1、門診病歷質量監控與管理PERSONAL RESUME門診病歷質量監控與管理隨著衛生體制改革的不斷深入發展,醫療保險制度和司法制度日 臻完善（1）。門診病歷內容將作為法律依據越來越被重視。它不僅是 舉證倒置的書證,也是向醫療機構合理收回院方應收資金的憑證,還 可作為醫療管理質量與持續改進的主要核查數據。在提高醫院規范 的管理水平方面起到無可替代的監控作用，成為實現醫院可持續發展 的重要因素之一。1存在問題1.1 思想問題醫務人員對門診病歷重要性的認識程度不夠，只顧 看病人的速度,不注意病歷書寫質量2 o病人多不是不寫病歷或過 于簡單地書寫病歷的理由。門診病歷是由醫師邊看病人邊書寫的。 從中可以看

2、出醫師的診療水平和文學水平。門診病歷是絕對不能事 后補記的,要求病歷一次成型已成必然。門診病歷是對病人的疾病追 蹤調查的科學依據，也是教學、醫療保險、解決醫患糾紛的書證。以 法律訴訟為例,不規范的病歷很可能造成舉證不能,導致醫院敗訴并 進行經濟賠償。鑒于上述原因，醫務工作者一定要對門診病歷也加以 高度重視。1.2 病歷書寫問題醫患雙方的責任、權利和義務。不論是醫保支付院方資金，還是醫療糾紛裁決都以確定診斷為依據。鑒別診斷體現了醫師診斷分析 的能力。可排除同一癥狀患有其它疾病可能性，增強診斷正確性。所 以鑒別診斷在醫療糾紛案中具有不可低估的法律意義。是醫生保護 自己的重要舉措。醫生應給予高度重視

3、。此明確新的診療方案。這并非是按以前藥物的簡單重復開方。 患者復診時,重新審定診療方案是非常必要的。這一點需要醫師共 識。復診的主訴套用“癥狀加時間”已不合時宜，它早以演變為目的 和要求。體征未作記錄或記錄不全。很可能延誤患者病情或使患者支出 不必要醫療費用。2對策與措施衛生部醫療機構病歷管理規定第五條規定：醫 療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、盜取病歷。所以對于門診病歷必須采取以下管理措施。2.1各醫療單位各級領導應加強對門診病歷質量管理重要性的 認識，樹立病案質量管理是醫院可持續和諧發展的客觀需求新理念 3o醫院病案質控員要執行北京市衛生局制定的門診病歷檢查

4、標準 并且要“節于尊重、節于真、節于善，是以無創為境界，以微創為底 線做人做事，這就是能有一顆公平和公正的心” 4。針對醫生執行 制度好壞。該罰一定要罰，落實到主任及個人頭上,這樣就不會反復 出現同一個問題,影響病歷質量的改進5。特別是在這種病歷質量 問題普遍存在的情況下,該表揚一定要表揚,象征性的獎金會激發大 家守規熱情。這樣質控工作才會得到大家支持。所以領導的態度決 定質控工作的管理成敗。2. 2質控標準統一化、制度化。醫療單位應對各出門診醫生(專 家也不能例外)進行標準病歷書寫的再培訓，宣傳好北京市衛生局制 定的門診病歷檢查標準,強制限時完成一份標準病歷，以強化其正確 書寫病歷能力。作到

5、法規面前人人平等。實現全員監控。即人人是 質量監控接受者，又是質量監控實施者。使全院人人都處在認真自控 和互控之中。2. 3用總結醫療經驗、提供科研根據實例教育大家。最重要的 是加強對病案的法律法規培訓I,開展多種形式宣傳教育,用醫療敗 訴、賠償案例教育大家并提高思想覺悟，學會保護自己。要學習、理 解、吃透北京市衛生局門診病歷的檢查標準，充分體現'以人為本， 以病人為中心的思想,意思決定行動,杜絕乙級以下病歷發生。總之,為了實現醫院可持續和諧發展。門診病歷書寫質量重要性 日見突出。病案作為載體，真實、完整、客觀、及時地提供醫療的各 種信息和數據。并真實反映了醫療質量的管理(6)。它是醫生、醫院 保護自己的法律武器,也是醫院醫療總體水平的體現。質控工作任重 而道遠。參考文獻1胡振玉，鄭志漢，閆自強.門診、急診及留觀病歷缺陷分析J. 西北國防醫學雜志,2004(01) :83-84.引證文獻1王明剛，馬迎民，黃愛萍.建立門診醫療質量控制評分體系的 實踐J.中國醫院,2014(12):69-71. 2鄭宇同,李建英，鄭東翔.寫好口腔專業門診病歷的