1、高血壓合理用藥系列問答之特殊病癥處理一、回顧四個問題(一如何調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)的快慢達(dá)標(biāo)的快慢根據(jù)病人的危險性,如果是中青年就要稍快一點,如果是住院病人、專家門診也要盡快,但是還應(yīng)該做到達(dá)標(biāo)沒有風(fēng)險,有的人低血壓特別明顯或年老體弱者,要緩慢達(dá)標(biāo),控制在幾周內(nèi)。(二如何保持達(dá)標(biāo)后的效果達(dá)標(biāo)后要維持相當(dāng)穩(wěn)定的一段時間,不能一達(dá)標(biāo)就減藥,不達(dá)標(biāo)就加藥。已經(jīng)達(dá)標(biāo)的要穩(wěn)定一定時間。當(dāng)降得過低時,要適當(dāng)減藥,減藥的原則是把半衰期短的、保護(hù)心腦血管效果最差的去掉,把最好的藥保留下來。有的人雖然血壓目標(biāo)正常,但是由于降得過快出現(xiàn)頭暈不適,這時要和病人解釋,是因為原來的血壓過高,如果你的癥狀不太明顯,風(fēng)險又很少,過兩天就

2、可以適應(yīng)。有的人降得過快,出現(xiàn)明顯的不適而又有一定的風(fēng)險,可以適當(dāng)?shù)陌言瓉淼乃帨p一減,過兩天穩(wěn)定了再加上去,這就是分階梯的用藥。用這個方案時一定要和病人說清楚,這是初步試用,摸索著進(jìn)行調(diào)藥。例如半年之內(nèi)用利尿劑加一個沙坦,半年后用利尿劑血壓還低,又減半片,這有兩個可能性,第一是改善生活方式,慢慢效果越來越好;第二是 RAB 藥用著用著效果就不好了,需要加藥。所以大家一定要把握藥效學(xué)。(三平穩(wěn)用藥只要血壓一平穩(wěn),盡量維持一年、半年不要調(diào)藥。(四調(diào)藥一定要有理由調(diào)藥一定要有理由,要有規(guī)矩。如果用一片藥能維持病人理想狀態(tài) 120/80mmHg ,病人想減半片,這是不行的,因為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),半片和一

3、片保護(hù)心腦血管病的效果是不一樣的,雖然降壓都能降下來,但是一片的保護(hù)作用大,藥理學(xué)上稱為量效關(guān)系。隨著劑量的增加效果會增大,這是劑效關(guān)系和量效關(guān)系。二、如何避免或處理常見的抗高血壓藥物的不良反應(yīng)(一目前指南上所推薦的五大類降壓藥,都有不同的特點及不良反應(yīng)目前指南上所推薦的五大類降壓藥,都有不同的特點及不良反應(yīng)。用藥原則應(yīng)揚(yáng)長避短、優(yōu)勢互補(bǔ)、缺點抵消、效率提高,是臨床醫(yī)生技術(shù)高超很重要的一個方面。本人認(rèn)為分為四大類: RAS 拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑、阻滯劑。有人認(rèn)為不要為了降血壓而用阻滯劑,如果高血壓合用需要用阻滯劑,比如合并心衰、心梗的預(yù)防,不能獨用,大部分病人需要兩種或兩種以上合用才能給藥

4、,這稱為強(qiáng)適應(yīng)證。(二 RAS 拮抗劑不良反應(yīng)二級高血壓可以聯(lián)合應(yīng)用,如一加一模式,二加一模式。如果是一級高血壓可以使用單藥,但是要注意療效和副作用。ACEI 常見咳嗽,干咳,咽癢,無痰,大部分是普利類,尤其是最早期的卡托普利,根據(jù)我國報道 20%-30% 的病人有咳嗽,咪達(dá)普利的咳嗽率比卡托普利明顯減少。此外,還可以出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫,喉頭水腫是很危險的,很容易窒息呼吸困難。ARB 沙坦類,包括氯沙坦、替米沙坦,副反應(yīng)比 ACEI 少,不良反應(yīng)非常少,并且使用ACEI 出現(xiàn)咳嗽時可用 ARB 代替。沙坦類極個別出現(xiàn)少見的血管神經(jīng)性水腫。兩種藥的禁忌證:嚴(yán)重腎功能不全,肌酐超過 3-4mg/d

5、l ,高鉀血癥(血鉀超過 5.5 以上,雙側(cè)腎動脈重度狹窄,妊娠。(三 CCBCCB 的不良反應(yīng)較輕,無絕對禁忌證。常見的不良反應(yīng)是踝部 / 下肢水腫,若輕微可不用處理,如明顯可合用小劑量利尿劑對抗,可以減輕水腫和降壓。不良反應(yīng)是有些人可出現(xiàn)齒齦增生,使用 CCB 幾年后牙齦變得非常厚,但是出現(xiàn)率非常低,不到千分之一。(四利尿劑小劑量( 12.5-25mg/d 氫氯噻嗪不干擾糖脂代謝,大劑量( >50mg/d 可能一定程度干擾糖脂代謝,加重高尿酸及痛風(fēng),還可能引起低血鉀征。所以,一定要注意大劑量的噻嗪類利尿劑的不良反應(yīng)。 RAS 拮抗劑是保鉀的,對血鉀升高有一定的作用,正好抵消低血鉀,改

6、善代謝,可減少尿酸。有時可以合用螺內(nèi)酯 / 鉀片防止低鉀,但正常飲食者 12.5 mg /d 氫氯噻嗪不會低鉀。若合并痛風(fēng)或?qū)前奉愃幬镞^敏,可用襻利尿劑代替氫氯噻嗪。(五 Beta 阻滯劑常見的是 1 ,常見心跳慢,個別患者大劑量時影響男性性功能。 HR 過緩( <50bpm 、血壓過低( <90 / 60mmHg 以及支氣管哮喘者忌用。與 Alpha-Beta 阻滯劑卡維地洛相比, Beta1 阻滯劑降心率明顯、而降壓弱些,若無強(qiáng)適應(yīng)證,單純降壓可用卡維地洛降幅更大些。三、高血壓急癥如何診斷與急救(一病例資料高血壓患者, 58 歲,陣發(fā)性心前區(qū)痛 3 年,加重 5 日。活動時心

7、前區(qū)痛,每次 3 10min ,休息含服 NTG 可緩解,近 5 日在勞力 / 休息時均發(fā)作,每次 5 20min 。病人高血壓 20 年,最高可達(dá) 180/110mmHg ,正服復(fù)降片 2 片, Bid ,查體: BP190/ 110 mmHg , HR 92 bpm 。 1 年前 UCG:LV 肥厚,舒功降低。入院后心電和血壓監(jiān)測,心絞痛發(fā)作時 BP 升高至 220/120mmHg ,并且 HR108bpm 。 ECG V1-4 ST 抬高 0.2 0.3Mv , T 波高尖幾 min 。入院診斷:( 1 高血壓急癥: 3 級,極高危;( 2 冠心病不穩(wěn)定性心絞痛,混合型。硝普鈉的半衰期為

8、 20-30 秒,達(dá)到一定的量可以加藥,每 5-10 分鐘加 5-10 微克,從 25 m g/min 始,至 75 m g/min , 2 小時后降到安全水平 160/100mmHg 。靜注地爾硫卓 2 次, 10mg /3min/ 次,間隔 20 分鐘,心率降到 80bpm ,地爾硫卓既減慢心率又?jǐn)U張冠狀動脈,減輕痙攣。口服美托洛爾 25mg Bid ,消心痛 15mg Q6h ,阿司匹林( BP<160/100 mmHg 時 0.1 Qd ,地爾硫卓 30mg Q6h ,卡托普利 25mg tid ,氨氯地平 5mg Qd ,辛伐他汀 20mg QN 。用藥長短搭配,卡托普利是短效

9、的,氨氯地平是長效的。入院 48 小時后:心絞痛減少 / 消失,美托洛爾半衰期是 6-8 小時。第 3 日,美托洛爾加至 50mg Bid 。第 4 日, BP130/80mmHg , HR68 bpm ,硝普鈉漸減至次日停用。一定要上午停藥,醫(yī)務(wù)人員好觀察,停了以后萬一有變化,可以隨時增加,避免晚上停藥。入院第 2 日 BP 降至 150/90 mm Hg 時,始用低分子肝素依諾肝素 60mg Q12h 。入院一周:擇期冠脈造影: LAD 近中 90% 99% 節(jié)段性狹窄, LAD 遠(yuǎn)接受 RCA 及LCX 的側(cè)枝循環(huán)供血,說明節(jié)段性狹窄很長時間,雖然堵了但有側(cè)枝循環(huán)供血,因當(dāng)時不適合介入治

10、療及搭橋術(shù),故藥物治療,出院隨訪。(二討論1. 討論一患者 BP 190/110mmHg ,診為高血壓 3 級,伴不穩(wěn)定心絞痛,屬高血壓急癥,極高危。心絞痛發(fā)作時 ECG V1-4 ST 抬高,為變異性心絞痛,可與勞力型混合存在,其血管痙攣部位不但見于偏心病變對側(cè),而且也可位于狹窄病變兩端交接處。2. 討論二高血壓急癥:血壓急劇升高,伴重要靶器官進(jìn)展性損傷,且需急診快速處理的臨床緊急情況。急需靜脈用藥,動態(tài)干預(yù),綜合調(diào)控。即速降血壓、降心率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量,有效保護(hù)心、腦、腎。3. 討論三在用急救特效療法時,別忘了配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧(早期時等一般療法,注意去除病因和

11、誘因。嚴(yán)密監(jiān)測血壓,心率及心肌缺血情況,一邊評估再灌注療法的必要性,一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的 ABCDE 療法。4. 討論四待 BP 降至安全水平( <150/90 mmHg ,再始用抗血小板 / 抗凝藥,以免增加腦出血。靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用,合理交替,科學(xué)配伍,平穩(wěn)過渡。抗高血壓、抗冠狀動脈痙攣及抗缺血三管齊下,提高治療效率。5. 討論五病情平穩(wěn)后,規(guī)范二級預(yù)防用藥,配合非藥物療法。目前指南推薦: 1 小時使平均動脈壓( 1/3 SBP+2/3 DBP 迅速下降 <25% , 2-6 小時內(nèi)將 BP 降至安全水平,一般<160/100mmHg 。后 24-48 小

12、時逐步降壓達(dá)標(biāo)。但急性腦卒中和主動脈夾層例外。四、如何控制頑固性高血壓有 3%-5% 的病人高血壓病人使用二個藥甚至四個藥都不能控制血壓,尤其是用了利尿劑,其余兩個藥都用到足量還是控制不好,這樣的情況稱為頑固性高血壓。(一病例資料患者男, 48 歲, HT10 余年,最高三級 220/120 mmHg ,無癥,未規(guī)律用藥,否認(rèn)他病史,煙 20 年,父有 HT 腦出血史。住院了還 BP180/120 mmHg 。 ECG : LV 高電壓,心超: LV 舒功減退, IVS 13 mm , PW 12 mm 。尿蛋白( + ,心肺均受損。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。這是高血壓 3 級高危。(二處方加藥

13、采用二加一模式,用厄貝沙坦氫氯噻嗪片 150 mg +12.5mg Qd ,起效快,中效拮抗劑尼群地平 10 mg tid ,起效也快。 1 周后加用阿司匹林 100 mg Qd , 4 周時 BP160/100 mmHg ,加安體舒通 20mg Qd ,輔助的效果,正好優(yōu)勢互補(bǔ)。用 2 周后 BP150/90 mmHg , HR72bpm ,加卡維地洛 12.5mg Bid ,效果還是不佳。加了第五種藥加卡維地洛 12.5mg Bid ,但是該藥有阿爾法作用,降壓效果非常好。 2 周后 BP 達(dá)標(biāo) 130/80 mmHg , HR 60bpm ,長期治療, BP 一直平穩(wěn)。(三分析1. 患者

14、中年男性、 3 級高危 HT ，合并 LV 肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標(biāo)應(yīng)小 于 120-130/80 mmHg 。 2. 開始用藥時， 3 種以上降壓藥 4 周未達(dá)標(biāo)， 所以對高血壓常規(guī)治療是不敏感的， 3 種以上藥物（包括利尿劑）足量、足程治療后，血壓仍不達(dá)標(biāo)，稱為頑固性高血壓。 多用 幾個藥協(xié)同作戰(zhàn)，這樣保護(hù)更好。 3. ARB 的強(qiáng)適應(yīng)證最多，故厄貝沙坦為本方主藥，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用 效果可翻倍。厄貝沙坦還具有改善左心室肥厚、減少蛋白尿、一定程度的改善糖脂代謝的作 用，長效、高效保護(hù)心腦腎靶器官。 4. 目前優(yōu)選推薦單片固定劑量的復(fù)方劑型，既優(yōu)化、簡化降壓流程，又可提高

15、療效和 順應(yīng)性。 5. 患者中年、血壓太高、病程較長、未規(guī)律用藥，故起始需三聯(lián)用藥，以盡快達(dá)標(biāo)、 盡快保護(hù)。如果年齡較大、體弱多病、有腦腎動脈嚴(yán)重狹窄患者，用藥及加量不必像本方那 樣太 “ 強(qiáng)烈 ” 。 6. 該患者達(dá)標(biāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢、低風(fēng)險、多獲益。 五、晨峰高血壓的科學(xué)處理 （一）病例 男， 56 歲，職員。高血壓 15 年，最高 BP200/120 mmHg ，正服：復(fù)降片 1 片， Qd ； 硝苯地平（心痛定） 10mg ， Tid ；阿替洛爾（氨酰心安） 12.5 mg ， Bid ； BP 波動， 尤晨起時明顯： 160-150/100-90 mmHg ；心超 L

16、V 肥厚 : IVS 及 PW 均 13 mm ， 空腹 Glu6.5 mmol/L ，尿蛋白（ + ），煙 20 年， 20 支 / 日，大量飲酒。診斷為高血壓 3 級、 極高危。 （二）治療 調(diào)整藥物治療，采用 二加一模式。 阿司匹林 100 mg ， Qd ； 選了一個半衰期最長 的沙坦類藥物 替米沙坦 80 mg ， Qd ，早服； 再加一個最佳配角 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 12.5 mg ， Qd ；氨氯地平 5 mg ， Qd ，氨氯地平的 半衰期能達(dá)到 50 個小時， 因晨峰 仍控制不好，因為 病人代謝比較快。 2 周后改為 錯時用藥，早上用替米沙坦加雙氫克尿 噻， 晚睡前用 1

17、1 點用氨氯地平， 晚上正好氨氯地平 6-12 個小時起效， 正好第二天 5-6 點 是高峰，在高峰將血壓降下來。 3 周后 BP120/80mmHg ，隨訪 1 年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖 和低脂飲食，減體重及加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改善，血糖 5.6 mmol/L ，尿蛋白（ - ），戒 煙、限酒。 （三） 病例分析與點評 1. 極高危者，應(yīng)用證據(jù)多、耐受好的最長效的 ARB 和 CCB 、療效 24hr 、降低晨峰 BP ，又減輕 LV 肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，替米沙坦在腎排比例約 1%-2% ，還 可激活 PPAR (30% ， 改善血糖、脂代謝。近年，沙坦（ ARB ）類藥物對心衰、

18、腦卒 中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預(yù)防等試驗證據(jù)不斷揭曉。 2. 小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。但是地平與利尿劑 合用不常推薦，其效果不如 ACEI/ARB 與利尿劑合用。前者合用更激活交感神經(jīng)和 / 或 RAAS 系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。 3. 血壓難控制，三聯(lián)用藥。注意：國際上的固定劑量的復(fù)方降壓藥多數(shù)為兩藥配伍； 而國內(nèi)老復(fù)方劑多四藥以上，且品種老化，國際指南已不推薦。因此，可選最新的、最合適 的指南推薦用藥，并據(jù)個性化配伍出新的復(fù)方。 4. 指南早強(qiáng)調(diào)，不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預(yù)后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑能更多地降低血壓及心血管事件，但比其他 BB 和 / 或 ACEI/ARB 的 療效