1、文章編號:1673-8640(201301-0025-05中圖分類號:R5414文獻標志碼:A DOI:103969/jissn1673-8640201301006髓過氧化物酶對胸痛患者的臨床意義馬慶華1,鄧愛云1,張鉦1,劉興榮2,潘明1,申希平1,白明1,王志祿1(1蘭州大學第一醫院,甘肅蘭州730000;2蘭州大學公共衛生學院,甘肅蘭州730000摘要:目的探討髓過氧化物酶(MPO濃度與急性冠狀動脈綜合征(ACS發生、發展的關系及胸痛患者檢測血漿MPO的臨床意義。方法將78例胸痛患者按美國心臟病學會(ACC/美國心臟協會(AHA標準確診為ACS41例、穩定性心絞痛(SAP17例,其余20

2、例列為對照組。采用酶聯免疫吸附法測定血漿MPO濃度,同時檢測血白細胞(WBC、中性粒細胞(Neu、紅細胞(RBC、血小板(PLT、總膽固醇(TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C、甘油三酯(TG、肌酸激酶同工酶(CK-MB、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST、空腹血糖(FBG、乳酸脫氫酶(LDH及高敏C反應蛋白(hs-CRP。分析MPO與其他指標的相關性;繪制受試者工作特征(ROC曲線,計算曲線下面積(AUC,分析MPO對ACS的診斷性能,并與臨床診斷ACS的方法(臨床表現加冠狀動脈造影做對比(Kappa一致性檢驗。結果ACS組血漿MPO濃度明顯高于對照組和SAP組(P

3、005,且SAP組高于對照組(P005。血漿MPO濃度與Neu、CK-MB及疾病嚴重程度呈正相關(r值分別為0288、0469、0757,P值分別為0018、0043、0000,與年齡、hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、AST、FBG、LDH、RBC、PLT均無相關性(P005。MPO診斷ACS的AUC為0927(P=0000,診斷界值為21259g/L。41例ACS患者中MPO陽性39例、陰性2例;37例非ACS患者(包括SAP17例、對照者20例中MPO陽性5例、陰性32例。MPO診斷ACS的敏感性為951%、特異性為865%、總符合率為910%、假陰性率(漏診率為49%、

4、假陽性率(誤診率為135%、陽性預測值為886%、陰性預測值為941%。本法與臨床診斷ACS方法的Kappa值為0819(P=0000,2種方法的一致性較好。結論MPO可以作為診斷ACS的炎癥標志物之一,對于ACS的鑒別具有重要的臨床意義。關鍵詞:髓過氧化物酶;急性冠狀動脈綜合征;胸痛;炎癥標志物Clinical significance of myeloperoxidase in patients with chest pain MA Qinghua1,DENG Aiyun1,ZHANG Zheng1,LIU Xingrong2,PAN Ming1,SHEN Xiping1,BAI Ming

5、1,WANG Zhilu1(1First Hospital of Lanzhou University,Gansu Lanzhou730000,China;2School of Public Health,Lanzhou University,Gansu Lanzhou730000, ChinaAbstract:Objective To investigate the relationship between myeloperoxidase(MPOconcentration and the onset and progression of acute coronary syndrome(ACS

6、and the clinical significance of MPO in patients with chest painMethods A total of78patients with chest pain were enrolled and classified into41patients with ACS,17patients with stable angina pectoris(SAPand20controls according to the guideline of American College of Cardiology(ACC/ American Heart A

7、ssociation(AHAMPO concentration was measured by enzyme-linked immunosorbent assayWhite blood cell(WBC,neutrophil(Neu,red blood cell(RBC,platelet(PLT,total cholesterol(TC,low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C,high-density lipoprotein cholesterol(HDL-C,triglyceride(TG,creatine kinase MB isoenzyme(

8、CK-MB,aspartate aminotransferase(AST,fasting blood glucose(FBG,lactate dehydrogenase(LDH and high sensitive C reactive protein(hs-CRPwere detectedThe correlations between MPO and other parameters were analyzedBy the receiver operating characteristic(ROCcurve,the area under ROC curve(AUCwas calculate

9、dThe diagnostic performance of MPO for ACS was evaluatedThis technology was compared with the diagnostic methods of clinical manifestation analysis and coronary angiography based on the measurement of Kappa concordanceResults The plasma MPO concentration in patients with ACS was significantly higher

10、 than those in patients with SAP and controls (P005,and the MPO concentration in patients with SAP was higher than that in controls(P005The positive correlation was observed between MPO concentration and Neu,CK-MB and the severity of disease(r=0288,0469注:馬慶華與鄧愛云對本研究具有同等貢獻,并列為第一作者。作者簡介:馬慶華,女,1970年生,碩

11、士,主治醫師,從事冠心病基礎及臨床研究。and0757,P=0018,0043and0000MPO concentration did not correlate with age,hs-CRP,TC,LDL-C, HDL-C,TG,AST,FBG,LDH,RBC and PLT(P005The cut-off value for MPO was identified as21259g/L (AUC=0927,P=0000In41patients with ACS,39cases were MPO positive,and2cases were MPO negativeIn37non-ACS

12、patients(17patients with SAP and20controls,5cases were MPO positive,and32cases were MPO negativeThe sensitivity was951%,the specificity was865%,and the total concordance rate was910%The false negative rate(missed-diagnosis ratewas49%,and the false positive rate(misdiagnosis ratewas135%The positive a

13、nd negative predictive values were886%and941%The Kappa value was0819(P=0000,and the concordance of the2methods was goodConclusions MPO is a novel marker of inflammation for the diagnosis of ACS and has an important clinical significance for the identification of ACSKey words:Myeloperoxidase;Acute co

14、ronary syndrome;Chest pain;Inflammation marker早期識別胸痛患者是否發生急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS具有重要的臨床意義。ACS是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征,包括ST段抬高的ACS即ST 段抬高的心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI和無ST段抬高的ACS,后者包括不穩定性心絞痛(unstable angina pectoris,UAP和無ST段抬高的心肌梗死(non-ST segm

15、ent elevation myocardial infarction,NSTEMI。炎癥和氧化應激是動脈粥樣硬化的重要發病機制。髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO是一種白細胞酶,有促炎、促動脈粥樣硬化的作用,能影響粥樣斑塊的穩定性,并通過增大氧化應激而引起ACS。我們旨在探討MPO濃度與ACS發生、發展的關系及胸痛患者檢測血漿MPO的臨床意義。材料和方法一、研究對象選擇2004年5月至2005年6月因胸痛在蘭州大學第一醫院心血管內科住院的患者共78例,其中ACS組41例男33例,女8例,平均年齡(6010歲,穩定性心絞痛組(stable angina pectoris,SA

16、P17例男10例,女7例,平均年齡(649歲,對照組20例男12例,女8例,平均年齡(5613歲。入選標準參考美國心臟病學會(American College of Cardiology,ACC/美國心臟協會(American Heart Association,AHA指南。(1UAP/NSTEMI診斷標準:初發心絞痛、惡化心絞痛、靜息心絞痛、ST段下移、T波倒置;(2 STEMI診斷標準:胸痛、心肌肌鈣蛋白T(cTnT01ng/mL、ST段抬高;(3SAP診斷標準:勞力性心絞痛反復發作持續2個月以上,發作性質基本穩定或運動平板試驗陽性,陳舊性心肌梗死病情穩定者也歸入SAP組。對照組入選標準:

17、冠狀動脈造影顯示狹窄直徑50%,心電圖或運動試驗排除冠心病。將SAP組(17例和對照組(20例列為非ACS組。排除標準:周圍血管疾病或周圍血管血栓性疾病;腦卒中;肝、腎功能不全;發熱;感染性疾病;自身免疫性疾病;腫瘤;近期手術;外傷;應用炎癥抑制劑藥物如非固醇類消炎鎮痛藥、類固醇和鴉片類藥物;急診經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI治療。二、方法1樣本采集及處理所有病例均于入院后24h內、清晨用肝素抗凝干試管收集空腹肘靜脈血2mL,室溫下靜置1h,離心取血漿于20低溫凍存待同批檢測分析。2檢測方法采用酶聯免疫吸附法(ELISA測定血漿M

18、PO濃度,試劑盒購自美國Assay Designs公司,按試劑盒說明嚴格操作。采用Wallac VICTOR21420多功能時間分辨免疫熒光分析系統檢測血漿MPO和高敏C反應蛋白(hs-CRP濃度,試劑盒購自BioChek公司;采用Sysmex SF-3000全自動血液分析儀及配套試劑盒檢測血白細胞(WBC、中性粒細胞(Neu、紅細胞(RBC、血小板(PLT;采用Beckman-Coulter LX-20全自動生化儀檢測血總膽固醇(TC、甘油三酯(TG、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST、乳酸脫氫酶(LDH、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C、肌酸激酶同工酶(CK-MB、

19、空腹血糖(FBG。TC、TG、AST、LDH 試劑盒均購自廣州標佳公司,LDL-C、HDL-C試劑盒均購自Randox公司,CK-MB、FBG試劑盒均購自Beckman-Coulter公司。三、統計學方法采用SPSS130統計軟件進行統計分析。描述性資料和構成比比較采用2檢驗,計量資料用珋xs表示。不同組間計量資料比較采用單因素方差分析,P005表示差異有統計學意義。MPO濃度與年齡、hs-CRP、WBC、Neu、TC、LDL-C、HDL-C、TG、CK-MB、AST、FBG、LDH、RBC、PLT 的相關性采用Pearson相關分析;繪制受試者工作特征(ROC曲線,曲線下面積(AUC07說明

20、MPO診斷ACS準確性度較低;AUC為07 09,說明診斷準確度中等;AUC09說明診斷準確度較高。以AUC曲線最靠近左上角的一點作為MPO的診斷界值。對本法與臨床診斷ACS的方法(臨床表現加冠狀動脈造影進行Kappa一致性檢驗,P005說明2種方法的吻合程度具有統計學意義,Kappa值07,說明吻合程度比較好。結果一、各組基線資料比較ACS組、SAP組及對照組基線資料比較結果見表1。二、各組檢測項目比較與對照組比較,ACS組MPO及hs-CRP濃度升高(P005,而SAP組僅MPO濃度升高(P005;其余各項指標各組間差異均無統計學意義(P005。結果見表2。表1ACS組、SAP組及對照組基

21、線資料比較組別例數年齡(歲性別(例男女危險因素(%糖尿病高血壓病吸煙史組別例數冠狀動脈造影(%預先PCI治療(%基礎用藥(%阿司匹林-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉化酶抑制劑ACS組4146*7100*784195*# SAP組1741*12100*765976對照組2075080704070注:與對照組比較,*P005;與SAP組比較,#P005表2ACS組、SAP組及對照組各檢測項目比較組別例數MPO(g/Lhs-CRP(mg/LWBC(109/LNeu(109/LRBC(109/L ACS組41252102707*#26632559*790357522345456062 SAP組17

22、185811785*12901023666178389125462053對照組20140427140291132637186326108475053組別例數PLT(109/LFBG(mmol/LTC(mmol/LTG(mmol/LHDL-C(mmol/L ACS組41141344890#728371*472119175076101019 SAP738295482100205106111020對照組20137875296521072477061187064107012組別例數LDL-C(mmol/LAST(U/LLDH(U/LCK-MB(U/L ACS組41336106

23、44403699216381115716051122* SAP組1733009334631711184405323693628對照組2033105129931374182144991395120注:與對照組比較,*P005;與SAP組比較,#P005三、MPO與其他項目的相關性分析經Pearson相關分析,MPO與Neu、CK-MB及受試組疾病嚴重程度呈正相關,與年齡、hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、AST、FBG、LDH、RBC、PLT 均無相關性,見表3。表3MPO與其他項目的相關性分析項目r值P值Neu02880018CK-MB04690043受試組疾病嚴重程度0757

24、0000四、MPO診斷試驗依據臨床表現和冠狀動脈造影,臨床診斷ACS41例、非ACS37例。MPO診斷ACS的ROC 曲線見圖1。MPO的AUC為0927(P=0000;診斷界值為21259g/L,21259g/L為陽性,實驗診斷為ACS;21259g/L為陰性,實驗診斷為非ACS。41例臨床診斷為ACS的患者中MPO陽性39例、陰性2例;37例非ACS患者中MPO陽性5例、陰性32例。MPO診斷ACS的敏感性為951%、特異性為865%、總符合率為910%、假陰性率(漏診率為49%、假陽性率(誤診率為135%、陽性預測值為886%、陰性預測值為941%。MPO與臨床診斷ACS的方法(臨床表現

25、加冠狀動脈造影進行Kappa一致性檢驗,Kappa值=0819、P=0000,說明2種方法的吻合程度具有統計學意義,一致性較好。注:AUC=0927,P=0000圖1MPO診斷ACS的ROC曲線討論MPO是過氧化物酶家族中的重要成員,是一種由活化的中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞分泌的白細胞酶。MPO濃度與中性粒細胞激活程度之間存在極顯著的相關性,是中性粒細胞的活化標志物。Brennan等1報道胸痛患者在癥狀出現后的單次最初血漿MPO濃度能有效地預測心肌梗死即使在基線cTnT陰性(01ng/mL時和其他心血管事件的發病危險。就診時的MPO濃度還能預測就診后30d內和6個月內發生重大不良心臟事件(

26、心肌梗死、需要血運重建或死亡的危險。MPO有對胸痛患者進行危險分層和預測預后的作用。Baldus等2研究了1090例ACS患者,認為血清MPO濃度能識別cTnT001mg/L 的危險患者。MPO與肌鈣蛋白T、可溶性CD40L、C反應蛋白或ST段變化無相關性。MPO的釋放是一個先決條件而不是心肌梗死的結果。Zhang 等3認為MPO是一種促進粥樣斑內脂蛋白氧化的白細胞酶,可能是動脈粥樣硬化的一種調節者。白細胞-MPO和血-MPO濃度高表達與冠狀動脈疾病有相關性。這些發現支持MPO可能是冠狀動脈疾病的一個炎癥指標,并且在動脈粥樣硬化的診斷和危險評估中具有意義。Esporcatte等4研究了140例

27、胸痛患者,其中ACS49例包括NSTEMI(cTnI10ng/mL13例,繪制ROC曲線AUC(95%CI=0662 (0532 0793,MPO診斷界值為100pmol/L。MPO100pmol/L診斷急性心肌梗死的敏感性為923%、陰性預測值為981%、特異性為402%;經多因素分析后,MPO是診斷急性心肌梗死的唯一獨立變量(OR值=804,P=0048。Chang 等5指出STEMI患者血漿MPO濃度明顯高于健康對照組(P0001,繪制MPO預測30d不良臨床事件的ROC曲線(AUC=0858,P0001,MPO診斷界值1150ng/mL,敏感性及特異性分別為849%及842%。MPO是

28、ST段抬高的急性心肌梗死患者30d內發生不良心臟事件的重要的獨立炎癥預測因子。Ndrepepa 等6研究874例經冠狀動脈造影證實為冠心病的患者(穩定性冠心病382例、無ST段抬高的ACS 107例、ST段抬高的急性心肌梗死191例,繪制ROC曲線AUC(95%CI=0731(0692 0770,P0001,得出MPO濃度升高與ACS 有關,MPO濃度與ACS呈獨立相關性(P0001。Sawicki等7研究結論為MPO聯合cTnI 比單獨應用cTnI評估ACS的敏感性高出6倍,MPO大大方便了ACS的早期診斷。本研究結果表明ACS組血漿MPO濃度明顯升高,與對照組、SAP組比較差異有統計學意義

29、(P005。這與Brennan等1和Zhang等3報道基本相符。冠狀動脈粥樣硬化斑塊處大量多形核中性粒細胞浸潤、活化并脫顆粒,同時釋放大量的MPO,造成冠狀動脈粥樣硬化斑塊病變處和循環血液中MPO濃度增高,而導致粥樣硬化斑塊由穩定向不穩定轉化進而誘發ACS2,8。炎癥在ACS的病理生理機制中起更重要的作用。故MPO可用于早期識別不穩定斑塊,能作為ACS早期診斷的炎癥標記物之一。本研究SAP組血漿MPO濃度高于對照組(P005。研究表明MPO存在于人動脈粥樣硬化組織中,血管結合的MPO在脈管系統中活性持續存在9。MPO和巨噬細胞共存于病變中,并且能產生可以在動脈粥樣硬化斑塊中檢測到的物質。本研究

30、MPO與Neu、CK-MB及受試組疾病嚴重程度呈正相關(r 值分別為0288、0469、0757,P值分別為0018、0043、0000,與年齡、hs-CRP、TC、LDL-C、HDL-C、TG、AST、FBG、LDH、RBC、PLT無相關性,與文獻2結果一致。CK-MB在心肌發生實質性壞死后才升高,是ACS發生的結果。白細胞數的高低反映了機體炎癥反應的程度。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白。在冠狀動脈粥樣斑塊病變處,尤其在粥樣斑塊破潰或糜爛處,存在廣泛性炎癥反應8。而MPO既是一個氧化應激、促進動脈粥樣硬化斑塊形成的介質,又是一個系統性的炎癥和不穩定斑塊的生化標記物1,對早期鑒別ACS等高

31、危冠心病患者具有重要的臨床意義。MPO可作為斑塊不穩定的標志,并且優于CK-MB 和hs-CRP。本研究通過繪制ROC曲線,確定MPO診斷界值,與臨床診斷ACS的方法(臨床表現加冠狀動脈造影進行對比研究,結果顯示MPO診斷ACS的敏感性、特異性均較高,與臨床診斷一致性較好。MPO是一種預測易損性斑塊的生物學指標,也是預測ACS炎癥預后的指標。MPO作為一種新的預測ACS的炎癥標志物,其表達和活性的升高1是ACS發生的原因,即MPO表達和活性的升高促進ACS發生、發展。而肌鈣蛋白T、CK-MB 等其他指標則是心肌發生實質性壞死后才升高,是ACS發生的結果。MPO表達和活性的升高先于肌鈣蛋白T、C

32、K-MB,甚至在胸痛發生2h 內1,MPO水平即可明顯升高。所以,對于胸痛患者而言,MPO快速、準確地預測其是否發生ACS將有更重要的臨床意義。檢測血漿MPO濃度是一種新的診斷ACS的方法,可以單獨或聯合其他指標用于胸痛患者篩查ACS高危人群。參考文獻1Brennan ML,Penn MS,Van Lente F,et alPrognosticvalue of myeloperoxidase in patients with chest painJN Engl J Med,2003,349(17:1595-16042Baldus S,Heeschen C,Meinertz T,et alMyeloper-oxidase serum levels predict risk in patients with acutecoronary syndromesJCirculation,2003,108(12:1440-14453Zhang R,Brennan ML,Fu X,et alAssociation betweenmyelopero