1、·綜述·高血壓危險因素的防治Prevention and control of risk factors of hypertension王蘭香WANG Lan-xiang南京農業大學醫院,江蘇省南京市210095摘要:高血壓是心血管綜合征,又是一種生活方式病。超重肥胖或腹型肥胖、血脂、血糖異常、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥等危險因素都與高血壓有關。不良生活方式,例如膳食不平衡、高鹽飲食、吸煙飲酒、缺乏體力活動等常常是誘發高血壓的危險因素。借助于血壓管理模式,督促患者改變不良生活方式,可以控制相關危險因素,有效提高高血壓的治療率和控制率,減少心腦血管急性事件腦卒中和心肌梗死

2、的發生。關鍵詞:高血壓危險因素;干預;減少心腦血管急性事件中國圖書資料分類號:1813文獻標識碼:A文章編號:10041257(201316209203Prevention and control of risk factors of hypertensionWANG Lan-xiangHospital of Agricultural University of Nanjing ,Jiangsu Nanjing ,210095,China Abstract :Hypertension is not only a cardiovascular syndrome but also a diseas

3、e for lifestyleThe risk factors of overweight or abdominal obesity ,lipid abnormality ,pathoglycemia ,hyperhomocystinemia and hyperuricemia are all associated with hypertensionUnhealthy lifestyles often contribute to hypertension ,which include dietary imbalance ,high salt diet ,smoking and drinking

4、 ,as well as lack of physical exerciseWith the hypertension management mode ,urging patients to rid unhealthy lifestyles can control related risk factors ,effectively improve the treatment rate and control rate of hypertension ,and reduce the incidences of acute cardiovascular and cerebrovascular ev

5、ents and myocardial infarctionKey words :isk factors of hypertension ;Intervention ;educe acute cardiovascular and cerebrovascular events 基金項目:中央高校基本科研業務費專項資金資助(項目編號:KYYL201203作者簡介:王蘭香,女,副主任醫師,主要從事內科和高校保健工作。高血壓是一種心血管綜合征,是由多基因遺傳和多種環境因素相互作用的結果。高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素,控制高血壓可遏制心腦血管病及死亡的增長態勢;我國是腦卒中的高

6、發區,高血壓的主要并發癥是腦卒中,控制高血壓是預防腦卒中的關鍵。1轉變理念高血壓是是一種生活方式病,高血壓是心血管危險因素的綜合體,超過80%的高血壓患者可能合并有一種或幾種相關危險因素,多因素長期干預可控制血壓,有效減少心腦血管急性事件。高血壓不僅是血管動力學異常的疾病,也是代謝紊亂性疾病,其中最重要的是超重肥胖或腹型肥胖、血脂、血糖異常、高同型半胱氨酸血癥(homocysteine ,Hcy 、高尿酸血癥(HUA ,同時伴有膳食不平衡、高鹽飲食、吸煙飲酒、缺乏體力活動等不良生活方式,因此,高血壓又是一種生活方式病。總的來說在全部死因構成中,來自衛生制度方面的原因占10%,來自生理因素和環境

7、因素的各占20%,而來自生活方面的原因則高達50%。研究還發現危險因素常常出現(聚集在同一個人身上,其致病作用互相協同、互為因果形成惡性循環,大大加速了心血管病的進程;多重心血管危險因素在個體身上的聚集常導致心血管病程加快,而遺傳因素促進了這種聚集性1,病情進一步加重,極易誘發心腦血管急性事件如心肌梗死和腦卒中等,控制高血壓可降低腦卒中及冠心病發病危險分別為40 50%及15% 20%。伴有高Hey 的高發性高血壓,我們稱為“H 型高血壓2。我國成年高血壓患者伴有高Hcy 血癥者約占755%(男性占91%,女性占69%,高Hcy 血癥已成為繼高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等因素之后,動脈粥

8、樣硬化的又一獨立危險因子。Hcy 是蛋氨酸循環和半胱氨酸代謝重要的中間產物,正常情況下血漿中Hcy 的含量極微,但如果參與循環的B 族維生素缺乏、相關代謝酶的變異都可導致血漿Hcy 水平升高,造成人體多處組織器官的損害,增加患心血管疾病的危險。2高血壓主要危險因素21高鈉低鉀膳食鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓的患病率呈正相關,而鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。研究表明,膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2g ,收縮壓(SBP 和舒張壓(DBP 分別增高2.0和12mm Hg ;每天攝入食鹽不到3g 的人群高血壓的發病率很低,而每天攝入20g 以上的人群高血壓的發病率很高3。我國有高鹽飲食習慣,北方地區日均

9、14 16g ,南方地區8 10g ,而西方人群僅為2 3g 。22超重和肥胖或腹型肥胖體重和體重指數(BMI 與血壓水平存在明顯正相關,BMI 每增加3kg /m 2,4年內發生高血壓的風險,男性增加50%,女性增加57%。腹部脂肪聚集越多,血壓越高。腰圍男90cm ,女性85cm ,發生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上4,以高鹽膳食為主的環境因素和肥胖為首的代謝因素,遺傳易感性的交互作用促進了高血壓的發生和發展。23高血糖癥高血壓患者極易并發糖代謝異常或患糖尿病, 50%以上高血壓患者伴有胰島素抵抗或2型糖尿病。糖尿病+高血壓=“甜蜜殺手”+“隱形殺手”,高血壓和高血糖并存時,患心血管病

10、的概率可高達50%,二者并存的心血管危險是正常人群的383倍,其危險性高于高血壓合并肥胖(344倍和高血壓合并三酰甘油升高(199倍等。24高血脂癥血膽固醇水平與血壓呈正相關。研究顯示,血脂異常的高血壓患者,夜間血壓明顯升高,血壓晝夜節律消失5。血脂異常與動脈粥樣硬化性血管病呈正的、連續等級相關。血脂異常與冠心病相關程度高于腦血管病的相關程度。動脈粥樣硬化(AS病變有明顯的血管床的選擇性,AS 病變只發生在動脈系統而不發生在靜脈系統。在動脈系統內, AS常累及主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和下肢動脈,但很少累及其他的血管床。在受累的血管床中,病變僅出現于大動脈而不出現于小動脈。西方人常出現冠

11、狀動脈病變,而東方人常出現腦動脈病變。血脂異常與其他危險因素同時存在時有協同致病作用。通過干預減輕血脂異常的程度可以明顯減少心血管病事件的發生率。在血脂異常和其他危險因素并存時,控制血脂異常可以有效減輕其他危險因素的致病作用。他汀類藥物可以有效減少冠狀動脈斑塊內的脂質負擔,他汀通過多種途徑“穩定逆轉斑塊”。薈萃結果證實,無論基線LDL-C水平如何,用他汀治療,每降低1mmol/L,可使主要心血管事件(心臟病發作,缺血性卒中年發生率降低20%6。25高尿酸血癥隨著血壓的升高,HUA的發生率亦升高,約10% 20%高血壓患者伴發HUA,HUA合并高血壓患者易于誘發其他代謝綜合征,HUA與BMI呈正

12、相關,且BMI越高患者病癥越嚴重。因此,HUA是高血壓不容忽視的危險因素。26高同型半胱氨酸血癥Hcy是高血壓一種新的危險因素,具有以下特點:蛋氨酸攝入過多,即動物蛋白攝入過多,維生素B6、B12與葉酸攝入不足有關,尤與葉酸攝入不足密切相關。我國人群血清中的葉酸水平平均僅為1365nmol/L,明顯低于歐美國家,其中葉酸低水平(110nmol/L和葉酸缺乏(65nmol/L的比例高達415%。補充葉酸可預防腦卒中4,長期高葉酸攝入還能降低發生高血壓的風險。高Hcy 與腦卒中發生危險有關,補充葉酸降低Hcy可降低腦卒中的發生危險7。高血壓和血漿Hcy升高在導致心腦血管事件上具有協同作用8。Hcy

13、是獨立于傳統動脈粥樣硬化危險因素以外的危險因素,且為可變性因素,可以通過生活方式的改變及服用B族維生素及葉酸來降低其水平。27吸煙和飲酒煙草中尼古丁能引起小動脈痙攣,損傷血管內皮細胞,加速膽固醇沉積,促進動脈粥樣硬化;損傷的內皮細胞釋放一氧化氮(NO及使前列腺素減少,可使血管舒張受損而引起血壓升高。主動脈粥樣斑塊大小與吸煙的量有非常明顯的量效關系,吸煙者冠狀動脈斑塊比不吸煙者的冠狀斑塊大1倍9。吸煙可增加缺血性心臟病危險251倍,腦血管病1.39倍,總的心血管病16倍,吸煙可增加高血壓患者10年新發心血管事件危險267倍。長期飲酒是高血壓危險因素之一,飲酒與高血壓呈正相關,隨著飲酒量的增加,高

14、血壓病患病率逐漸增加,平均比非飲酒組高055倍。如果每天飲100g以上白酒, SBP和DBP分別升高35和21mm Hg。長期飲酒的男性高血壓患者夜間血壓水平顯著升高,非勺型血壓晝夜節律發生率增加,戒酒后夜間血壓有所下降,晝夜節律有所恢復。飲酒還會降低降壓治療的效果,過量飲酒可誘發急性腦出血或心肌梗死4。28頸動脈內中膜厚度(IMT和粥樣斑塊研究表明,頸動脈粥樣硬化的發生與高血壓密切相關,而高血壓又是加速AS發展的重要危險因素,高血壓患者的AS發生率明顯升高,為無高血壓者的三四倍。IMT和粥樣斑塊是AS的主要標志,研究顯示,動脈粥樣硬化的嚴重程度在一定程度上反映冠狀動脈病變的程度10。29運動

15、適量運動:堅持有恒、有序、有度的鍛煉,即長期有規律的、循序漸進的、按個人具體情況進行的運動,運動頻度一般每周3 5次,每次持續30 60min即可。運動及生活有規律與高血壓的發生呈負相關。研究表明,規律運動具有良好的降壓效果,可使高血壓患者的SBP降低10mm Hg、DBP降低8mm Hg,這種降壓幅度與一種降壓藥物的效果相當11。210心態通過調身、調心、調息等方法,以達到心靜氣和、放松的目的。調節機體的自我調節和自我控制運動如氣功、太極拳等。氣功就是通過意識的作用,使生命運動優化狀態的自我鍛煉的方法12。有報道氣功療法近期降壓的有效率為90%,使SBP下降明顯,練功20min使DBP降到最

16、低水平13。3高血壓防治舉措31契約管理高血壓是以社區為平臺,采取雙方自愿的原則,開展高血壓綜合防治干預,提高管理率、控制率和治療率,減少患病率和并發癥,降低醫療消耗,提高生命質量的舉措。國內契約式管理在慢性疾病防治中應用并不是很廣泛,在社區衛生防治工作中,而現階段綜合醫院就醫難的現狀與居民健康需求的迅速增長迫切要求引入契約式管理這一新型管理模式。至今,我國仍以大醫院作為高血壓的防治主體,社區未能起到積極的作用,致使慢性病的治療費用一直居高不下。將高血壓防治陣地前移至社區是一種必然趨勢,社區干預對危險因素的控制及治療高血壓具有重要的公共衛生意義,是實現基本公共衛生服務均等化的有效途徑14,血壓

17、管理就是要個體化,就是要出效益,就是要最大程度地使心腦血管獲益15。32飲食干預、生活干預和運動干預在控制血壓的同時,重視靶器官的損害和心血管危險因素的控制。可逆性心血管危險因素有:超重或肥胖,鹽攝入過多,長期大量飲酒,吸煙,缺乏體力活動和長期精神緊張等,這些均可通過契約管理來實現。在社區對高血壓患者進行有計劃、有組織的一系列活動,以創造有利于健康的環境,給予恰當的飲食干預、生活干預和運動干預,改變人們的行為方式。通過高血壓的教育計劃逐漸改變高鹽高糖高脂,吸煙嗜酒、久坐少動、缺乏體力活動、睡眠不足和不健康的夜生活等不良習慣。加拿大高血壓的控制率大幅提高,由1992年的132%升高到2009年的

18、646%,超越了同期(美國控制率340%16發達的國家,加拿大控制率的提高得益于高血壓患者的藥物治療與生活方式并重17。我國的洪昭光、胡大一等積極致力于高血壓防病知識的普及規范診治,這是一個良好的開端,但是只靠這些專家的呼吁還是不夠的。而基層醫生是防治高血壓的主力軍,扭轉以大醫院作為防治高血壓主體的局面,對于不同的人群提供相應的健康教育內容和行為指導,實行個體干預,要改變個體長期養成的不良生活方式是一個煩瑣的、長期的、連續的過程,是一件非常不易的事情18。33加強科普宣傳,做到“一級預防”從患病的源頭干預,從低危階段開始,干預糖、脂代謝異常,做到“早期干預”即“一級預防”。利用各種渠道(如講座

19、、發放健康教育材料、短信及電子郵件、健康教育畫廊和專欄等,宣傳普及健康教育知識,提高患者對高血壓及其危險因素的認識。成立“高血壓之家”,高血壓患者在此可以交流保健知識、治療經驗,聽醫生和專家的高血壓防治講座;醫生鼓勵患者家屬積極配合參與,使高血壓患者減輕體重、降脂、擺脫血糖異常及高Hcy和HUA,做到合理膳食,堅持適量運動,戒煙限酒,減輕心理壓力,從而提高高血壓的控制率。高血壓是一個社會工程,需要政府主導,部門協調,專家培訓指導,媒體宣傳教育,激發人們自覺地摒棄不健康的生活方式,改變不健康的烹飪及餐飲習慣,增加生食蔬菜和水果的攝入量,甚至可以開展全民葉酸補充計劃,以降低高血壓的發病風險。芬蘭從

20、1979年開始實施減鹽系列措施:芬蘭人每天食鹽攝入量從1972年的14g降低到2002年的9g以下,同期人群平均舒張壓下降了10mm Hg,腦卒中死亡率減少了75% 80%19。我國心血管病中長期規劃已將高血壓作為心血管病控制的切入點,其原因是高血壓人數多,危害巨大,每年300萬例心血管病死亡中至少半數與高血壓有關4,用在高血壓方面直接醫療費用每年高達400億元人民幣;高血壓不僅致殘、致死率高,而且嚴重消耗醫療和社會資源,給家庭和國家造成沉重負擔。利用契約管理高血壓,能有效控制危險因素,逐步扭轉“重治輕防,重技術輕模式,重軀體輕心理”的現象。參考文獻1梁萬年,曹紅霞心血管疾病的預防策略與干預模

21、式/胡大一,馬長生心臟病學實踐2003M北京:人民衛生出版社, 2003:3102胡大一,徐希平有效控制“H型”高血壓預防卒中的新思路J中華內科雜志,2008,47(12:9769773華琦,任海榮深入認識高鹽和高血壓/胡大一,馬長生心臟病學實踐2011M北京:人民衛生出版社,2011:64724中國防治高血壓防治指南修訂委員會中國防治高血壓指南2010J中華心血管病雜志,2011,39(7:5796155胡宜波,楊戈各期高血壓及高血壓合并血脂異常患者的動態血壓變化J中國老年學雜志,2012,32(8:170017016林曙光,陳魯原提高心血管疾病二級預防水平的有效措施/胡大一,馬長生心臟病學

22、實踐2012M北京:人民衛生出版社, 2012:8127Wang XB,Qin XH,Demirtas H,et alEfficacy of folic acid supplemen-tation in stroke prevention:a meta-analysisJLancet,2007,369: 187618828張巖,霍勇伴同型半胱氨酸升高的高血壓“H型高血壓”J心血管病學進展,2011,32(1:369馬長生吸煙與心血管疾病/胡大一,馬長生心臟病學實踐2008M北京:人民衛生出版社,2008:293310朱文暉,李瑞珍,肖際東,等應用超聲評價頸動脈硬化與冠心病的關系J實用預防醫學,

23、2004,11(2:25011王光富,蘇海運動是一種降壓“藥”J中華高血壓雜志,2010,18(12:1105110712鄭瓊莉,祝煒實用高血壓診斷與治療M北京:醫藥科技出版社,2006,12,12813張健,華琦高血壓病的個體化治療M北京:人民衛生出版社,2001,12,18114吳櫻,馮瑩青,陳紀言高血壓的社區管理J嶺南心血管病雜志,2011,17(6:52052215孫寧玲降壓治療的升華血壓管理/胡大一,馬長生心臟病學實踐2012M北京:人民衛生出版社,2012:515416孫英賢,孫兆青,張心剛,等中國農村高血壓現狀及思考/胡大一,馬長生心臟病學實踐2006M北京:人民衛生出版社, 2

24、006:959917林曙光,陳魯原加拿大20年來提高高血壓控制率的經驗/胡大一,馬長生心臟病學實踐2011M北京:人民衛生出版社, 2011:616318陶紅,林江,陳立新,等具有危險因素的非高血壓個體生活方式干預管理對高血壓發病率、防治知識知曉率的影響J臨床心血管病雜志,2010,26(6:42742919顏力,褚紅玲,武陽豐心血管病防治的減鹽策略:科學證據及國際經驗/胡大一,馬長生心臟病學實踐2011M北京:人民衛生出版社,2011:2228收稿日期:20121212修回日期:20130407責任編輯:李瑩(上接第2091頁8楊福奎患者CT檢查非檢查部位放射防護的價值和意義J中國輻射衛生,

25、2008,17(4:4294309傅強,盧濤,張琳頭部CT掃描時防護圍脖對減少甲狀腺輻射劑量的評估J中國輻射衛生,2008,17(1:131410Paul J,Banckwitz,Bernhard KraussEstimation and comparison ofeffective dose(Ein standard chest CT by organ dose measurementsand dose-length-product methods and assessment of the influence of CTtube potential(energy dependencyon effective dose in a dual-sourceCTJEur Jadiol,2012,81:50751211王金龍,凌峰,白玫,等出血性腦血管病介入診