1、重癥監(jiān)護室病人呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理        【摘要】     探討重癥監(jiān)護室(ICU)中使用呼吸機機械通氣病人呼吸機相關性肺炎(VAP) 的發(fā)生原因及護理。方法分析 2006年 12月2008 年 7 月使用呼吸機的96例ICU病人資料。結(jié)果年齡、營養(yǎng)狀況、慢性阻塞性肺疾病、侵襲性操作、機械通氣時間等與 VAP的發(fā)生密切相關。結(jié)論加強 ICU 全方位管理、嚴格無菌技術和消毒隔離、 掌握正確的吸痰技術、合理使用抗生素等是降低 VAP發(fā)生的有效措施。

2、    【關鍵詞】  機械通氣;呼吸機相關性肺炎;護理              機械通氣是搶救危重病人的重要手段，同時也為病原微生物的侵入提供途徑，因此接受呼吸機治療的病人呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率很高，已成為應用機械通氣病人最主要的并發(fā)癥及致死原因1。為了探討重癥監(jiān)護室(ICU)中使用呼吸機進行機械通氣病人 VAP的相關因素及護理,對2006年 12月2008 年 7 月使用呼吸機的96例ICU病人進行回

3、顧性分析。現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 96例ICU危重病人中，男56例，女40例;年齡18歲80歲(48.1歲±2.9歲);慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作51例，腦血管意外24例，多發(fā)傷5例，重型顱腦損傷10例，哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭6例;使用呼吸機進行機械通氣時間為3 d36 d，平均8.5 d。1.2 診斷標準 新出現(xiàn)或持續(xù)性或進行性胸部 X線浸潤,且有 3 個或 3 個以上下列指標存在:發(fā)熱，直腸溫度 >38.0 ; 血白細胞 >10×109/L; 氣管、支氣管吸出物革蘭染色每高倍視野下>10個白細胞; 氣管吸出物培養(yǎng)陽性2。96例

4、病人診斷為VAP 45例，男28例，女17例;年齡60.1歲±2.9歲;COPD急性發(fā)作32例，腦血管意外8例，重型顱腦損傷2例，哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭3例。45例病人均在呼吸機輔助呼吸48 h后出現(xiàn)發(fā)熱、肺部啰音、膿性痰，痰培養(yǎng)出致病菌，胸部X線片或CT均有片狀陰影。2 結(jié)果2.1 VAP發(fā)生率與病死率 采用呼吸機進行機械通氣的96例病人中42例死亡;45 例發(fā)生 VAP，其中30例死亡。2.2 VAP發(fā)生相關因素 通過分析，發(fā)現(xiàn)VAP與病人的年齡、營養(yǎng)狀況、COPD、侵襲性操作、機械通氣時間等密切相關。3 VAP發(fā)生原因分析3.1 年齡 發(fā)生 VAP的病人年齡普遍偏大。這是由于隨著

5、年齡的增長,人體各器官機能狀況以及儲備能力均有所減退。尤其進入老年期后,機體的生理功能和器官、組織、形態(tài)等方面,都呈進行性的退行性變化,致使老年人不同程度地表現(xiàn)機體活動力減退,生物效應力降低,對外界環(huán)境適應力減退等各系統(tǒng)生理功能和代謝發(fā)生障礙。正是由于老年人機體的應激能力、代償能力等低下,年齡越大,病人在使用呼吸機進行機械通氣時 VAP的發(fā)生率越高。3.2 營養(yǎng)狀況 人的營養(yǎng)狀況與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素密切相關,營養(yǎng)狀況可作為鑒定健康和疾病程度的標準之一。人的營養(yǎng)狀況對于機體至關重要。營養(yǎng)狀況越差,VAP 發(fā)生率越高。3.3 COPD COPD病人由于長期呼吸道黏膜損害及氣道感染使

6、黏膜纖毛系統(tǒng)屏障破壞，且COPD病人長期缺氧使機體免疫功能下降，一旦咳嗽能力減弱，排痰障礙，極易發(fā)生肺部感染。3.4 機械通氣時間 使用呼吸機時間的長短與 VAP的發(fā)生呈明顯的正相關。上機時間超過 2 周,VAP的發(fā)生率與2 周以內(nèi)的發(fā)生率差異顯著,并呈現(xiàn)質(zhì)的變化。說明無論任何原因引起的上機,在病人狀況允許的情況下均應盡早撤機。需要特別指出的是，VAP的發(fā)生隨著機械通氣時間的延長而明顯增加,而 VAP的發(fā)生導致機體抵抗力進一步下降,基礎疾病進一步惡化,又使機械通氣時間延長。所以使用呼吸機進行機械通氣的時間越長,感染的機會越多。3.5 呼吸機氣路管道污染 呼吸機氣路管道污染是誘發(fā)VAP的重要因素

7、。呼吸機密閉裝置易被病人呼出氣體污染，又不易消毒，且氣路管道及插管內(nèi)壁細菌不能被機體防御機制清除，也不能被抗生素殺滅。管道內(nèi)的細菌通過氣溶膠、冷凝水、分泌物可再次進入下呼吸道接種定植，造成肺部感染反復發(fā)作、遷延不愈3。4 護理4.1 嚴格遵守無菌操作技術規(guī)程 洗手是預防 VAP 發(fā)生的最基本、有效的措施，能減少交叉感染4。強調(diào)醫(yī)護人員在檢查操作和護理前后洗手，尤其是機械通氣過程中每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝液后均應洗手。護理人員戴手套操作也要養(yǎng)成及時洗手的習慣，防止交叉感染。保持 ICU 環(huán)境清潔，定期室內(nèi)消毒通風。做好消毒隔離，避免交叉感染，限制人員流動，實行無陪護管理。4.2 腸內(nèi)營

8、養(yǎng) 從預防角度看，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可最大限度地減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，維持腸道菌群平衡，并可預防腸黏膜絨毛萎縮引起的反流。腸內(nèi)營養(yǎng)的護理應注意:少量多次或持續(xù)喂養(yǎng),雖然這種方式能減少胃內(nèi)容物反流和誤吸，但這可能會使胃液pH 值升高，增加發(fā)生 VAP的危險。因此，要定時監(jiān)測胃液 pH值。當pH 值大于 4 時，匯報醫(yī)生給予處理。使用螺旋形鼻腸管或?qū)⑽腹苤苯硬迦胗拈T下進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少胃內(nèi)容物反流。 4 h6 h 檢測胃殘留量1次,當胃殘留量超過半小時內(nèi)提供營養(yǎng)液量的1.0 倍1.5倍,或在喂養(yǎng)前測得胃殘留量大于150 mL,就需暫停喂養(yǎng)1 h 。根據(jù)病人的病情和耐受

9、性調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、用量和濃度。每次喂養(yǎng)前后評估胃管的插入深度和固定情況。適時評估機械通氣病人的吞咽功能、誤吸和反流可能性，減少危險因素。病情允許的機械通氣病人采取半臥位，抬高床頭 30°45°。及時清除口腔分泌物，每天做2次口腔護理。4.3 機械通氣時間及脫機評估 機械通氣時間愈長VAP 發(fā)生率愈高。減少鎮(zhèn)靜劑使用、加快停用呼吸機或是早期嘗試自主呼吸等方法都是為了減少機械通氣的時間。對于使用鎮(zhèn)靜劑的機械通氣病人,每班護士都應評估病人的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài),為醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量和維持時間提供依據(jù)。由于插管和再插管會增加VAP的危險,在病人做脫機試驗時護士應仔細評估病人的自主

10、呼吸、咳痰能力等,從而避免或減少再次插管的幾率。4.4 掌握正確的吸痰技術 吸痰負壓不宜太大、次數(shù)不宜過頻。根據(jù)病人反射的強弱確定吸痰的深度，做到既吸凈又減少刺激，防止損傷氣管黏膜。1根吸痰管只用1次，每次吸痰應做到先氣管內(nèi)后吸口腔內(nèi)分泌物。做好氣道的濕化。根據(jù)病情2 h4 h胸部體療1次，以保護呼吸道通暢，防止痰液積聚，誘發(fā)或加重感染。4.5 合理使用抗生素 避免發(fā)生菌群失調(diào)及二重感染。長期應用呼吸機的病人應加強支持治療，提高機體的抵抗力，做到盡早脫機，減少感染機會。5 小結(jié)控制和減少VAP的高發(fā)病率、高病死率，重點在于預防。護士在護理機械通氣的病人時應嚴格遵守無菌操作技術規(guī)程，重視人工氣道、呼吸機管路、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理，合理使用抗生素。    【參考文獻】  1 錢彩華，楊萍英.呼吸機相關肺炎危險因素及護理對策J.臨床肺科雜志，2007，12(12)：1412.2 趙珊.呼吸機相關性肺炎相關因素分析及護理對策J.護理研究，2006，20(9A)：23122314.3 Kollef MH,Marrin H.Prevention of hospital ass