1、West China Hospital, Sichuan University機械通氣應用技術機械通氣應用技術四川大學華西醫院四川大學華西醫院ICU呼吸治療師呼吸治療師 劉婷婷劉婷婷West China Hospital, Sichuan University1. 確定有無使用呼吸機的指針2. 判斷有無禁忌癥（相對禁忌癥可先處理，再機械通氣）3. 建立人工氣道4. 確定通氣模式：控制通氣或輔助通氣5. 確定MV6. 確定f、Vt、I:E等7. 確定FiO2機械通氣基本步驟機械通氣基本步驟West China Hospital, Sichuan University機械通氣基本步驟機械通氣基本步

2、驟8.確定PEEP9.確定報警限及氣道壓安全閥10.調節溫化、濕化器11.調節同步觸發靈敏度12.連接呼吸機13.觀察和調整呼吸機West China Hospital, Sichuan University應用指針u呼吸衰竭一般治療方法無效者；u呼吸頻率大于3540次/分或小于68次/分；u呼吸節律異常或自主呼吸微弱或消失；u呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙；u嚴重肺水腫；uPaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；uPaCO2進行性升高，pH動態下降。West China Hospital, Sichuan University機械通氣適應癥uARDS：吸氧濃度50，PaO270-

3、80mmHg；PaO2氧療后35 or 6-8次/分；肺性腦病uAsthma：神經精神癥狀；II型呼衰West China Hospital, Sichuan University禁忌癥和相對禁忌癥禁忌癥和相對禁忌癥u氣胸及縱隔氣腫未行引流者；u肺大皰；u低血容量性休克補充血容量者；u嚴重肺出血；u缺血性心臟病及充血性心力衰竭。 West China Hospital, Sichuan University其他需要考慮的因素u動態觀察病情變化，若使用常規治療方法仍不能防止病情進行性發展，應及早上機；u在出現致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥；u撤機的可能性；u社會和經濟因素。 Wes

4、t China Hospital, Sichuan University機械通氣的并發癥uVAPuVALIu血流動力學影響u通氣不足、通氣過度u胃腸功能不全u氧中毒u機械故障u其他West China Hospital, Sichuan University呼吸機與病人的聯接方式呼吸機與病人的聯接方式West China Hospital, Sichuan University鼻面罩u神清合作者u使用方便u無創通氣uCOPD、ARDS、哮喘、肺水腫等臨床應用和調節步驟West China Hospital, Sichuan UniversityWest China Hospital, Sich

5、uan University喉罩u合作者u短時間使用呼吸機u從口腔放入，罩住喉頭，將封閉套囊充氣u對喉有刺激作用West China Hospital, Sichuan UniversityWest China Hospital, Sichuan University 氣管插管術u氣管插管術是全身麻醉及搶救病人的重要措施u通過氣管插管，有利于保持呼吸道通暢，減少解剖死腔，并可清除氣管、支氣管分泌物u為氣管內給藥、給氧及使用呼吸機等提供條件West China Hospital, Sichuan UniversityWest China Hospital, Sichuan University

6、氣管導管內徑的選擇新生兒3000g 4.0 兒童 12歲 4.5 212歲4.5年齡/4成人 女7.58.5 男8.09.0West China Hospital, Sichuan University氣管切開術（tracheotomy ）u通過頸前正中入路，切開氣管上段的前壁插入套管，以開放呼吸道的急救手術。u氣管切開術主要用于解除較嚴重的喉阻塞，以搶救病人生命。u人工氣道West China Hospital, Sichuan University氣管插管 氣管切開u創傷小，發生感染可能性小，不留疤痕u需要的護理較低u適于急救u留置時間較短u明顯減少無效腔u氣流阻力小u便于吸出分泌物u患者

7、可吞咽u容易耐受，持續時間長West China Hospital, Sichuan University機械通氣常用模式選用機械通氣常用模式選用West China Hospital, Sichuan University一一 控制通氣控制通氣 (Control ventilation)(Control ventilation) 通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消按設定值全部由呼吸機控制。用于自主呼吸消失或微弱者。失或微弱者。 二二 輔助通氣輔助通氣(A/C)(A/C) 患者吸氣時負壓觸發呼吸機送氣，與患者患者吸氣時負

8、壓觸發呼吸機送氣，與患者呼吸頻率同步。呼吸頻率同步。 West China Hospital, Sichuan University三三 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 (SIMV) 在同一分鐘內既有機械通氣又有自在同一分鐘內既有機械通氣又有自主呼吸，共同構成每分鐘通氣量，而且主呼吸，共同構成每分鐘通氣量，而且機械通氣是由患者觸發啟動，因而是同機械通氣是由患者觸發啟動，因而是同步的。主要用于撤機步的。主要用于撤機。West China Hospital, Sichuan University 四四 壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure support ventilation） PSV是

9、一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發，預置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、發，預置氣道正壓作為吸氣時輔助。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。時間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意注意 PSVPSV需要患者觸發啟動，因此通氣驅動受損需要患者觸發啟動，因此通氣驅動受損或病情不穩定者適用。或病情不穩定者適用。PSVPSV雖然氣道峰壓較低，但雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態不穩定者慎用。平均壓較高，故心血管狀態不穩定者慎用。West China Hospital, Sichuan University五五 CPAPCPAP CPAP

10、 CPAP多在自主呼吸較好的情況下應用。可多在自主呼吸較好的情況下應用。可用于撤機時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征用于撤機時和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征. .West China Hospital, Sichuan University六六 高頻通氣（高頻通氣（HFV）、超高頻通氣）、超高頻通氣(UHFV) HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。解剖死腔。 高頻正壓通氣高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率，通氣頻率60120次次/分分

11、 12HZ），），VT35ml/kg，I/E0.3。 高頻噴射通氣高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率，通氣頻率120300次次/分分 （25HZ），），VT25ml/kg，氣源壓力，氣源壓力103.4344.7 kPa。 高頻震蕩（高頻震蕩（HFO)震蕩頻率震蕩頻率3003000/分（分（550HZ）West China Hospital, Sichuan University呼吸機參數設置與調整呼吸機參數設置與調整West China Hospital, Sichuan UniversityRR（1）應與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應根據原發病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為1220

12、次/分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統的不良影響；（3）應根據自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率。 West China Hospital, Sichuan UniversityVtu一般為515ml/kgu容積目標通氣模式預置VT，壓力目標通氣模式通過調節壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT。u過大的VT使肺泡過度擴張，隨呼吸周期的反復牽拉會導致嚴重的氣壓傷，直接影響患者的預后。West China Hospital, S

13、ichuan UniversityVtu目前對VT的調節是以避免氣道壓過高為原則，即使平臺壓不超過3035cmH2Ou對于肺有效通氣容積減少的疾病（如ARDS），應采用小潮氣量（68ml/kg）通氣uPSV的水平一般不超過2530 cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應考慮改用其它通氣方式West China Hospital, Sichuan University流速波形u一般有方波、正弦波、加速波和減速波四種。u減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛。 West China Hospital, Sichuan Universit

14、y吸氣流速u與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅動有關u成人：40100L/min，平均60L/minu兒童：410L/minu受吸氣流速影響的方面：1、氣體分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣峰壓與吸氣時間West China Hospital, Sichuan UniversityI/Eu一般為1/2。uCOPD: 較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1/2。uARDS: 適當增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。West China Hospital, Sich

15、uan UniversityPEEPu“最佳PEEP”：（1）最佳氧合狀態；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；(6)達到上述要求的最小達到上述要求的最小PEEP。uSaO2目標值：目標值：FiO290%u一般從低水平一般從低水平(35cmH2O）開始，逐漸上調）開始，逐漸上調（每次（每次23cmH2O)，待病情好轉，再逐漸，待病情好轉，再逐漸下調下調uARDS患者拐點水平的壓力為患者拐點水平的壓力為1015cmH2OWest China Hospital, Sichuan UniversityPEEPuCOPD:75PEEPiu急性

16、肺水腫：510cmH2Ou如何選擇最佳PEEP:1.達到適當氧合的最低PEEP2.最大的氧輸送（以心率,血壓,尿量,PAWP等為觀察指標）3.最好的順應性4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS為分流量，Qt為心輸出量)5.最低的VD/VT6.最小的動態過度充氣7.P-V loop8.對抗靜水壓的PEEP水平West China Hospital, Sichuan University PEEP PEEP主要應用于急性呼吸窘迫綜合征主要應用于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) (ARDS) 的治療，在不增加的治療，在不增加FiO2FiO2情況下可提高情況下可提高PaOPaO2 2， 減少分流，改善減少

17、分流，改善V VQ Q。 PEEPPEEP可使胸內壓升高，靜脈回流減少，心排可使胸內壓升高，靜脈回流減少，心排 血量下降。也可引起各種氣壓傷。血量下降。也可引起各種氣壓傷。West China Hospital, Sichuan UniversityPEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，逐漸增加達到滿意PEEP為止。一般0.981 1.471kPa (1015 cmH2O)。 以不超1.47lkPa(15cmH20)為宜，大于1.961kPa(20cmH20)將影響心排血量，且氣壓傷機會增多。 有報告PEEP用于治療重癥哮喘引起的呼吸衰竭，取得較好的療效。 West China Hos

18、pital, Sichuan University同步觸發靈敏度（trigger）u可分為壓力和流速觸發兩種。u吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好。u壓力觸發很難低于110120ms，而流速觸發可低于100msu設置原則：在避免假觸發的情況下盡可能小。u一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。West China Hospital, Sichuan UniversityFiO2uFiO250%時需警惕氧中毒。u原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。 West China Hospital, Sichuan University嘆氣（sigh）u機械通氣中間斷給予高于潮氣量

19、50%或100%的大氣量以防止肺泡萎陷的方法。u常用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。 West China Hospital, Sichuan University參數調節是否合理的監測u神志及精神狀態u呼吸狀態和呼吸形式u循環狀態u動脈血氣的變化West China Hospital, Sichuan University參數調節的注意事項u通氣模式與通氣參數要相互匹配u通氣參數設置調節要個體化u根據患者病情變化隨時調節通氣參數West China Hospital, Sichuan UniversityBiPAP呼吸機的應用West China Hospital, Sich

20、uan University BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優點為： 無創性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩 即可； 提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持 (PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功， 降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用； 儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；經鼻經鼻(面面)罩雙水平氣道正壓通氣罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)West China Hospital, Sichuan University 同步性能好； 可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、 COPD恢復期、神經肌肉疾病。對用 于急慢性呼衰等方面評價不一。 West China Hospi

21、tal, Sichuan University有4種工作模式： 持續性正壓通氣(CPAP)； 自主呼吸通氣(S)； 自主呼吸及定時模式(ST)； 定時模式(T)。 BiPAP效果與患者之適應能力及其實踐以及醫務人員的床旁輔助密切相關。據認為未經訓練者往往需幾小時，甚至數日才能適應高水平壓力支持，反之子急性加重者則較快習慣BiPAPWest China Hospital, Sichuan University準備準備u檢查呼吸機是否能正常運轉u更換濾網u檢查聯接管，避免漏氣u長時間應用呼吸機，應進行保養West China Hospital, Sichuan University調整呼吸機調整呼

22、吸機u初始通氣：通氣鍵設定在S鍵uEPAP：最低位置。PEEPuIPAP：56 cmH2O。PSVWest China Hospital, Sichuan University聯接聯接u聯接氧氣聯接氧氣：將氧流量調節在5L/min左右u固定面罩固定面罩：使患者感覺舒適u聯接：聯接：必須最后聯接呼吸機必須最后聯接呼吸機West China Hospital, Sichuan University調節調節1 1u原則原則n使呼吸形式符合呼吸生理使呼吸形式符合呼吸生理n一般30min內達穩定狀態West China Hospital, Sichuan University調節調節2 2u逐漸增加IP

23、APn每次13cmH2On26min增加1次l直至呼吸平穩u逐漸增加EPAP至46cmH2OnIPAP隨EPAP同步增加u根據SaO2或PaO2調節氧流量n氧流量不宜過大West China Hospital, Sichuan University調節調節3 3u需FiO2過高(60%)u通氣量過大u通氣阻力過大n改用性能較好的呼吸機West China Hospital, Sichuan University機械通氣過程中的監測機械通氣過程中的監測West China Hospital, Sichuan University機械通氣時的呼吸監測為機械通氣治療成敗的條件之一。 （一）肺功能監測

24、 1、潮氣量（x呼吸頻率=分鐘通氣量）：定壓型機相對不穩定，定容型機易保證。 2、氣道壓力：最大吸氣壓、吸氣末正壓、呼氣末正壓、平均氣道壓、呼氣末負壓。 West China Hospital, Sichuan University 3、氣道阻力（=最大吸氣壓-吸氣末正壓/流速）及順應型（=潮氣量/吸氣末正壓-呼氣末正壓）：有助了解氣道阻塞的嚴重程度。 4、其他項目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分鐘通氣量等在脫機時可提供生理指標。West China Hospital, Sichuan University（二）血氣監測 1、動脈血氣監測：通氣30分鐘后采動脈血 動脈內留置導管法國內少用。

25、 2、經皮PaO2、PaCO2測定： 影響因素多，操作繁雜而少用。 3、經皮血氧飽和度（SpO2）測定：簡便而常用。West China Hospital, Sichuan University 4、呼出氣CO2監測 潮氣末CO2分壓可反映肺泡氣CO2，與PaCO2有良好相關。PaCO2=大氣壓x呼氣末CO2濃度%-3.8mmHg。 5、無效腔/潮氣量（Vd/Vt） Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值30/min或較原基數增加10/min（2） VE增加5L/min（3） VT250300ml（4） PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降（5） pH7.

26、35（6） PaO260mmHg(8kPa)（7） SaO2110/min或較原基數增加20/min（9） 心律：室性早搏6次/min或連續3個或3個以上 早搏；心室傳導障礙改變；ST段變化。（10）BP：舒張壓13.3kPa(100mmHg)或原基數升高 或下降2.67kPa(20mmHg)。收縮壓下降。停機過程中如出現下述情況應立即恢復停機過程中如出現下述情況應立即恢復機械機械West China Hospital, Sichuan University拔除氣管內導管的指征及方法u確認病人咳嗽、吞咽反射正常，無舌后墜或喉水腫的臨床傾向。u氣管切開者逐漸堵管后觀察24小時；拔管前充分吸引氣管

27、內分泌物；拔前30-60分鐘可用地塞米松2-5；先將氣囊放氣，在病人采用深吸氣動作時將導管慢慢拔除。West China Hospital, Sichuan University 拔管后注意 （1）繼續吸氧； （2）翻身、拍背、霧化吸入以助患者排痰； （3）2小時內禁食，以防誤吸； （ 4）密切觀察呼吸、心率情況，1小時后 復查血氣； （ 5）對高危患者作好再插管準備。West China Hospital, Sichuan University機械通氣的護理機械通氣的護理West China Hospital, Sichuan University護理的主要任務u病人情況的認真觀察和詳細記錄

28、u多而繁重的一般護理和治療的實施u氣管插管或氣管切開的特殊護理u通氣效果的觀察和緊急情況的判斷處理u病人的心理護理和教育West China Hospital, Sichuan University病人臨床情況的全面觀察u護理觀察記錄表：全面、簡潔u神經系統u皮膚、體溫u呼吸系統u循環系統u腎功能West China Hospital, Sichuan University氣管插管的護理u隨時檢查插管深度u頭部稍微后仰，每12小時變換頭部位置u導管要固定牢靠u適當的牙墊u注意口腔護理、吸痰u每34小時放氣囊35分鐘West China Hospital, Sichuan University氣管切開的護理u固定適度，容一手指u防止呼吸機管道重力壓于氣管導管u導管氣囊充氣適度u切口紗布每日更換12次，注意有無感染、濕疹等West China Hospital, Sichuan