1、.透析患者如何控制血磷透析患者如何控制血磷.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 2.2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？.什么是血磷？什么是血磷？ 血磷主要是指血中的無機磷。 正常人體血磷濃度是相對穩(wěn)定的，即在0.81-1.45mmol/L之間。什么是高磷血癥？什么是高磷血癥？當(dāng)血清磷濃度超過1.45mmol/L時，即可診斷為高磷血癥。.磷對人體的作用：磷對人體的作用： 磷是人體遺傳物質(zhì)核酸的重要組成部分 磷是人體

2、能量轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵物質(zhì)三磷酸腺苷(ATP)的重要成分 磷是多種酶和生物膜磷脂的組成部分 磷是構(gòu)成骨骼、牙齒的重要成分因此磷對人體生命活動有著十分重要的作用!.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 2.2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？.高磷血癥是怎么樣發(fā)生的？高磷血癥是怎么樣發(fā)生的？ 腎臟腎臟是磷排泄的主要器官。對于腎功能正常的人，每天進入人體和排出體外的磷是相對平衡的。 當(dāng)腎功能受損時，排泄磷的能力會逐漸降低，血清中

3、的磷就會逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥高磷血癥的發(fā)生。腎功能進一步下降腎功能進一步下降高磷血癥高磷血癥.經(jīng)過透析治療為什么還會發(fā)生高磷血癥？經(jīng)過透析治療為什么還會發(fā)生高磷血癥？ 食物食物是磷的主要來源，每餐都會有一定量的磷被人體吸收。 雖然透析治療在一定程度上能代替正常腎功能的作用，但由于血液透析次數(shù)有限，腹膜透析清除磷的能力也有限，因此不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生。透析治療不能完全透析治療不能完全替代正常腎功能替代正常腎功能.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 2.2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是

4、高磷血癥? ? 3. 3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4. 4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？.9血磷升高血磷升高是是CKD患者代謝失衡的患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)中心環(huán)節(jié)1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.死亡率增加死亡率增加.血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響人體功能嚴重影響人體功能1心血管鈣化，導(dǎo)致心血管疾心血

5、管鈣化，導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險病發(fā)生，增加死亡風(fēng)險2血磷升高易造成皮膚瘙癢血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化4骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折骨質(zhì)脆弱，導(dǎo)致骨痛、骨折的發(fā)生的發(fā)生5.血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害血磷每升高血磷每升高1mg/dl死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險增加增加18%18%冠狀動脈鈣化冠狀動脈鈣化增加增加21%21%主動脈鈣化主動脈鈣化增加增加25%25%胸主動脈鈣化胸主動脈鈣化增加增加33%33%二尖瓣鈣化二尖瓣鈣化增加增加62%62%血磷每升高血磷每升高1mg/dl1mg/dl，對對冠脈鈣化冠脈鈣化造成的危險相當(dāng)于多透析造成的危險相當(dāng)于多透析

6、2.52.5年年. 血磷升高是導(dǎo)致血管和軟組織鈣化的始動因素血管鈣化病例組織鈣化病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害. 血磷升高會促進血磷升高會促進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的發(fā)生發(fā)展的發(fā)生發(fā)展骨溶解病例骨折病例血磷升高對人體的危害血磷升高對人體的危害 血磷升高直接或間接引起或加重血磷升高直接或間接引起或加重骨代謝異常骨代謝異常.骨折骨折心血管病變心血管病變肢體潰爛肢體潰爛血磷升高的癥狀和體征血磷升高的癥狀和體征v 多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)多數(shù)情況下，高磷血癥并無特異性癥狀，但對于透析患者如出現(xiàn)下列癥狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。下列癥

7、狀或體征應(yīng)考慮高磷血癥的存在。皮膚瘙癢皮膚瘙癢骨痛骨痛抽搐抽搐.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 2. 2.高磷血癥是怎樣發(fā)生的高磷血癥是怎樣發(fā)生的? ? 1 1. .什么是血磷？什么是高磷血癥什么是血磷？什么是高磷血癥? ? 3.3.血磷升高對人體有哪些危害？血磷升高對人體有哪些危害？ 4.4.如何控制血磷的升高？如何控制血磷的升高？.透析患者控制血磷需要綜合手段透析患者控制血磷需要綜合手段“3D3D”治療原則治療原則DrugsDialysis Diet.低磷飲食控制血磷低磷飲食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同時還會丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。 而食物中的蛋白質(zhì)是磷的

8、主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會限制蛋白質(zhì)的攝入。 所以要盡量選擇相對含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。.磷的種類不同，人體吸收不同磷的種類不同，人體吸收不同 在人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄镏校椎姆N類分兩大類：q 有機磷： 動物蛋白：如肉類、蛋類及乳制品 植物蛋白：如豆類盡管某些植物類食物(如：豆類)含磷量很高，但每克植物蛋白在腸道的實際吸收率低于動物蛋白（通常低于50%）q 無機磷： 食品添加劑90%-100%的磷被吸收40%-60%的磷被吸收.常見含磷量相對較高的食物常見含磷量相對較高的食物類別類別食物名稱食物名稱谷薯類谷薯類蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等

9、蕎麥、燕麥、黑米、莜麥、高粱、青稞等豆類豆類黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等黑豆、黃豆、綠豆、青豆、豆腐干等肉蛋奶類肉蛋奶類松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、松花蛋、鴨蛋、雞蛋黃、海米、干貝、蝦、鱈魚、臘肉、豬肝、奶酪等豬肝、奶酪等堅果類堅果類核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵花核桃、腰果、榛子、花生、開心果、西瓜籽、芝麻、葵花籽等籽等蔬菜水果蔬菜水果花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等花椰菜、莧菜、豌豆苗、口蘑、石榴、椰子等加工食品及加工食品及飲料飲料火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可樂、火腿腸、三明治、漢堡、巧克力、咖喱粉、芝麻醬、可樂、紅茶

10、等紅茶等 Diet.限制限制含磷含磷的食的食物添物添加劑加劑和某和某些高些高磷食磷食物的物的攝入攝入高磷調(diào)味品高磷調(diào)味品包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等包括辣椒粉、咖喱粉、芝麻醬等高磷添加劑加工食品高磷添加劑加工食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品包括：香腸、火腿、漢堡等快餐食品高磷飲料高磷飲料包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等包括：咖啡、奶茶、碳酸飲料、啤酒等辣椒粉辣椒粉咖喱粉咖喱粉芝麻醬芝麻醬香腸香腸火腿火腿漢堡漢堡咖啡咖啡奶茶奶茶碳酸飲料碳酸飲料啤酒啤酒這些食物中的磷這些食物中的磷為無機磷，幾乎為無機磷，幾乎100%100%被人體吸收被人體吸收.烹飪降磷技巧（舉例）烹飪降磷技巧（舉例）v煮雞

11、蛋：棄蛋黃，吃蛋白煮雞蛋：棄蛋黃，吃蛋白v水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，水煮肉法：將肉湯棄去，食肉，少喝肉湯少喝肉湯v撈米飯撈米飯 .22透析治療能否保持患者血磷平衡？Dialysis.單純透析治療不足以保持血磷平衡單純透析治療不足以保持血磷平衡每日經(jīng)食物攝入磷每日經(jīng)食物攝入磷900mg900mg( (KDOQ指南：指南：800-800-1000mg)1000mg)經(jīng)胃腸道吸收經(jīng)胃腸道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg腎功能正常人每日腎功能正常人每日經(jīng)腎排出磷約經(jīng)腎排出磷約600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷343mg343mg(

12、(按每周共透析按每周共透析3 3次計算次計算) )腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄積量每日磷蓄積量血液透析患者血液透析患者257mg257mg腎功能正常人群腎功能正常人群0mg0mg腹膜透析患者腹膜透析患者285mg285mgDialysis.24透析治療對血磷的清除作用透析治療對血磷的清除作用Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.在透析治療的前2個小時血磷水平迅速下降，后2個小時血磷水平變化不大Dialysis.25血液透析治療后血液透析治療后2 2小時，血磷水平迅速反彈小時，血磷水平迅速反彈Minu

13、tolo R, et al. J Am Soc Nephrol. 2002;13(4):1046-54.血液透析(HD)血液透析濾過(HDF)*P 0.05 vs T0# P 0.05 vs HDDialysis.PDPD和和HDHD每周磷清除量相似每周磷清除量相似Blood Purif 2010;29:137144HDF：血液透析濾過； SDHD：每日短期血透； NHD：夜間血液透析； APD：自動化腹膜透析；CCPD：連續(xù)性周期腹膜透析；CAPD：連續(xù)性非臥床腹膜透析Dialysis.27理想現(xiàn)實理想現(xiàn)實 雖然短期或長期每天透析或夜間透析能清除更多的磷，甚至能保持進出人體血磷平衡，但基于治

14、療成本和時間(夜間透析)及其他因素的限制，透析患者還需尋求其它更經(jīng)濟有效的治療手段來維持血磷達標(biāo)。Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.Dialysis.權(quán)威指南建議：權(quán)威指南建議：使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥使用磷結(jié)合劑治療高磷血癥 對于通過限制飲食中磷對于通過限制飲食中磷的攝入和充分透析仍不的攝入和充分透析仍不能控制血磷水平的患者，能控制血磷水平的患者，中外權(quán)威指南均中外權(quán)威指南均建議使建議使用磷結(jié)合劑治療用磷結(jié)合劑治療。Drugs.磷結(jié)合劑作用原理磷結(jié)合劑作用原理磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附住，再經(jīng)糞便排磷結(jié)合劑像磁鐵一樣在胃腸道將磷吸附

15、住，再經(jīng)糞便排出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。出體外，從而減少人體對磷的吸收，起到降低血磷的目的。磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道磷結(jié)合劑發(fā)揮作用的時機依藥物種類及胃腸道pHpH值不同值不同而各異。而各異。 磷普遍存在于食磷普遍存在于食物中，當(dāng)食物被攝入物中，當(dāng)食物被攝入時，在胃部或腸道食時，在胃部或腸道食物中的磷被釋放出來，物中的磷被釋放出來，在小腸會被人體吸收在小腸會被人體吸收進入血液。進入血液。Drugs.不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點不同磷結(jié)合劑在胃腸道作用特點碳酸鈣在碳酸鈣在pH值為值為5 時時磷結(jié)合力最強磷結(jié)合力最強醋酸鈣、司維拉姆在醋酸鈣、司維拉姆在pH

16、值為值為7 時磷結(jié)合力最強時磷結(jié)合力最強碳酸鑭碳酸鑭在在pH3-7之間均之間均能與磷強效結(jié)合能與磷強效結(jié)合Autissier V, et al. J Pharm Sci 2007;96:28182827; Fallingborg J, et al. Aliment Pharmacol Ther 1989;3:605613; Sheikh MS, et al. J Clin Invest 1989;83:6673; Rosenbaum DP, et al. Nephrol Dial Transplant 1997;12:961964.碳酸鑭在胃腸道碳酸鑭在胃腸道3-7pH3-7pH范圍內(nèi)對磷都有

17、高度親和力，利于與磷充分結(jié)合范圍內(nèi)對磷都有高度親和力，利于與磷充分結(jié)合(十二指腸)(胃排空時)(空腸)(回腸)Drugs.目前磷結(jié)合劑分為兩大類：目前磷結(jié)合劑分為兩大類：q傳統(tǒng)傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：磷結(jié)合劑：o含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)o含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)q新一代新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：o碳酸鑭o鹽酸/碳酸司維拉姆Drugs.含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑 含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)因其價格便宜，療效可靠被廣泛使用。但要想發(fā)揮良好的降磷作用，服藥片數(shù)較多，服用較為不方便。 我們知道含鈣磷結(jié)合劑是一定含有鈣的，因此經(jīng)常服用含鈣磷結(jié)合劑會升高血鈣，增加體內(nèi)鈣負荷，增加血管鈣化

18、風(fēng)險，導(dǎo)致嚴重的心腦血管疾病。Drugs.下列四類患者應(yīng)限制使用限制使用含鈣磷結(jié)合劑國內(nèi)外權(quán)威指南建議國內(nèi)外權(quán)威指南建議持續(xù)或反復(fù)發(fā)作持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥患的高鈣血癥患者者甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)水平持續(xù)水平持續(xù)過低患者過低患者無動力型無動力型骨病患者骨病患者動脈鈣化患者動脈鈣化患者Drugs.含鋁磷結(jié)合劑含鋁磷結(jié)合劑 含鋁磷結(jié)合劑（氫氧化鋁）是第一代磷結(jié)合劑，因其價格低廉、降磷效果顯著曾被廣泛應(yīng)用。但長期使用會導(dǎo)致鋁在神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等器官的蓄積，出現(xiàn)癡呆、骨軟化、和難治性小細胞性貧血等并發(fā)癥。癡呆癡呆骨軟化骨軟化難治性小細胞性貧血難治性小細胞性貧血Drugs.樹脂類磷結(jié)合劑樹脂

19、類磷結(jié)合劑 樹脂類磷結(jié)合劑（司維拉姆）是一種不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，磷結(jié)合力較弱，通常需要較大劑量才能發(fā)揮降磷作用，每天藥片負荷較高。 司維拉姆是一種大分子物質(zhì)，不會被胃腸道吸收，最常見的不良反應(yīng)為便秘，因此對便秘患者應(yīng)慎用。 司維拉姆還可抑制脂溶性維生素的吸收，如維生素A、D、E等。Drugs.新一代磷結(jié)合劑新一代磷結(jié)合劑-碳酸鑭碳酸鑭 碳酸鑭是新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑，在體內(nèi)與磷有高度的親和力，作用迅速，療效比較顯著。 碳酸鑭降磷療效好，片劑負荷較低，依從性較好 常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，多次服用后不良反應(yīng)可顯著減少。Drugs.各種磷結(jié)合劑的磷結(jié)合量比較：各種磷結(jié)合劑的磷結(jié)

20、合量比較：藥物藥物（每片）（每片）碳酸鈣碳酸鈣 500mg醋酸鈣醋酸鈣 667mg碳酸鑭碳酸鑭500mg司維拉姆司維拉姆800mg每片每片磷結(jié)合量磷結(jié)合量23.36mg *29.5mg*67.5mg#21mg#若結(jié)合若結(jié)合200mg食物食物中的磷需要中的磷需要X片片8.6片6.8片3片9.5片1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:6673;2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:7006 Calcium acetate：Contains 25% element