1、圍絕經期異常子宮出血診斷和治療專家共識（完整版）圍絕經期為絕經前后的時期，其標志通常是相關的癥狀，如潮熱、 月經失調等1。盡管絕經的平均年齡是49 51歲2-3,但圍絕經期 的開始年齡、持續(xù)時間和出血模式卻有很大差異。異常子宮出血 （abnormal Uterine bleeding , AUB ）的定義4-6是:超出正常的 月經量、持續(xù)時間、規(guī)律性或頻率以外的出血。AUB是圍絕經期的標 志性事件，在圍絕經期患者的所有婦科咨詢中AUB占70%以上7, 發(fā)生率高，病因復雜，但診斷及治療尚不規(guī)范，目前國內外也無權威 的指南或共識。中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組以國際婦產科聯盟 （FIGO ）AUB

2、病因分類診斷5為依據，參考2014年育齡期婦女異 常子宮出血的診斷與治療指南8,強調圍絕經期階段的疾病特點， 而特別制定了本共識，旨在為婦產科醫(yī)師提供參考。因為圍絕經期婦女的AUB ,排卵功能障礙是最常見的原因，故本 共識重點聚焦在排卵功能障礙性異常子宮出血（簡稱：AUB-O ）的治 療。FIGO將AUB病因分為兩大類9個類型5,按英語首字母縮寫為 "PALM-COEIN” ；"PALM"存在結構性改變、可采用影像學技術和（或） 組織病理學方法明確診斷，而"COEIN”無子宮結構性改變?！癙ALM" 具體為：子宮內膜息肉（POlyP ）所致AU

3、B （簡稱：AUB-P ）、子宮 腺肌?。╝denomyosis ）所致AUB （簡稱：AUB-A ）、子宮平滑肌 瘤（IeiOmyOma ）所致AUB （簡稱：AUB-L ）、子宮內膜惡變和不典 型增生（ITlalignanCy and HyPerPIaSia ）所致 AUB（簡稱:AUB-M ）o"COEIN"具體為:全身凝血相關疾?。–OagUlOPathy ）所致AUB （簡 稱：AUB-C ） S AUB-OX子宮內膜局部異常（endometrial ）所致 AUB （簡稱：AUB-E ）、醫(yī)源性（iatrogenic ） AUB （簡稱：AUB-I ）、 未分類

4、（not yet ClaSSified ）的 AUB （簡稱:AUB-N ） 5o圉絕經期AUB的診斷圍絕經期AUB的診斷類似于育齡期AUB的病因分類診斷。診斷的目 的是將有結構異常（病因可能是惡性腫瘤、増生、息肉、肌瘤）的圍 絕經期AUB患者與無結構異常（病因可能是排卵功能障礙、子宮內膜 正常的子宮內膜局部纖溶系統(tǒng)亢進或前列腺素合成異常，以及可能性 較小的凝血功能障礙或醫(yī)源性因素）的圍絕經期AUB患者區(qū)分開。與 所有規(guī)范的疾病診斷一致ZAUB的診斷應首先進行詳細的病史詢問和 體格檢查，隨后進行適當的實驗室檢查和影像學檢查。、圍絕經期AUB的診斷評估流程1. 一般評估：（1 ）出血史及出血模式

5、；（2 ）全身查體、婦科檢查。2. 實驗室檢查：（1 ）血常規(guī)、甲狀腺功能、hCG ; （2）凝血功能檢 查。3. 明確排卵情況。4. 評估盆腔器官及子宮內膜：（1 ）經陰道超聲檢查；（2 ）必要時子 宮內膜活檢；（3）宮腔鏡檢查。二、圍絕經期AUB的診斷病史應包含出血史，相關家族史（包括潛在的出血性疾?。约?是否使用可能影響出血的藥物（包括中草藥制劑），如華法林、肝素 及其衍生物、避孕藥、非角體類抗炎藥（NSAlD ）及某些活血中藥。 雖然很多圍絕經期AUB患者可能不確定出血頻率或出血時間，但仔細 詢問有關出血模式、出血頻率和出血量的病史對于診斷是至關重要的。 體格檢查應包括全身查體和婦

6、科檢查。全身查體包括身高、體質量、 甲狀腺查體、腹部查體等。必須強調行婦科檢查，以評估子宮的大小 和外形、附件有無包塊，并排除子宮頸或陰道因素導致的出血。實驗室檢查應包括血常規(guī);如果疑有出血性疾病或有其相關的指征 時,應進行針對出血性疾病的檢查。妊娠試驗和甲狀腺功能篩查也是 必要的。長期無排卵可能是子宮內膜病變的誘發(fā)因素，特別是在圍絕 經期，長期無孕激素保護將可能引起子宮內膜病變，當疑有子宮內膜 病變時，可行診刮術。子宮內膜活檢的適宜對象是AUB且藥物控制不 佳，而不僅以子宮內膜厚度為依據9-10o對可疑子宮內膜病變，宮 腔鏡檢查取子宮內膜活檢進行病理證實，已被全球廣泛接受，尤其是 目前更新型

7、的微型宮腔鏡門診檢查11-12o另外，絕經后出血指絕經1年以后自發(fā)性的出血或與激素治療或 選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SeleCtiVe estrogen receptor modulators Z SERM ）應用有關的子宮出血13O絕經后出血的最常 見原因是生殖道萎縮（44.5% 59.0%）、子宮內膜息肉（9.2% 12.0% ）、子宮內膜增生（2.0% 9.9% ）和子宮內膜癌（5.0% 10.0%）14-16;其他要考慮的原因包括：外陰、陰道、子宮頸的損 傷,子宮內膜炎和激素的影響?？傊?，診斷評估對于成功的治療決策至關重要，并且對治療分類有重 要的影響，影響到治療是否恰當，特別是激素、非

8、激素或手術治療的 選擇。圉絕經期AUB的治療治療必須始終以恰當的診斷為導向。排除妊娠和結構異常性疾病后， 對于無結構異常的圍絕經期AUB患者（例如排卵功能障礙所致的 AUB-O）,可以采用多種方式進行保守治療。、圍絕經期AUB的治療目的和原則圍絕經期AUB與育齡期AUB 最大的不同之處在于：（1 ）子宮內膜病變的風險顯著增高；（2 ）隨 著年齡増加血栓形成風險顯著増大；（3 ）距離"永久性解決AUB問題" 的絕經較近；（4）大多數圍絕經期AUB患者已無生育要求。因此圍 絕經期AUB與育齡期AUB的治療有著本質不同。1.治療原則： 控制急性出血，調整周期，保護子宮內膜，并避免

9、再次的異常出血和 重度出血。2.以藥物治療為主?？蛇x擇口服孕激素，放置左怏諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng) （IeVOnOrgeStrel-Teleasingintrauterine system, LNG-IlJS ）,各種 劑量和種類的雌孕激素聯合的復方口服避孕藥(COmbined oralcontraceptives, COC ),以及氨甲環(huán)酸輔助治療。3.藥物控制不佳或疑有結構異常時，應及時手術治療，了解子宮內膜 病理。4.提供必要的避孕方案。5.由于年齡增長，口服避孕藥應權 衡利弊，注意其潛在的風險。6.減少貧血等并發(fā)癥，減少輸血及不必 要的手術干預，提高患者的生命質量。二、圍絕經期不同類型AUB

10、的治療方法(一) 圉絕經期AUB-O的治療AUB-O為內分泌異常導致的出血，藥物治療為主要手段，如藥物治療 失敗，或不能耐受藥物治療，或懷疑子宮內有器質性疾病時應選擇手 術治療。分段診刮術可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內膜病理，除 外惡性病變；對于絕經過渡期病程長、有肥胖等子宮內膜癌高危因素 的患者應首先考慮使用；對于B超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下行 診刮術，以提高診斷率。藥物治療以激素治療為主，包括孕激素和COCO孕激素包括地屈孕酮、 快諾酉同(norethindrone )、醋酸甲輕孕酮(medroxyprogesterone acetate , MPA )、左快諾孕酮片和LNG

11、-IUSO1. 止血:(1) 無貧血或輕度貧血時的孕激素止血：也稱"子宮內膜脫落法或"藥 物刮宮"，因停藥后短期內即有撤退性出血，適用于血紅蛋白80 g/L 且生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：地屈孕酮IOmg/次，每天2次， 1014 d ;黃體酮2040 mg/d z月幾內注身寸35 d ; MPA 6 10 mg/d , 1014 d ; 口服微粒化孕酮 200 300 mg/d , 1014 do(2) Bl絕經期急性重癥岀血的處理：在初步排除結構異常性疾病后, 急性重癥AUB的治療中，多數患者仍以藥物治療為首選，可選擇口服 孕激素、各種劑量和種類的COC ,

12、用于急性重癥AUB的止血。氨甲 環(huán)酸多為激素治療的輔助用藥，各種藥物的每天劑量由患者的出血量、 血紅蛋白含量及合并疾病等因素決定17-18o需要指出的是，如果藥 物治療止血效果不佳，還需要重新考慮結構異常性疾病的可能。藥物止血：【煥諾酮】根據出血量酌情每天使用快諾酮5 15 mg。如出血量多， 可每次5 mg z每8小時1次至血止；出血停止后3 7 d減量至每次 5 mg z每12小時1次；使用3 7 d后，如無突破性出血再次減量 為每天1次，每次5 mg ,用藥至21 25 do為防止藥物減量過程中 發(fā)生的突破性出血，也可選擇每次5 mg ,每8小時1次Z至血紅蛋 白含量正常，或共服藥22

13、d后停藥;停藥后3 7 d發(fā)生撤退性出血。COC COC是含有雌激素和孕激素、用來控制生育的復合角體激素 制劑，應排除禁忌證，盡量選擇最低有效劑量。較嚴重的出血，可使 用含快雌醇3035 g的COC藥物每天23片，分23次服 用,直至出血停止后Z按照每3 7天減量1/3的原則逐漸減量，至 每天1片維持，直至血紅蛋白含量正常后停藥。停藥7 d后，再次服 用低劑量COC （含20 30 g煥雌醇的COC）,每天1片，連續(xù)應 用3 6個周期。MPA】可每次1020mg ,每8小時1次，血止后減量至每天10 mg ,共服 22 d17-19o【左煥諾孕酮片】每12小時1次，每次1片（0.75 mg ）

14、,血止后減量至每天1片，共服22 do手術止血：當藥物治療失敗，或有藥物治療禁忌證（如血栓性疾病）, 或出血嚴重危急生命時，可考慮手術治療17-18o【分段診刮術】單純的分段診刮術只有止血、明確子宮內膜病理診斷 的作用，所以"一次應用有效"。后續(xù)的周期控制需要藥物治療。應避 免反復不必要的使用。【子宮動脈栓塞術】作為二線治療方案，僅用于搶救生命。雖有治療 后再次妊娠的報道，但妊娠期并發(fā)癥或合并癥增加，且有卵巢早衰的 風險?！咀訉m腔球囊壓迫術】球囊內注射530 ml生理鹽水后置入子宮腔 壓迫子宮腔，用于急性大量出血、無明顯子宮內膜器質性疾病的患者?！緦m腔鏡檢查及手術】疑有子宮

15、內膜器質性疾病、子宮內膜息肉、子 宮黏膜下肌瘤所致急性出血時，可行宮腔鏡下診刮術、息肉切除術、 子宮黏膜下肌瘤切除術等。2. 性激素調節(jié)周期：采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除, 停藥后多數患者會復發(fā)，需隨后以孕激素或COC來控制周期，防止 再次發(fā)生異常出血及子宮內膜病變。(1) 口服孕激素：分為后半周期療法和全周期療法?！驹屑に睾蟀胫芷诏煼ā繉τ跍p少月經量的作用有限，不適合月經多 的患者。具體方法為：撤退性出血第15天起使用，連續(xù)使用10 14 d ,酌情用36個周期?！驹屑に厝芷诏煼ā吭诤蟀胫芷诏煼刂撇缓脮r采用。自月經第5 天起連續(xù)服用20 d z建議劑量：地屈孕酮1030 m

16、g/d ;微粒化孕 酮200 300 mg/d ; MPA 410 mgdo在長期孕激素管理時，地 屈孕酮可充分轉化子宮內膜，與其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和 血栓的風險。(2) LNG-IUS : LNG-IUS基于其宮腔內局部釋放左快諾孕酮，抑制 子宮內膜生長，可減少出血量，預防不排卵導致的子宮內膜增生及 AUB-O合并的子宮內膜増生。特別適合病程長、病情反復發(fā)作、肥胖 和圍絕經期患者。LNG-IUS的應用過程中有一些常見的副反應(如點 滴出血等)，建議放置前充分告知患者以增加放置后的依從性。(3) 低劑量COC :可很好地控制周期，尤其適用于有避孕需求的患 者。一般在止血用藥撤退性出血

17、第35天開始下一周期服藥，建議 COC周期性使用36個周期z病情反復者可酌情長期使用。應注意 口服避孕藥的潛在風險。(4)雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現撤退性出血，考慮 為內源性雌激素水平不足者，可采用雌、孕激素序貫法。絕經過渡期 患者伴有絕經癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按絕經期管 理與激素補充治療臨床應用指南(2012版)處理2。3. 不伴不典型性子宮內膜增生患者的治療：子宮內膜病變是絕經過渡 期的常見問題之一。在不伴不典型性子宮內膜增生的轉歸中，口服孕 激素及LNG-IUS治療均有效。周期性孕激素治療在誘導不伴不典型性 子宮內膜增生轉歸的療效,與口服孕激素全周期療法或LNG

18、-IUS相 比,子宮內膜增生轉變?yōu)檎５谋嚷实?0?？诜屑に鼗騆NG-IUS 治療時間建議至少6個月，推薦子宮內膜組織病理學檢查進行隨診， 子宮內膜增生逆轉為正常后，對于絕經過渡期婦女，仍應采取前述孕 激素后半周期或全周期療法控制月經，直至絕經。4. AUB-O月經周期間岀血的治療：建議先對患者進行1 2個周期的 觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除結構異常性疾病，再進行 干預。對于絕經過渡期AUB-O月經周期間出血(intermenstrual bleeding )的患者，可采取前述孕激素后半周期或 全周期療法控制月經，直至絕經。5. 手術治療：對于藥物治療效果不佳，有藥物治療禁忌證，或

19、不能耐 受藥物治療，且無生育要求的圍絕經期患者，尤其是不易隨訪的年齡 較大者，可考慮子宮內膜去除術。病理診斷為癌前病變或惡性腫瘤者， 應考慮子宮切除術。(1) 子宮全切除術：適合藥物治療無效；持續(xù)性子宮內膜增生規(guī)范 化藥物治療無效，出血不能控制；藥物治療中子宮內膜增生進展為不 典型增生，或不能耐受藥物治療；或有藥物治療禁忌證的患者。(2) 子宮內膜去除術：適合藥物治療無效或不能耐受藥物治療，又 不愿或不能接受子宮切除術者。AUB-O為排卵異常導致的出血，子宮 內膜去除術不應該作為AUB-O治療的常規(guī)治療方法，尤其不推薦子 宮內膜去除術用于AUB-O導致的子宮內膜增生和癌變的治療，因為 子宮內膜

20、去除術不能保證去除所有的病灶，反而因為子宮內膜完整性 和持續(xù)的破壞可能致宮腔粘連，妨礙子宮內膜組織病理學監(jiān)測，對未 來的隨訪造成障礙，導致隨訪時可能因子宮內膜增生或子宮內膜癌病 灶隱藏于粘連帶后而漏診。(二) 圉絕經期AUB-E的治療月經過多是絕經過渡期的常見問題之一，針對絕經過渡期出血模式的 大型硏究結果顯示，約1/3的女性在絕經過渡期出現月經過多。長期 大量的經期失血導致缺鐵性貧血，患者出現乏力、認知功能下降、性 功能下降和精神抑郁等并發(fā)癥。藥物治療為AUB-E的首選,LNG-IUS 在月經過多中的良好療效已越來越被廣大臨床醫(yī)師所認可。1. 激素治療推薦的藥物治療順序為LNG-IUS、孕激

21、素、低劑量COC。(1 ) LNG-IUS :適合于無生育要求者。優(yōu)點為既能有效避孕，又可 顯著減少月經血量，而且療效高，可靠；一次放置后，作用可持續(xù)5 年，費用低于子宮切除術，無需住院，康復時間短；激素副作用小， 可逆，不影響生育能力。但對于月經量過大者，可能易于脫落，放置 前可先口服孕激素或低劑量COC治療13個周期，月經量減少后再 放置。(2 )孕激素：即子宮內膜萎縮治療。通常采用孕激素全周期療法。 如塊諾酮每天5 15 mg ,分1 3次服用，或地屈孕酮每天20 30 mg ,從周期第5天開始，連續(xù)服用20 d,共計3個周期。注射長效 孕激素及皮下埋植孕激素也有效。(3 )低劑量COC

22、 :每天1片，周期服用或連續(xù)服用。2. 非激素治療：在月經期使用氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或NSAlD ,可用 于不愿或不能使用性激素治療或近期有生育要求者。(1 )氨甲環(huán)酸：推薦口服劑量1.0 g ,每天3次，可減少經期失血 34%-59% ;耐受性好,不影響其他凝血因子，不增加靜脈血栓栓塞 的風險。(2 ) NSAID :子宮內膜中的前列腺素可促進異常血管和新生血管的 形成，導致AUB ; NSAID抑制環(huán)氧合酶，在子宮內膜水平減少前列 腺素的合成，減少月經出血,同時能緩解痛經。不同類型NSAlD療 效無差異。3. 手術治療：子宮內膜去除術的療效等同于應用LNG-IUS治療。藥 物治療失敗，或子宮

23、內膜去除術治療失敗，或有藥物治療禁忌證的患 者z可行子宮切除術。(三) 圉絕經期AUB-C的治療AUB-C患者緊急出血及月經過多常見，與原發(fā)的血液系統(tǒng)疾病相關， 治療應與血液科和其他相關科室共同會診，原發(fā)疾病以血液科治療措 施為主，婦科協助控制月經出血。激素治療是AUB-C的一線治療， 常用藥物為COC、LNG-IUS和大劑量高效合成孕激素，長期使用使 子宮內膜萎縮，月經量減少。非激素類藥物可用于經適當婦科評估、 激素治療無效的患者，或作為激素治療的輔助用藥，主要包括抗纖溶 藥物、去氨加壓素（desmopressin,DDAVP ）、凝血因子濃縮物及血 小板等。藥物治療失敗，或原發(fā)疾病無治愈可

24、能,或患者無生育要求 時,可考慮在改善全身狀況后行手術治療，包括子宮內膜去除術和子 宮全切除術。對于服用抗凝劑的患者，推薦檢查國際標準化比（INR ）。 如果服用抗凝劑過量，則應采取措施糾正。如果INR適當，則必須排 除子宮器質性疾病或需要確定初始的INR目標值。氨甲環(huán)酸或COC 治療是相對禁忌的,因此，根據患者的年齡，優(yōu)選采用LNG-IUS或手 術治療21。（四）圉絕經期AUB-P的治療無癥狀的子宮內膜息肉一般無需處理，息肉體積較大、有癥狀，推薦 宮腔鏡下息肉切除及刮宮術。宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP ）治 療AUB-P的療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)的刮宮術；已完成生育者在術后可 考慮使用LNG-IUS或COC減少復發(fā)的風險。（五）圉絕經期AUB-A的治療1. 非手術治療：癥狀較輕、不愿手術者可試用NSAID、COC連續(xù)使 用、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a ）、LN