1、重癥肌無力的診斷和治療重癥肌無力（myasthenia gravis,MG ）是一種由神經-肌肉接頭突觸后膜上乙酰 膽堿受體（AChR抗體介導的自身免疫病。AChR抗體可降低突觸后肌肉的去極 化，從而導致典型的波動性肌無力。眼外肌、延髓肌和四肢近端肌較易受累，所 有年齡段均可發病。MG是一種少見病，患病率大約為20/100000,年發病率為 10/1 000000-20/1 000 000。50歲以上男性和40歲以下女性的發病率高于同齡異性，而青春期前的發病率在兩性之間相當。MG的典型臨床表現為波動性和肌無力，可局限于眼外肌，也可累及眼外肌、延髓肌和四肢肌等全身肌肉，前者為眼肌型 MG后者為全

2、身型MG診斷MG的診斷需要全面整合臨床病史、體格檢查和實驗室檢查。作者推薦的 診斷流程見圖1,鑒別診斷見框1。治療MG的治療通常采用雙重途徑（表1）。乙酰膽堿酯酶抑制劑可減輕疲勞肌無力的癥狀，但不能改變病程。免疫抑制劑和胸腺切除可調節免疫系統并可改 變眾多重癥患者的病程。乙酰膽堿酯酶抑制劑乙酰膽堿酯酶抑制劑可增加神經-肌肉接頭ACh的數目并增加MG患者突觸后膜ACh與有限AChRS爭結合的效率，由此引起患者肌無力短暫的改善。輕癥和單純眼肌型患者有時僅需單用膽堿酯酶抑制劑即可， 而中至重癥患者則需要免疫抑制劑治療。吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑（見表1），其用藥劑量和用藥頻率以獲得最大療效和

3、最少副作用為原則。本類藥物的副作用通常較輕，與擬膽堿活性有關（見表1）。在少數情況下，日劑量超過450mg可引起膽堿能危險，有時與肌無力危象較難區分。膽堿能危象常伴發其他膽堿能副作用，但偶爾也可見單獨發生危象者。糖皮質激素潑尼松和潑尼松龍（見表1）是一線免疫抑制治療藥物?；颊叩募o力癥狀常于使用激素后 23 周出現改善， 一般在治療3 個月后方能體現激素的充分療效。 嚴重的肌無力患者， 尤其是累及延髓肌者， 在使用激素治療前常需靜脈丙球或血漿置換治療， 這是因為約有15%的患者在使用激素治療后早期會出現明顯的肌無力加重。 常用的激素治療策略為應用大劑量激素使患者病情明顯改善， 然但激素的治療受

4、長期使用產生的副后緩慢減量至防止癥狀反復的最小有效劑量，作用限制（見表1）。硫唑嘌呤硫唑嘌呤（見表1）在體內轉化為活性產物 6-巰基嘌呤，從而可阻斷核苷酸合成并減少T 細胞增殖。 硫唑嘌呤主要用于糖皮質激素輔助治療， 可同時減少激素減量過程中的復發和維持病情穩定所需的激素劑量。 有部分臨床醫生使用硫唑嘌呤作為單藥治療， 尤其是對激素治療有禁忌者更為適合。 限制硫唑嘌呤作為單藥治療的最主要原因在于其起效較慢（大約 9 個月），而在用藥18 個月時仍未能觀察到最大療效。硫唑嘌呤的潛在副作用需要每月檢查血常規和肝功能予以隨訪。約有15%的患者在服用硫唑嘌呤3 周內可出現流感樣癥狀，考慮與個體特異性過

5、敏反應有關， 一旦出現這種癥狀需要停用硫唑嘌呤， 因為繼續服用會再次引起過敏反 應的發生。霉酚酸酯霉酚酸酯（見表1）通過抑制肌苷-5- 單磷酸脫氫酶的活性而選擇性阻斷B 細胞和 T 細胞的嘌呤合成， 與硫唑嘌呤類似， 霉酚酸酯通常也作為潑尼松的輔 助治療藥物，但也有醫生在經過選擇的患者中將其用作單藥治療。2項隨機對照研究在全身型MGS者中比較了單用潑尼松與聯用潑尼松和霉酚酸酯的療效， 在 9 個月時并未發現聯合霉酚酸酯的療效優于單用潑尼松的療效， 而且其也不能明顯減少潑尼松的劑量。隨后， 另一項沒有沖突的長期回顧性研究顯示霉酚酸酯作為潑尼松的輔助治療是有效的， 而且在治療后23 年將其作為單藥

6、治療也是有效的。基于上述結果、其他回顧性研究的分析以及臨床經驗，作者仍將霉酚酸酯用于MG勺治療。環孢菌素環抱菌素（見表1）阻斷白介素-2和抑制CD4T1助細胞的增殖，具是潑尼松輔助治療的有效藥物，但其應用受其副作用（見表16.1 ）以及與其他藥物的相互作用所限制。 患者通常在服用 6 個月時出現臨床獲益， 其最大療效常于治療后 23 年顯現。靜脈注射丙種球蛋白靜脈丙種球蛋白（見表1）用于治療自身免疫病的機制尚未明了，據推測與減少病理性循環抗體有關。 由于價格不菲以及需要靜脈注射， 丙種球蛋白僅用于使用免疫抑制劑時肌無力明顯加重者或出現肌無力危象者。 其最大療效通常在12周時顯現，療效持續時間存在個體差異，但一般至少可持續1個月。常用劑量為12 g/kg ,分解劑量在25天內用完。在開始治療前需要對患者進行副作用（見表1）的宣教，在治療過程中則需嚴密觀察。血漿置換血漿置換（見表1）可清除患者含有致病性抗體的血漿并補充新鮮的冰凍血漿或白蛋白。MG患者的肌無力癥狀可在數天內迅速改善，療效持續數周。血漿置換用于肌無力嚴重者和危象者。一項隨機化研究顯示，在肌無力加重的MG患者中，血漿置換和靜脈丙種球蛋白是等效的，至于選擇何種療法取決于副作用和可行性。血漿置換的副作用（見表1）需要嚴密測。胸腺切除建議所有伴有胸腺瘤的MG患者行胸腺切除，