1、顳側小切口摘除青光眼術后硬核白內障并人工晶體植入關鍵詞 硬核白內障；小梁切除術后；手法小切口；顳側青光眼小梁切除術后由于房水流向改變，晶狀體營養障礙可加速晶狀體混濁的發展，使白內障發生時間提前1。 為恢復視力常需行白內障摘除術。白內障手術時既要保護原手術濾過區不受影響，維持青光眼術后正常眼壓，又需白內障復明獲得好的視力。 然而這種白內障病情多較復雜，常合并淺前房、虹膜粘連、瞳孔變形僵直、核硬、角膜內皮數量少及晶狀體懸韌帶的脆弱等， 加之術中還要保護上方結膜濾過泡，給常規白內障手術帶來了很大困難。隨著超聲乳化及小切口技術的成熟，為保護功能性濾過泡，術者常對級以下的軟核選擇透明角膜切口進行白內障手

2、術。但對硬核白內障，更適合應用手法小切口白內障手術，以減少角膜內皮的損傷，避免發生角膜內皮失代償等嚴重并發癥。筆者所在醫院于2005-102010-05 對 49 例（49 眼）青光眼小梁切除術后硬核白內障施行顳側手法小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入術。 現報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料 2005-102010-05 筆者所在醫院門診白內障患者中確診的49 例 （49 眼 ）青光眼小梁切除術后硬核白內障。 男 20 例，女 29 例；年齡 6182 歲，平均 73 歲。 術前眼壓均在正常范圍內。結膜濾過泡明顯31 眼，不明顯 18 眼。 術前淺前房者32 例，虹膜部分粘連者 29 眼

3、 ，其中瞳孔環形粘連19 眼，晶狀體核硬度按 Emery 核硬度分級標準分為五級。本組49 例均為級核級核呈琥珀色，級核色棕褐色或黑色，其中級核 33 例（33 眼），級核 16 例（16 眼）。 術前視力，光感-0.1。 術后 1 d，1、2 周，1、3、6 及 12 個月分別進行視力、濾過泡、眼壓、并發癥等檢查。1.2 手術方法 手術均由同一操作熟練的術者完成 。 術前按內眼手術常規準備，復方托吡卡胺散瞳，0.5%Alcaine 滴眼液表面麻醉聯合2%利多卡因 0.3 ml 顳側局部球結膜下浸潤麻醉。開瞼器開瞼，顳側做以穹窿為基底結膜瓣，約2 個鐘點位，切口上端避開結膜濾過泡，暴露顳側鞏膜

4、燒灼止血。先6點位穿刺做1 輔助切口 ， 再在顳側角膜緣后 1 mm 做 6 mm長鞏膜直線板層切口，深度達 1/22/3 鞏膜厚度，隧道深 3 mm前方達透明角膜內1.52 mm 前房穿刺注入粘彈劑， 虹膜后粘連者注入粘彈劑后用囊膜剪剪除或撕除瞳孔區的纖維膜，盡量擴大瞳孔。 做約 6 mm 連續環形撕囊。 若晶體核過大，則于環形撕囊口上再做數個松解切口，以防娩核時囊膜放射狀撕裂。 水分離將核旋轉至前房，上方注入少量粘彈劑，核下方注入多量粘彈劑。 用圈匙將核娩出。 如核較硬而大者。 在隧道內碎核后再取出剩余晶體核2。 注吸皮質，注入粘彈劑，植入硬質人工晶狀體于囊袋內。 注吸前房粘彈劑。 切口密

5、閉良好，通常不需要縫合。對閉合不良者及逆規散光者用 10-0 尼龍線間斷縫合2 針。2 結 果2.1 術后視力 術后視力均有不同程度提高。 隨訪 612 個月，0.10.2者3 眼 （6.12%），0.30.4 者 10 眼 （20.41%），0.50.8 者 34 眼（69.39%），1.0 者 2 眼（4.08%）。2.2 術后眼壓 術后 5 例眼壓一過性升高 ， 考慮為粘彈劑殘留所致，予噻嗎心安滴眼液滴眼3 d 后恢復正常。 術后 3個月眼壓平均（15.212.51） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）與術前相比無統計學差異（P0.05），隨訪期間眼壓控制良好。2.3 術后眼部

6、情況及并發癥 術后濾過泡形態無改變 。 10眼術后角膜輕度水腫，6例中度水腫，滴用高滲糖滴眼液，輕度者角膜水腫1 周內均消退， 中度角膜水腫于 23 周恢復，無角膜失代償情況發生。 10眼出現房水閃輝，10眼出現輕度前房纖維素滲出，經散瞳，結膜下注射地塞米松2.5 mg，林可霉素40 mg，亦于 1 周內吸收。 前房均較術前加深。 5 眼因術前瞳孔較大，瞳孔括約肌麻痹，瞳孔不能縮小，隱約可見人工晶體邊緣。未發生人工晶狀體夾持。后囊膜均完整。人工晶狀體均位于囊袋內。半年內13 例（13 眼）出現后囊混濁 ，但經YAG 激光切開后囊，視力提高。3 討 論抗青光眼小梁切除手術后，由于房水流向改變，晶

7、狀體營養障礙常會加速晶狀體混濁的發展，出現白內障而使視力下降，需行白內障手術。但青光眼手術切口位置多位于上方，為保護功能性濾過泡不受損傷，維持青光眼術后正常眼壓，白內障切口位置的選擇成為關鍵3。筆者選擇顳側切口，可有效保護原功能性濾過泡，同時手術視野又暴露較好.操作方便，還可根據情況通過不縫合或縫合切口來部分矯正由于原濾過手術及再手術造成的手術源性散光4。青光眼小梁切除術后的硬核白內障，有專家將其列為晶狀體超聲乳化手術禁忌證7，主張手法娩核。 因為曾經的高眼壓和青光眼手術已造成角膜內皮受損， 且青光眼常有淺前房、虹膜后粘連、小瞳孔及瞳孔僵直等影響術中操作，過分強調超聲乳化，長時間高能量超聲乳化

8、硬核加大了角膜內皮的損傷，使后囊破裂等嚴重并發癥的發生也增多5。連續環形撕囊，特別是小瞳孔虹膜下盲撕對術者技術要求很高6。對于青光眼術后硬核白內障，采取顳側角膜緣后 1 mm 線形鞏膜隧道式小切口便于切口延長，有利于超硬核的娩出。本組術后出現一過性高眼壓者5 例（5 眼）。 出現一過性高眼壓者必須及時處理，可通過輔助切口放出部分房水降低眼壓。 因為晚期青光眼術后即使短暫的高眼壓也可能帶來災難性后果。 必要時要行前房沖洗。 術中應盡可能徹底清除晶狀體皮質及粘彈劑，以避免術后高眼壓的發生8。由于青光眼術后及縮瞳劑的應用等造成前房一定的炎癥反應，瞳孔小、虹膜彈性差使得術前瞳孔難以散開，因此術前用復方

9、托吡卡胺散瞳的同時，用雙氯芬酸鈉滴眼 ，可減輕前房炎癥反應，協助及維持瞳孔散大，使手術順利操作9。硬核白內障晶狀體核多偏大而較硬10，核下無皮質 ，極易發生后囊破裂，術中應進行完全的水分離 ，充分利用高粘度粘彈劑，娩核動作要輕巧，盡可能減少對角膜內皮損傷。顳側角膜緣只有0.4 mm，分離角膜時應更靠前 ，才能獲得更好的自我封閉的角鞏膜隧道切口。 另外顳側切口止血需充分。總之，顳側手法小切口治療青光眼術后硬核白內障，效果良好，角膜并發癥輕，方法簡單，經濟，具有優勢。【參考文獻】1 姚 克. 復雜病例白內障手術學M. 北京：北京科學技術出版社，2008. 89-93.2 杜進發. 手法小切口白內障

10、手術術中隧道內劈核法的設計和臨床效果觀察J. 眼外傷職業眼病雜志，2008，30（9）：687-689.3 李維靜，王秀云，衣香玲. 青光眼術后顳側鞏膜切口晶狀體超聲乳化術J. 眼外傷職業眼病雜志，2006,28（1）：62-64.4 李金穎，趙曉崢，刀慧杰. 顳側小切口作超聲乳化白內障摘出術42 例J. 眼外傷職業眼病雜志，2010，32（2）：143-144.5 邵 彥 ，劉 菲. 利用白星超聲乳化技術治療青光眼術后白內障的臨床對比研究J.中國實用眼科雜志，2006，24（6）：615-616.6 丁 穎，常英霞，劉繼敏，等.濾過術后選擇性隧道切口晶狀體超聲乳化人工晶狀體植入J. 眼外傷職業眼病雜志，2007:29（