1、.1腸外與腸內營養支持腸外與腸內營養支持.2l 腸外與腸內營養支持是現代治療學的重要組腸外與腸內營養支持是現代治療學的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫生實施，也有人稱它們為外科營養。先由外科醫生實施，也有人稱它們為外科營養。l 包括腸內營養（包括腸內營養（enteral nutrition，EN）和）和腸外營養（腸外營養（parenteral nutrition，PN） “外科營養外科營養”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，是繼麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發明

2、。明。” -Dr.James Stevens.3l腸外與腸內營養支持現已從外科治療領域腸外與腸內營養支持現已從外科治療領域擴展到內科、神經科、婦產科、小兒科、擴展到內科、神經科、婦產科、小兒科、重癥監護病房等多個領域。重癥監護病房等多個領域。.4l PN 與與EN的營養液均由中小分子的營養素組成，的營養液均由中小分子的營養素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養成衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養成分，與普通的食物營養成分有根本的區別。分，與普通的食物營養成分有根本的區別。它們它們的應用在阻止病人

3、營養狀況的進一步惡化、加速的應用在阻止病人營養狀況的進一步惡化、加速創傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質創傷的愈合、促進正氮平衡、糾正酸堿和電解質紊亂、增強機體的免疫力、提高手術的治愈率等紊亂、增強機體的免疫力、提高手術的治愈率等方面發揮了重要的作用。方面發揮了重要的作用。.5 腸外營養腸外營養（parenteral nutrition，PN）:即靜脈即靜脈內營養（內營養（intravenous nutrition），指經過靜脈系統），指經過靜脈系統補充營養和體液的營養支持方式。根據病人的情況補充營養和體液的營養支持方式。根據病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養支持方式。采用前可考慮部

4、分或全部采用這種營養支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養（者時稱作部分腸外營養（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養），采用后者時稱作完全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。）。 .6l 腸內營養（腸內營養（enteral nutrition，EN）：）：是指是指經胃腸道用經口喂養（經胃腸道用經口喂養（oral feeding）或管飼）或管飼（tube feeding）的方法來提供代謝需要的營養）的方法來提供代謝需要的營養基質（基質（substance）及其他各種營養素的營養支）及其他各種營養素的營

5、養支持方式。廣義的持方式。廣義的EN還包括住院病人經口攝入的普還包括住院病人經口攝入的普通飯、軟飯、半流質、流質等醫院常規膳食，各通飯、軟飯、半流質、流質等醫院常規膳食，各種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。種治療膳食、試驗膳食和代謝膳食等。.719861986年年2 2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品提供生存所需的全套全靜脈營養產品. . .819921992年年4 4月月8 8日，歷史將記住這一天。日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養孕育的第一

6、人。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。 .9.10.11.12腸外營養腸外營養一、一、PN的適應癥：的適應癥： 1.胃腸道梗阻胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能障礙胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術后（短腸綜合征）廣泛小腸切除術后（短腸綜合征） 2）小腸疾病）小腸疾病 3）放射性腸炎）放射性腸炎 4）嚴重腹瀉）嚴重腹瀉 5）頑固嘔吐）頑固嘔吐 .13l3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人l4. 中、重癥急性胰腺炎中、重癥急性胰腺炎l5. 蛋白質熱能營養不

7、良蛋白質熱能營養不良l6. 高分解代謝狀態，如嚴重感染、灼傷、創傷高分解代謝狀態，如嚴重感染、灼傷、創傷l7. 炎性腸道疾病炎性腸道疾病l8. 圍手術期圍手術期l9. 妊娠劇吐或神經性厭食妊娠劇吐或神經性厭食l10.七天以上不能進食者七天以上不能進食者.14二、二、PN支持的方法支持的方法 PN分中心靜脈營養（分中心靜脈營養（central parenteral nutrition，CPN）和周圍靜）和周圍靜脈營養（脈營養（peripheral parenteral nutrition，PPN），即腸外營養液通過），即腸外營養液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。中心和周圍靜脈途徑輸注。.15l 周圍

8、靜脈營養（周圍靜脈營養（PPN）營養液的滲透壓）營養液的滲透壓不應太高不應太高,以避免對靜脈造成損害。因此以避免對靜脈造成損害。因此PPN配方應相應稀釋。因此，為達到總的配方應相應稀釋。因此，為達到總的營養需要，營養液的體積較大。如果病人營養需要，營養液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量可耐受的液體總量2000ml/d，那么短時間，那么短時間（少于（少于10d）給予）給予PPN或或PPN加加EN是可以是可以實現的。實現的。.16 對于需長期對于需長期PN支持、輸注的液體量受限支持、輸注的液體量受限以及營養需求較高的病人應選擇中心靜脈以及營養需求較高的病人應選擇中心靜脈營養（營養（CPN）。）

9、。 由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的的途徑。途徑。 .17經鎖骨下靜脈置經鎖骨下靜脈置入上腔靜脈入上腔靜脈經鎖骨上靜脈置入經鎖骨上靜脈置入上腔靜脈上腔靜脈經頸內靜脈置入上腔靜脈經頸內靜脈置入上腔靜脈.18 三、腸外營養制劑腸外營養制劑 腸外營養液的成分均由小分子營養素組成。非蛋白質腸外營養液的成分均由小分子營養素組成。非蛋白質能量由糖類和脂肪平衡的提供。能量由糖類和脂肪平衡的提供。 (一一)糖類糖類 糖類中最易獲得、最經濟、

10、且適合于靜脈輸注并能被糖類中最易獲得、最經濟、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養支持治療時人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養支持治療時主要的供能物質之一。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是主要的供能物質之一。但機體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉化有限的，當供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉化為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝，故每天的供給量不宜為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝，故每天的供給量不宜300400g。葡萄糖約占總熱量的。葡萄糖約占總熱量的5060。.19 (二二)脂肪脂肪 脂肪的營養價值主要是供能，其次提供生物合成脂肪

11、的營養價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外必須制成微細顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養中的非蛋白質能量是以葡萄糖為基礎的單能源，營養中的非蛋白質能量是以葡萄糖為基礎的單能源，隨著醫藥工業的發展和營養支持技術的不斷完善，至隨著醫藥工業的發展和營養支持技術的不斷完善，至20世紀世紀60年代初，由年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全使用。由此開創了腸

12、外營養中的非蛋白質能量由單能源轉向雙能源創了腸外營養中的非蛋白質能量由單能源轉向雙能源的歷史。的歷史。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg(體重體重)，約占總能量的，約占總能量的2030。.20 (三三)氨基酸氨基酸 1氨基酸構成腸外營養中的氮源氨基酸構成腸外營養中的氮源 蛋白質有蛋白質有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。現有的復方氨基酸溶液品種繁多，需氨基酸兩大部分。現有的復方氨基酸溶液品種繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式

13、等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基氨基酸模式等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。酸溶液。 .21l 平衡型復方氨基酸平衡型復方氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應含溶液除含有必需氨基酸外，還應含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達到達到1：13時，能為機體有效利用，多用于單純營養不時，能為機體有效利用，多用于單純營養不良者的營養支持。良者的營養支持。l 不平衡型氨基酸溶液不平衡型氨基酸溶液配方的設計往往以某一疾病的代配方的設計往往以某一疾病的代謝特點為基礎，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基謝特點為基礎，如用于治療

14、肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為酸比例的復方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持主的復方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應視應用目的、病情等因素而定。和治療的作用。選用應視應用目的、病情等因素而定。.22l 2個別氨基酸在代謝中的特殊意義個別氨基酸在代謝中的特殊意義l 隨著對臨床營養應用基礎研究的深入隨著對臨床營養應用基礎研究的深入和認識的提高，個別氨基酸在代謝中的特和認識的提高，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強調，較具代表性的殊意義已受到重視和強調，較具代表性

15、的如谷氨酰胺如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。.23 谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內含量最豐富的谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50以上。近年來對以上。近年來對G1n的代謝特點和功能有了新的認識，如在嚴重感染、的代謝特點和功能有了新的認識，如在嚴重感染、手術、創傷等應激、分解代謝狀態下，機體對手術、創傷等應激、分解代謝狀態下，機體對G1n的需的需求遠遠超過內源性合成的能力，以致細胞內、外求遠遠超過內源性合成的能力，以致細胞內、外G1n水水平急驟下降，影響多器官、多系統的代謝，鑒于平急驟下降，影響多器官、多系統的代謝，鑒于

16、Gln在在上述代謝狀態下的重要作用，又將上述代謝狀態下的重要作用，又將Gln稱為稱為“條件必需條件必需氨基酸氨基酸”。.24 由于近年來對由于近年來對Gln的深入認識，促進了對谷的深入認識，促進了對谷氨酰胺制劑的研究與開發。已有不少動物實驗和氨酰胺制劑的研究與開發。已有不少動物實驗和臨床應用研究結果提示：腸外營養中補充谷氨酰臨床應用研究結果提示：腸外營養中補充谷氨酰胺雙肽可減輕應激時胺雙肽可減輕應激時Gln水平的下降，促進蛋白水平的下降，促進蛋白質合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結構與功質合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結構與功能的完整性。但其長遠意義還有待臨床驗證。能的完整性。但其長遠意義還

17、有待臨床驗證。.25(四四)維生素維生素 水溶性維生素在體內無儲備，不能飲食時，可按水溶性維生素在體內無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內有一定的儲備，每日推薦量補充；脂溶性維生素在體內有一定的儲備，短期禁食者可暫不補充。短期禁食者可暫不補充。 現有商品化的復合維生素制劑，包括水溶性和脂現有商品化的復合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內，應用方便。液內，應用方便。 .26(五五) 微量元素微量元素 正常飲食或短期正常飲食或短期TPN時一般不會出現微量元素缺乏。時一般不會出現微量元素缺乏

18、。長期長期TPN時，則應重視微量元素缺乏問題。時，則應重視微量元素缺乏問題。 目前已知人體所需的微量元素有目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養物質的代謝、上皮生長、元素均參與酶的組成、三大營養物質的代謝、上皮生長、創傷愈合等生理過程。現已有復合的微量元素制劑，其創傷愈合等生理過程。現已有復合的微量元素制劑，其含量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本含量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達到預防微量元素缺乏的目的。可達到預防微量元素缺

19、乏的目的。 .27四、四、腸外營養支持的并發癥腸外營養支持的并發癥及其防治及其防治 腸外營養不同于腸內營養，屬強制性的營養支持手腸外營養不同于腸內營養，屬強制性的營養支持手段，不同于正常經口攝食時的生理過程，故更易出現各段，不同于正常經口攝食時的生理過程，故更易出現各類并發癥。類并發癥。 （一）與靜脈穿刺置管有關的并發癥（一）與靜脈穿刺置管有關的并發癥 此類并發癥的發生與患者的病情、體位、穿刺者的此類并發癥的發生與患者的病情、體位、穿刺者的技術熟練程度和導管質量等因素有關。技術熟練程度和導管質量等因素有關。.28 1氣胸氣胸 2血管神經損傷血管神經損傷 3胸導管損傷胸導管損傷 4縱隔損傷縱隔損

20、傷 5空氣栓塞空氣栓塞 6心臟損傷心臟損傷 7導管內血栓形成導管內血栓形成 8導管錯位或移位導管錯位或移位 9靜脈內血栓形成靜脈內血栓形成 10血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎.29 (二二)感染性并發癥感染性并發癥 與與TPN有關的嚴重的感染性并發癥是導管性和腸源有關的嚴重的感染性并發癥是導管性和腸源性感染。隨著腸外營養知識的普及和技術水平的提高，性感染。隨著腸外營養知識的普及和技術水平的提高，導管性感染的并發癥發生率已明顯下降，但腸源性感染導管性感染的并發癥發生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視。的臨床意義已引起高度重視。 1局部感染局部感染 2導管性敗血癥導管性敗血癥 3腸源性感

21、染腸源性感染.30 (三三)代謝性并發癥代謝性并發癥 1高血糖高滲性非酮癥昏迷高血糖高滲性非酮癥昏迷 2低血糖休克低血糖休克 3高脂血癥及脂肪超載綜合征高脂血癥及脂肪超載綜合征 4氨基酸代謝異常氨基酸代謝異常 5電解質紊亂電解質紊亂 6肝膽系統損害肝膽系統損害.31（四）消化道并發癥（四）消化道并發癥 長期禁食及長期禁食及TPN 治療可破壞腸道粘膜的正常結構治療可破壞腸道粘膜的正常結構和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，和功能，導致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結構受到影響，功能減退，腸壁變薄，從而使腸道屏障結構受到影響，功能減退，極易導致腸道菌易位而

22、引起腸源性感染。極易導致腸道菌易位而引起腸源性感染。 大量的文獻報道認為：谷氨酰胺是小腸粘膜細胞大量的文獻報道認為：谷氨酰胺是小腸粘膜細胞的特殊營養物質，它在維持小腸的結構和功能方面有的特殊營養物質，它在維持小腸的結構和功能方面有著重要作用。著重要作用。.32（五）代謝性骨病（五）代謝性骨病 長期應用長期應用TPN治療的兒童病兒易發生佝僂病，治療的兒童病兒易發生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長發育需要大量的鈣其中的原因是，新生兒的生長發育需要大量的鈣和磷，而和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠不溶液中所含的鈣、磷極有限，遠不能滿足新生兒代謝的需求，這也許能被臨床醫生能滿足新生兒代謝的需

23、求，這也許能被臨床醫生查覺，但維生素查覺，但維生素D的適量供給常常會被忽略的適量供給常常會被忽略。.33五、腸外營養支持的禁忌癥五、腸外營養支持的禁忌癥l (一一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續盲目延長治療者。希望而繼續盲目延長治療者。l (二二)心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。糾正者。l (三三)病人的胃腸道功能正常或可適應腸內營養者。病人的胃腸道功能正常或可適應腸內營養者。l (四四)病人一般情況好、只需短期腸外營養、預計需要病人一般情況好、只需短期腸外營養、預計需要

24、的時間少于的時間少于5天者。天者。l (五五)原發病需立即進行急診手術者。如需急診手術的原發病需立即進行急診手術者。如需急診手術的嚴重腹部創傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強求于術前行嚴重腹部創傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強求于術前行腸外營養支持，以免延誤對原發病的治療。腸外營養支持，以免延誤對原發病的治療。l (六六)預計發生腸外營養并發癥的危險性大于其可能帶預計發生腸外營養并發癥的危險性大于其可能帶來的益處者。來的益處者。.34六、腸外營養的監測六、腸外營養的監測l（一）臨床監測（一）臨床監測l 1.中心靜脈插管后監測中心靜脈插管后監測l 2.體液平衡等監測體液平衡等監測l（二）實驗室監測（二

25、）實驗室監測 氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質等項氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質等項目目.35腸內營養（腸內營養（enteral nutrition，EN） 腸內營養是指經鼻胃（鼻腸）或胃腸腸內營養是指經鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經口攝造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經口攝入。入。 EN的可行性主要取決于小腸是否具有的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養素的功能。吸收各種營養素的功能。.36.37l 4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經腸內營在攝入相同熱能相同氮量情況下，經腸內營養治療病人的體重增加及氮潴留程度均優于全腸養治療病人的體重增加及氮潴留程度均優于全腸外營養治療

26、。外營養治療。l 5.腸內營養對技術、設備要求較低，操作方便，腸內營養對技術、設備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低臨床管理便利，同時費用也較低。l 基本原則基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經只要胃腸功能允許，盡量采用經胃腸營養。胃腸營養。.38 一、一、實施實施EN的途徑的途徑和適應癥和適應癥l 1.經口喂養經口喂養l 2.鼻胃管途徑鼻胃管途徑l 3.鼻腸管途徑鼻腸管途徑鼻胃管或鼻腸管途徑喂養.39 4.造口導管途徑：有胃造口、頸食道造口、造口導管途徑：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等空腸造口等 。最普遍應用的是空腸造口喂養途。最普遍應用的是空腸造口喂養途徑徑 。頸食道造口

27、頸食道造口空腸造口空腸造口.40 適應癥適應癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經口飲食、或經口飲食有困難的患者：治療限制不能經口飲食、或經口飲食有困難的患者： 口腔手術、顏面灼傷等原因致進食、吞咽困難者；口腔手術、顏面灼傷等原因致進食、吞咽困難者； 食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； 腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； 老年癡呆癥等意識障礙或進食能力低下者；老年癡呆癥等意識障礙或進食能力低下者； 營養不良或可能出現營養不良的危重病人；營養不良或可

28、能出現營養不良的危重病人； 不能正常進食的手術、創傷等高分解代謝病人。不能正常進食的手術、創傷等高分解代謝病人。.41 1口服法口服法 2管飼法管飼法 (1)一次性投給：用注射器將配好的腸內營養液通過喂一次性投給：用注射器將配好的腸內營養液通過喂養管在養管在10min內注完內注完 。每次。每次250400ml，每日，每日46次。次。病人在初期對這種喂養方式不耐受，出現惡心、嘔吐、腹病人在初期對這種喂養方式不耐受，出現惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉脹、腹痛和腹瀉 。 (2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營養液。將裝有腸內營養液的容器經輸注管與

29、喂養管相連，養液。將裝有腸內營養液的容器經輸注管與喂養管相連，每次輸注每次輸注3040min，間隔，間隔34h再輸注。這種喂養方式引再輸注。這種喂養方式引起的不良反應比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注起的不良反應比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內置管喂養方式。僅用于胃內置管喂養方式。 二、二、EN的喂養方式的喂養方式 .42 (3)連續輸注連續輸注 通常借助輸液泵每天通常借助輸液泵每天24h連續地輸注腸內營養連續地輸注腸內營養液。十二指腸和空腸喂養時常采用此方法液。十二指腸和空腸喂養時常采用此方法 (4)循環輸注循環輸注 循環輸注也是在輸液泵的控制下持續泵入腸循環輸注也是在輸

30、液泵的控制下持續泵入腸內營養液，但在規定的時間內輸完。輸注的時間內營養液，但在規定的時間內輸完。輸注的時間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動的病通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動的病人或作為口服方法的補充。人或作為口服方法的補充。.43三、腸內營養的注意事項三、腸內營養的注意事項 1.在輸注營養液時，病人應取半臥位。在輸注營養液時，病人應取半臥位。 2. 逐漸增加營養液的濃度和給予速度逐漸增加營養液的濃度和給予速度 在病人開始接受在病人開始接受EN、腸內營養液滲透壓較高以及腸內、腸內營養液滲透壓較高以及腸內輸注營養液時，應將營養液的濃度稀釋為輸注營養液時，應將營養液的濃度稀釋為1/2或

31、或1/4，并以，并以緩慢的速度輸注緩慢的速度輸注(如如25ml/h)。624h后，可根據病人對腸后，可根據病人對腸內營養液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增內營養液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至至100ml/h。容量開始可為。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至，第三天以后增至1500ml/d。 .44 經造口給予時，第一天營養液的濃度為經造口給予時，第一天營養液的濃度為10%(wt/v)，開始速度為，開始速度為50 ml/h，然后以，然后以25 ml/h的量增加，直至全天的量用完。以后營養液的濃的量增加，直至全天的量用完。以后營養液的濃度以每天增加度以每天增加5%

32、的方式增加至的方式增加至20%，能量為，能量為0.8kcal/ml，速度為，速度為125 ml/h，全天的用量為，全天的用量為2400 kcal。.45 3.腸內營養液的溫度以腸內營養液的溫度以37左右較為適左右較為適宜。宜。 4.要嚴格按無菌要求操作，避免污染。要嚴格按無菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。避免管腔阻塞。.46四、腸內營養制劑四、腸內營養制劑 非要素制劑（非要素制劑（non-elemental diet）要素制劑（要素制劑（elemental diet）組件制劑（組件制劑（module diet）特殊需要制劑等特殊需要制劑等均是流質狀態的飲食，可經口喂養和管飼。均是流質狀態的

33、飲食，可經口喂養和管飼。 .47（一）非要素制劑（一）非要素制劑 l 非要素制劑（多聚體膳，非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受等優點，即適于經口喂養，也可管飼。耐受等優點，即適于經口喂養，也可管飼。l 包括：包括：勻漿制劑，混合奶，勻漿制劑，混合奶，.48 勻漿膳是一種采用多樣自然食物經搗碎勻漿膳是一種采用多樣自然食物經搗碎器搗碎并混合制成的流質狀態的營養液，需經器搗碎并混合制成的流質狀態的營養液，需經腸道消化后才能

34、被吸收利用，且殘渣多，具有腸道消化后才能被吸收利用，且殘渣多，具有營養素豐富而適當，粘稠度適宜，便于通過喂營養素豐富而適當，粘稠度適宜，便于通過喂養管輸入體內的特點。養管輸入體內的特點。 1勻漿制劑（勻漿膳勻漿制劑（勻漿膳, homogenized diet）.49 1)適用范圍適用范圍: 腸道功能正常腸道功能正常的病人，常用于意識障礙，失的病人，常用于意識障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經口進食者，無牙齒的老去咀嚼吞咽能力，不能經口進食者，無牙齒的老人，對肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可人，對肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。作為嬰兒的輔助食品使用。 .50 2)勻

35、漿膳組成勻漿膳組成 (1)氮源：來自富含蛋白質的自然食品，主要包括：氮源：來自富含蛋白質的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質占總能量的般情況下，蛋白質占總能量的1520，腎功能障，腎功能障礙者。適當減少蛋白質比例。礙者。適當減少蛋白質比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的5060、腎功能不全時，可增至腎功能不全時，可增至70左右；但在糖耐量異常時，左右；但在糖耐量異常時，則應有所

36、降低。則應有所降低。 .51l (3)脂肪：主要來自植物油，部分來自動物脂脂肪：主要來自植物油，部分來自動物脂肪，約占總能量的肪，約占總能量的2030。當消化器官功能。當消化器官功能減退時，應適當減少其比例減退時，應適當減少其比例l (4)維生素和礦物質：由果汁或菜汁提供，無維生素和礦物質：由果汁或菜汁提供，無心腎功能不全時，可添加少許食鹽。心腎功能不全時，可添加少許食鹽。l (5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。.52 喂養管位置：勻漿膳可經鼻胃管或胃造喂養管位置：勻漿膳可經鼻胃管或胃造瘺管內注入。瘺管內注入。 勻漿膳中的蛋白質等營養素系大分子物勻漿膳中的蛋白

37、質等營養素系大分子物質還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被質還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養管管端的最完全消化、吸收、利用，故喂養管管端的最佳位置應在胃內。佳位置應在胃內。.53 3)勻漿膳的理化特性勻漿膳的理化特性 （1）營養成分接近正常人的膳食結構，具備自然食物的）營養成分接近正常人的膳食結構，具備自然食物的風味；風味； （2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營養素含量）既可采用有商品化的，又可自行配制，營養素含量難以精確計算；難以精確計算； （3）受食物種類的限制，營養成分欠全面；）受食物種類的限制，營養成分欠全面； （4）營養物質顆粒較粗大，粘稠度高，重力

38、滴注時易致）營養物質顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時易致喂養管堵塞。喂養管堵塞。.542混合奶混合奶（mixed milk） l 以牛奶、豆漿、雞蛋、白糖等混合而成的以牛奶、豆漿、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食，液體飲食，配制簡便，價格低廉，適合于基層配制簡便，價格低廉，適合于基層醫院應用。混合奶對胃腸道的刺激小于勻漿膳，醫院應用。混合奶對胃腸道的刺激小于勻漿膳，但營養素不及勻漿制劑全面。但營養素不及勻漿制劑全面。 .55l混和奶舉例混和奶舉例l原料：原料： 鮮牛奶鮮牛奶600ml，濃米湯，濃米湯 350ml，雞蛋，雞蛋2個，白糖個，白糖50g，植物油，植物油10g，鹽，鹽3g。l配制方法配制

39、方法: 雞蛋打入容器內，加白糖、鹽、油，用筷子攪雞蛋打入容器內，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；勻； 將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；將鮮牛奶和米湯混合，煮沸； 將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。.56l營養含量：營養含量： 1000ml混合奶中含蛋白質混合奶中含蛋白質40g，脂肪，脂肪40g，碳水化合物，碳水化合物120g，能量，能量4184KJ（1000kcal） .57 3以整蛋白為氮源的非要素制劑（以整蛋白為氮源的非要素制劑（intact protein-based non-elementa

40、l diet）l（1）含牛奶配方）含牛奶配方 氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質的生物學價值高，氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質的生物學價值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。l（2）不含乳糖配方）不含乳糖配方 氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等（安素）等.l（3）含膳食纖維配方）含膳食纖維配方 包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非

41、要素制劑，應使用口徑較大的喂養管。適用于葡萄糖不耐受、要素制劑，應使用口徑較大的喂養管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭、結腸疾患、便秘、腹瀉的病人。腎功能衰竭、結腸疾患、便秘、腹瀉的病人。.58 (二二)要素膳要素膳(Elemental Diets ) 1.定義定義 要素膳是一種營養素齊全、化學成分明確，無需消要素膳是一種營養素齊全、化學成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。 要素膳又可稱作化學配方膳，早在要素膳又可稱作化學配方膳，早在20世紀世紀5060年年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達到維持正代已研制成功，用于

42、宇航員。由于要素膳能達到維持正常營養和生理狀態，故在原先基礎上，又通過一系列化常營養和生理狀態，故在原先基礎上，又通過一系列化學配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。學配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。.59 常用的要素制劑有安素（常用的要素制劑有安素（Ensure）、青島復）、青島復方營養要素、活力康、能全素（方營養要素、活力康、能全素（Nutrison）、能）、能全力（全力（Nutrison Fibre）、）、Vivonex STD、Vivonex TEN 、Vivonex HN, Elental（愛倫（愛倫多）、多）、Pepti-2000 Variant（百普素）等。（百普素）等。

43、.60 2組成組成 要素膳配方系以人體對營養物質的需要量或每日推薦量要素膳配方系以人體對營養物質的需要量或每日推薦量為依據，為依據，采用已經水解的蛋白質、碳水化合物、脂肪和微量采用已經水解的蛋白質、碳水化合物、脂肪和微量營養素配制而成。營養素配制而成。 (1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結晶氨基酸。魚蛋白等水解得到，也可是結晶氨基酸。 (2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。 .61

44、l(3)脂肪：來源于植物油，如大豆油、花生油、脂肪：來源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。l (4)維生素和礦物質：各種要素膳配方都含有維生素和礦物質：各種要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質。當每天攝入熱量達到質。當每天攝入熱量達到62708360kJ時，基本時，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質。可獲得每日推薦量的維生素和礦物質。.623.要素膳的理化特性要素膳的理化特性（1）化學成分明確，含量精確；）化學成分明確，含量精確；（2）無需消化即可吸

45、收、無渣；）無需消化即可吸收、無渣；（3）性狀為粉劑或液態，易溶解；）性狀為粉劑或液態，易溶解；（4）標準熱量為）標準熱量為418kJ(1kcal)m1；（5）適口性差，不適宜口服。）適口性差，不適宜口服。 .634.要素膳的臨床應用要素膳的臨床應用（1）營養不良，長期慢性消耗性疾病或嚴重分解代）營養不良，長期慢性消耗性疾病或嚴重分解代謝患者；謝患者； （2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應用；部分吸收功能即可應用；（3）炎性腸道疾病）炎性腸道疾病（4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結腸瘺，可）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結

46、腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；視瘺位置高低，在其近端或遠端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；）急、慢性胰腺炎；.64l（6）短腸綜合征；）短腸綜合征；l（7）創傷及圍手術期患者，如嚴重灼傷、多發性創傷和）創傷及圍手術期患者，如嚴重灼傷、多發性創傷和胃腸道手術前的腸道準備及手術后支持；胃腸道手術前的腸道準備及手術后支持；l（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；者；l（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。l所以應盡早在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經常所以應盡早

47、在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經常根據血苯丙氨酸含量調整飲食治療根據血苯丙氨酸含量調整飲食治療.655.使用要素制劑應注意的問題：使用要素制劑應注意的問題：（1）根據病情選擇適合類型的要素制劑；）根據病情選擇適合類型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應以）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸增加，應以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應為原則；不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應為原則；（3）一切用具，須經高壓消毒后方可使用；）一切用具，須經高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；）須定期觀察；（5）要素制劑中不應有難溶的塊狀物）要素制劑中不應有難溶的塊狀物;.66（6）下列病人不能使用：）下列病人

48、不能使用：3個月內的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；個月內的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；糖尿病及代謝異常的病人；糖尿病及代謝異常的病人；先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。.67（三）組件制劑三）組件制劑l組件制劑（組件制劑（module diet）又稱營養素組件（）又稱營養素組件（nutrient module），標準配方（），標準配方（modular），或不完全膳食，是），或不完全膳食，是僅以僅以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑。某種或某類營養素為主的腸內營養制劑。l可用組件制劑對完全膳食進行補充

49、和強化，以彌補完全可用組件制劑對完全膳食進行補充和強化，以彌補完全膳食在滿足個體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩膳食在滿足個體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（種以上的組件制劑組成組件配方（modular formula），滿），滿足病人的特殊營養需要。足病人的特殊營養需要。l常用的：常用的：蛋白質組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維蛋白質組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質組件。生素組件和礦物質組件。.68蛋白質組件蛋白質組件l選用生物學價值高的蛋白質如牛奶、酪蛋白、乳選用生物學價值高的蛋白質如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也

50、有用蛋白質水白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內營養劑解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內營養劑粉劑粉劑 l適用于燒傷、大手術等需要增加蛋白質的病人適用于燒傷、大手術等需要增加蛋白質的病人 .69脂肪組件脂肪組件 l原料：中鏈甘油三酯（原料：中鏈甘油三酯（medium chain triglycerides，MCT）和長連甘油三酯（）和長連甘油三酯（long chain triglycerides，LCT）。）。lMCT熔點低，溶解度高，水解更快更完全，不經淋巴系統熔點低，溶解度高，水解更快更完全，不經淋巴系統直接由門靜脈系統進入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺

51、酶的情況直接由門靜脈系統進入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況下仍可被有效地吸收，主要下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統異常及乳糜微粒合成障礙者括淋巴系統異常及乳糜微粒合成障礙者。但。但MCT的生酮作的生酮作用遠強于用遠強于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。故不適用于糖尿病酮癥的病人。lMCT不含必需脂肪酸，應用超過不含必需脂肪酸，應用超過1周時，需補充周時，需補充LCT。脂。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來源肪組件膳可作為濃縮的能量來源 .70（四）特殊需要制劑（四）特殊需要制劑 l特殊需要制劑（特殊需要制劑（diet formula in sp

52、ecific conditions）指用于特殊情況下既達到營養支持的）指用于特殊情況下既達到營養支持的目的，又有治療作用的目的，又有治療作用的EN制劑。制劑。嬰兒用要素制劑：嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國產）適用（美國產）適用于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童。.71l肝功能衰竭用制劑：肝功能衰竭用制劑：（促進肝臟功能的恢復與肝組織（促進肝臟功能的恢復與肝組織的再生，防止肝性腦病的發生的再生，防止肝性腦病的發生 ）常用者有）常用者有Hepatic-Aid 和和Travasorb Hepatic，氮源為，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）的亮氨酸）的亮氨酸（leucine）、異亮氨酸（）、異亮氨酸（isoleucine）和纈氨酸（）和纈氨酸（valine）含量較高，而芳香族氨基酸（含量較高，而芳香族氨基酸（aromatic amino acid，AAA）及蛋氨酸（）及蛋氨酸（methionine）（假