級護理）日常生活活動評估：75-95分，溝通與視聽力評估：2-3分或0-1分；或日常生活自理能力評估為46-74分，溝通與視聽力評估：4-6分或2-3分。重度失能一級護理日常生活自理能力評估：45分；或日常生活自理能力評估：46-74分，溝通與視聽力評估：2-3分或0-1分；.特級護理日常生活自理能力評估：0分；溝通與視聽力評估：2-3分或0-1。建議護理等級口四級護理三級護理二級護理口一級護理口特級護理備注：1 .處于昏迷狀