1、四、桌面推演案例1：2004年8月27日下午五點(diǎn)，中國一冶武鋼二冷軋鍍鋅線3A308工程在打樁挖孔時(shí)發(fā)生一起重大事故，在挖至7、8米深時(shí)，有三名工人感覺身體不適，主要表現(xiàn)為眼睛疼痛，頭昏、惡心、嘔吐和四肢無力等癥狀，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將其中癥狀最嚴(yán)重的一名患者送往醫(yī)院門診治療，晚11點(diǎn)左右，該病人因醫(yī)治無效死亡。現(xiàn)場陸續(xù)又有10名工人出現(xiàn)程度不等的相同病癥。該廠立即將情況上報(bào)至市環(huán)保局，據(jù)該工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人介紹，當(dāng)晚已請武漢市環(huán)保局對現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)測，據(jù)介紹檢測結(jié)果為常規(guī)有毒有害氣體未檢出。后又報(bào)青山區(qū)疾控。職業(yè)病防治院接到報(bào)告后，已是8月31日。立即一邊電話核實(shí)情況，一邊通知由檢測、現(xiàn)場調(diào)查和職業(yè)病中毒診

2、斷的3人組成的突發(fā)事件應(yīng)急小組成員待命出發(fā)。問題1：電話核實(shí)情況時(shí)，了解那些信息？事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)時(shí)的環(huán)境條件；工人作業(yè)的環(huán)境情況、作業(yè)的方式；有多少人發(fā)生相同癥狀，癥狀如何；報(bào)告人的聯(lián)系方式。電話核實(shí)情況后，立即向上級主管部門進(jìn)行了匯報(bào)。應(yīng)急小組在了解了大致的情況后，也攜帶相應(yīng)的設(shè)備驅(qū)車趕往現(xiàn)場。情況了解如下：該工程于2004年8月25日上午七點(diǎn)半開始施工，該工程共打五個(gè)孔，五孔呈梅花分布。因該五孔邊挖井壁已用磚砌好，且井下已有大量的滲水，故具體情況無法判斷，但在井的上方可聞到刺鼻的氣味，在距該工程不到10米處有一大坑，坑下4米左右可見墨綠色礦渣，下方6.5米有少量滲水，水呈綠色。據(jù)

3、該工程項(xiàng)目經(jīng)理鐘衛(wèi)兵介紹，該工作為每孔兩人輪流作業(yè)，每天工作八小時(shí)，孔已挖至8米左右深，孔的直徑約0.5米。井下沒有送風(fēng)。問題2：根據(jù)核實(shí)情況，檢測人員首先對可能發(fā)生的是什么中毒應(yīng)有一個(gè)怎樣的初步判斷？根據(jù)坑下4米左右可見墨綠色礦渣，下方6.5米有少量滲水，水呈綠色。初步判斷礦渣多半含硫、砷和一些重金屬，因此在細(xì)菌和空氣的氧化還原作用下可能會(huì)產(chǎn)生二氧化硫、硫化氫、砷化氫等，地下還有一些垃圾腐敗也可能產(chǎn)生沼氣(甲烷)。問題3：檢測人員應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？采集樣品類別？由于是不明原因的氣體中毒，首先要做好自我防范，攜帶自給式呼吸器，復(fù)合式直讀有毒氣體監(jiān)測儀，采氣袋、快速檢測管，準(zhǔn)備幾根5米到10米長不同

4、規(guī)格的空心管子用于連接采樣器和檢氣管。聚乙烯塑料瓶和采樣記錄單。我院應(yīng)急小組及時(shí)趕赴現(xiàn)場，進(jìn)行現(xiàn)場事故調(diào)查，對該工程事故現(xiàn)場進(jìn)行了檢測，檢測結(jié)果為8.6米井井底靜止時(shí)硫化氫濃度為15 mg/m3，攪動(dòng)后濃度為12 mg/m3，二氧化硫濃度為10 mg/m3，氧含量為21%，與之距離7米左右的另一孔檢測結(jié)果為硫化氫未檢出，二氧化硫濃度為10 mg/m3，但因距事故發(fā)生已有4天，氣體濃度均有不同程度的擴(kuò)散，初步認(rèn)定應(yīng)為一起硫化氫和二氧化硫氣體的混合中毒。問題4：到達(dá)現(xiàn)場后怎樣進(jìn)行的檢測？選擇了哪幾種檢測手段？到達(dá)現(xiàn)場后，根據(jù)事故發(fā)生的地點(diǎn)是一個(gè)直徑約0.5m的圓形深井，井深越8m，看不到底，井底有

5、積水，鑒于此情況，檢測人員采用將硫化氫，二氧化硫等快速檢氣管，進(jìn)氣口接一根長管子，出氣口接采樣器，將長管子掉于井下水面上進(jìn)行采樣。檢氣管變色。再將長管子接儀器進(jìn)氣口，采樣袋接儀器出氣口采集足夠多的氣體，旋緊采氣袋，迅速帶回實(shí)驗(yàn)室作進(jìn)一步的分析。問題5：硫化氫中毒的病人應(yīng)檢查哪些指標(biāo)？目前硫化氫中毒尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。案例2：2005年8月9日上午10點(diǎn)，接武漢市東西湖區(qū)疾病控制中心的報(bào)告，武漢天龍鋼構(gòu)有限公司發(fā)生14名工人中毒事件，已送往當(dāng)?shù)貐羌疑睫r(nóng)場職工醫(yī)院，接到報(bào)告后，立即對事件進(jìn)行電話核實(shí)，并馬上組織應(yīng)急處理小組人員出發(fā)，迅速趕赴現(xiàn)場，進(jìn)行事故調(diào)查。據(jù)東西湖區(qū)疾病控制中心和管床醫(yī)生

6、介紹，武漢天龍鋼構(gòu)有限公司為了清洗鋼梁上不合格的油漆，臨時(shí)雇人進(jìn)行清洗工作，從8月8日上午9點(diǎn)至下午4點(diǎn)陸續(xù)有18名工人進(jìn)行工作，其中四人因現(xiàn)場氣味較大中途離去，其余14人每人工作約6小時(shí)，工人最晚工作到十點(diǎn)，所采用的清洗劑為無商標(biāo)的有機(jī)物稀釋劑，現(xiàn)場無機(jī)械抽風(fēng)設(shè)施，工人手工操作，部分工人佩戴手套等個(gè)人防護(hù)用品。工作完后大部分工人感覺不適，至8月9日零晨三點(diǎn)第一例工人送往醫(yī)院進(jìn)行治療，后陸續(xù)有十三名病人被送往醫(yī)院，病人的主要癥狀為頭暈、惡心、嘔吐和輕度腹瀉等，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)病人的血常規(guī)中性粒細(xì)胞含量偏高，其余無特殊表現(xiàn)，經(jīng)醫(yī)院的及時(shí)對癥處理和支持療法，除一人腹痛明顯外，其余病員情況穩(wěn)定。問題1

7、：通過情況核實(shí)，已初步判斷可能是什么物質(zhì)中毒？通過情況核實(shí)，初步判斷是三苯中毒，當(dāng)時(shí)是在8月份，氣溫較高，有機(jī)溶劑和容易揮發(fā)造成對工人的傷害。問題2：由于是露天作業(yè)，工人已經(jīng)停工沒有現(xiàn)場該如何采樣？沒有現(xiàn)場了，可以將工人所用的清洗劑帶回實(shí)驗(yàn)室檢測，也可以用快速檢氣管檢測清洗劑上方氣體。我院職業(yè)衛(wèi)生檢驗(yàn)人員對所用桶裝清洗劑進(jìn)行檢測，測定總有機(jī)揮發(fā)性氣體、苯、甲苯和二甲苯，其中測出甲苯和二甲苯，二甲苯的濃度非常高。問題3：在確定是甲苯、二甲苯中毒后，還可以進(jìn)一步做什么檢查？可以對病人的呼出氣進(jìn)行檢測，留病人的小便進(jìn)行尿中馬尿酸和甲基馬尿酸的檢測，尤其是甲基馬尿酸是接觸二甲苯的特異性指標(biāo)。問題4：怎

8、樣采集尿樣？怎樣運(yùn)輸和保存樣品？用聚乙烯塑料瓶收集病人尿樣50mL以上，盡快測量比重或肌酐，按0.1%（V/V）的比例加入濃鹽酸，室溫下運(yùn)輸。于4冰箱可保存兩周。問題5：實(shí)驗(yàn)室用什么檢測方法？用氣相色譜檢測三苯，高效液相色譜法檢測尿中馬尿酸和甲基馬尿酸。案例32006年9月23日上午十時(shí)，我院接到通知，武漢東西湖區(qū)原友芝友保健乳品公司舊廠房內(nèi)發(fā)生急性中毒事件，一名工人死亡。接報(bào)后，我院迅速啟動(dòng)應(yīng)急救援小組，立即趕赴事故現(xiàn)場，并展開現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)場檢測。據(jù)調(diào)查，東西湖區(qū)原友芝友保健乳品公司2004年已從事發(fā)地點(diǎn)遷出。2006年9月23日上午九時(shí)許，數(shù)名拆卸工人在舊廠房拆卸廢舊設(shè)備，突然液氨儲罐內(nèi)氨

9、氣殘留液發(fā)生泄漏，在空氣中形成爆炸性氣體，瞬間空氣彌散著刺激性氣味濃煙，一名工人被氣浪熏倒，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡，另四名拆卸工人被氨氣灼傷。事發(fā)后，東西湖區(qū)消防隊(duì)火速趕赴現(xiàn)場，出動(dòng)高壓水槍稀釋現(xiàn)場氣體。根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查，我院應(yīng)急救援小組重點(diǎn)對現(xiàn)場環(huán)境空氣中氨氣進(jìn)行檢測，現(xiàn)場檢測結(jié)果證實(shí)：現(xiàn)場環(huán)境空氣中氨氣濃度5-12 mg/m3，其中消防官兵沖水作業(yè)處濃度為12 mg/m3。由于本次檢測時(shí)，空氣中氣體濃度已經(jīng)高壓水槍稀釋，故預(yù)計(jì)事發(fā)濃度應(yīng)高于本次檢測結(jié)果。問題1：接到報(bào)告時(shí)已明確是液氨儲罐內(nèi)氨泄漏，應(yīng)該攜帶哪些工具趕往現(xiàn)在？自給式防毒面具，氨檢氣管或直讀式復(fù)合毒物檢測器（含有氨氣傳感器），耐酸堿防

10、護(hù)服。問題2：現(xiàn)場嗅到過濃的氨水味道應(yīng)如何處置？液氨濃度過高有爆炸和火災(zāi)的危險(xiǎn)，也可對人的呼吸道以及眼皮膚等黏膜產(chǎn)生灼傷，應(yīng)盡快通知消防大隊(duì)，用高壓水槍噴射起到吸收氨水和稀釋現(xiàn)場氨水濃度的作用，并對消防官兵提出防護(hù)要求：輪班進(jìn)行操作，沖水時(shí)應(yīng)佩戴好防化服、防毒面罩等個(gè)人防護(hù)用品，以避免再次發(fā)生急性中毒，出現(xiàn)眼睛或皮膚灼傷時(shí)應(yīng)立即使用清水或硼酸進(jìn)行清洗。問題3氨的職業(yè)接觸限值是多少？現(xiàn)場濃度在多少以下才能撤離？氨的短時(shí)間接觸限值是30mg/m3，時(shí)間加權(quán)平均容許濃度為20 mg/m3 。在泄漏發(fā)生處測得的濃度低于20 mg/m3時(shí)，就可撤離現(xiàn)場了。問題4：很多快速檢氣管上毒物濃度標(biāo)識是給的ppm

11、，ppm與mg/m3 的換算關(guān)系是怎樣的？ 式中m - 指毒物的分子量。模擬事件：2013年10月12 日下午2：40左右，宜昌市猇亭區(qū)工業(yè)園某化工企業(yè)3名設(shè)備機(jī)修人員在維修污水處理池加藥泵閥門，打開處理池頂蓋時(shí)聞到“臭雞蛋”氣味，3名機(jī)修工人相繼出現(xiàn)頭痛、頭暈、步態(tài)蹣跚、意識模糊，繼而先后發(fā)生暈厥。工友及安全人員趕到后迅速轉(zhuǎn)移中毒人員，送往醫(yī)院搶救。另有10名參與搶救人員出現(xiàn)不同程度的乏力、頭疼、頭暈、精神萎靡、惡心等癥狀，被陸續(xù)送往醫(yī)院救治。事故中共13人中毒，經(jīng)救治后無死亡病例。角色：1職業(yè)中毒及流行病學(xué)調(diào)查專家；2疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場監(jiān)測及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員；3臨床急診科醫(yī)師；4發(fā)生中毒的

12、企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人。事件流程時(shí)間（2013年10月）現(xiàn)象或事件12日14:30發(fā)生3名工人維修污水處理池突發(fā)中毒12日15:00工廠相關(guān)人員組織初步救治并送醫(yī)院12日16:20醫(yī)院進(jìn)行搶救并進(jìn)行相關(guān)檢驗(yàn)12日17:20現(xiàn)場工作啟動(dòng)現(xiàn)場證據(jù)采集現(xiàn)場調(diào)查13日線索擴(kuò)大證據(jù)核實(shí)14日病因假設(shè)的建立證據(jù)補(bǔ)充15日實(shí)驗(yàn)室證據(jù)及應(yīng)用16日病因結(jié)論17日總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以突發(fā)中毒事件應(yīng)急小組為單位展開討論。各個(gè)角色討論前查找相關(guān)資料并進(jìn)行分析。討論中要充分表達(dá)角色的執(zhí)行細(xì)節(jié)，并對角色銜接進(jìn)行商討。主要對以下方面進(jìn)行討論：1線索發(fā)現(xiàn)及危害風(fēng)險(xiǎn)評估2數(shù)據(jù)收集和判斷3臨床處理：診斷、治療4流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計(jì)及實(shí)施5實(shí)驗(yàn)研究

13、設(shè)計(jì)及落實(shí)6病因提出及驗(yàn)證7控制策略8分析事件處理得失。本次模擬突發(fā)職業(yè)中毒（硫化氫）應(yīng)急響應(yīng)與處置流程如下： （一）報(bào)告登記急性職業(yè)中毒報(bào)告內(nèi)容有：報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人、報(bào)告單位、聯(lián)系電話、發(fā)生中毒單位及地址、職業(yè)中毒物質(zhì)、中毒時(shí)間、中毒人數(shù)。其中死亡人數(shù)、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型、中毒經(jīng)過簡述、就診醫(yī)院、就診人數(shù)、目前情況、現(xiàn)場監(jiān)測與超標(biāo)情況、處理措施及處理結(jié)果情況等。 （二）現(xiàn)場救援 發(fā)生急性職業(yè)中毒后，應(yīng)立即開展現(xiàn)場搶救工作，盡快使患者停止接觸毒物，移至空氣流通處，保持呼吸暢通，患者的衣服、皮膚已被污染時(shí)，須將衣服脫下，用溫水或肥皂水沖洗，嚴(yán)重病人應(yīng)立即送醫(yī)院進(jìn)行搶救，如出現(xiàn)休克、呼吸表淺或停止、心搏

14、停止等要立即進(jìn)行緊急搶救。宜昌市疾病預(yù)防控制中心協(xié)助醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好急性職業(yè)中毒的現(xiàn)場搶救、診斷、治療工作。 （三）現(xiàn)場調(diào)查1一般情況調(diào)查：主要調(diào)查發(fā)生急性職業(yè)中毒的單位名稱、性質(zhì)及隸屬情況、單位地址、聯(lián)系電話、可能引起職業(yè)中毒的原因、接觸人數(shù)、中毒人數(shù)、死亡人數(shù)、發(fā)生中毒的時(shí)間、地點(diǎn)(車間)、產(chǎn)品名稱及生產(chǎn)多長時(shí)間、有無各類規(guī)章制度等。 2職業(yè)史的調(diào)查：主要調(diào)查接觸工人、中毒者和死亡者的職業(yè)史、可能接觸的有毒有害物質(zhì)情況等。 3工藝過程：要了解簡單的生產(chǎn)工藝過程，對生產(chǎn)過程中的有關(guān)化學(xué)物質(zhì)要進(jìn)行了解、記錄，并調(diào)查其簡單的化學(xué)反應(yīng)式。 4中毒經(jīng)過和原因的調(diào)查：發(fā)生急性職業(yè)中毒的經(jīng)過，從發(fā)生中毒前的操作情況、操作人員情況、使用的儀器設(shè)備、原料、產(chǎn)品及機(jī)器運(yùn)行情況以及中毒發(fā)生時(shí)的情況和發(fā)生后的情況進(jìn)行調(diào)查和了解。 5防護(hù)情況的調(diào)查：要對生產(chǎn)環(huán)境有無有效的防護(hù)設(shè)備和防護(hù)措施情況進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)要了解工人個(gè)體的防護(hù)情況、工人衛(wèi)生情況和安全生教育情況等。 （四）現(xiàn)場監(jiān)測為及時(shí)了解發(fā)生急性職業(yè)中毒的原因，為急性職業(yè)中毒的診斷提供依據(jù)，要進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)測工作，對中毒現(xiàn)場的空氣及可能造成中毒的水或物質(zhì)進(jìn)行必要的現(xiàn)場快速監(jiān)測?，F(xiàn)場采樣后，應(yīng)及時(shí)送檢驗(yàn)科進(jìn)行化驗(yàn)分析。（五）綜合分析評價(jià)與處理 1.