1、鼻咽癌綜合治療研究現狀與展望         【摘要】  對于期鼻咽癌的綜合治療，放化療聯合治療肯定提髙生存率及減少局部復發，并降低遠處轉移發生概率，同期放化療及聯合輔助化療是目前較肯定方法，而新輔助化療及聯合同期放化療有研究的前景。新的靶向化療聯合化療是未來減少藥物毒性、提高生存研究趨勢。文章綜述了放化聯合治療、靶向化療、生物修飾、中醫藥應用的當前臨床應用情況及價值，并對可持續研究方向提出了見解。 【關鍵詞】  鼻咽腫瘤放化聯合治療生物靶向治療綜合治療鼻咽癌（nasopharyngeal ca

2、rcinoma，NPC）系我國南方及亞洲中國人種的高發頭頸部腫瘤，據美國國立癌癥研究院（NCI）統計全世界每年新增病例64 798，而其中80分布在中國南方及南亞，香港發病率每年仍維持30/10萬。目前流行病學研究認為遺傳、環境、病毒仍是致病的三大因素。從治療看放射治療是該病治療的主要手段，近年來物理技術超前發展使鼻咽癌精確放療成為可能。單一放療手段治療中晚期NPC病例510年生存率僅有40左右。因此在提高放療技術水平同時，應全面多學科綜合治療研究提髙“治愈”的生物概念。從NPC綜合治療研究現狀看化學治療聯合是主要方向，包括輔助化療、新輔助化療、同步放化療、靶向化療等。  

3、 1   不同化療方式與療效相關性   化學藥物治療鼻咽癌已有數十年的歷史,迄今已證實鉑類藥物最為有效，以鉑類藥物為主的聯合用藥方案是目前鼻咽癌放化綜合治療常用的一線方案。   1.1   輔助化療現狀   輔助化療(adjuvant chemotherapy)是在放療后使用的化療。其目的是殺滅放療后局部區域殘留的腫瘤細胞及全身亞臨床病灶，推遲遠處轉移的時間。頭頸部鱗癌大樣本的前瞻性隨機試驗研究表明，手術或放療后行46個周期輔助化療都未能提高總生存率（overall survial，OS），無復

4、發生存率（relapse freesurvival，RFS）。由米蘭國家癌癥研究所報道輔助化療治療NPC的大宗前瞻性隨機臨床實驗229例NPC采用VCR、CTX和ADM聯合化療(VCA方案)6個周期，隨訪48個月，各種生存率(OS、RFS)無顯著性差異1。此項試驗的缺陷在于輔助化療不是以DDP為主的方案及病例數太少。Chi等比較157例期NPC(0)放療后輔助化療與單純放療療效，輔助化療以DDP為主，包括5-、亞葉酸鈣(LV)，中位隨訪49.5個月，5年OS率分別為60.5%、54.5%(=0.5)，5年無病生存率（disease free survival，DFS）率分別為49.5%、54.

5、4%，差異無顯著性(=0.38)，故認為輔助化療并不能提高5年OS和DFS。但也有不同觀點，Prasad等報道了91例NPC(其中期36例，期10例，期45例)行常規放療后3周，給予3個周期化療(5-+DDP)，隨訪61個月，5年OS為80.1%，DFS為76%，局部區域控制率為85%，期的3年OS分別為94.3%、80%、79.8%(=0.0108)，DFS分別為90%、80%、65%。從現有研究看   目前在放化療聯合治療期NPC己成為提高腫瘤生存、局控的臨床方法，獲得最好生存質量及生存期是多學科綜合治療研究的方向，靶向治療目前引人注目。  

6、0;         現國內眾多研究表明28，VEGF、p53、HIF-1在鼻咽癌表達陽性，特別是期病人表達更高，VEGF在期中表達60%80，與放射敏感性的關系明顯，這也提示今后分子靶向藥物聯合化療為今后低毒靶向生物修飾放化療開辟新的治療前景。   3   中醫藥與放療的聯合治療   鼻咽癌患者放療后的5年生存率有了很大提高，但放療產生的一系列副作用，嚴重影響了放射治療療效、患者生活質量及預后，因此，如何提高鼻咽癌的臨床療效，預防和減輕放療的后遺癥,是目前急需解決

7、的課題。近年來，中西醫結合治療鼻咽癌取得了較好的療效。   3.1   增加放療敏感性   由于腫瘤細胞特別是乏氧腫瘤細胞對放射線不敏感而影響了放療療效，臨床上有一些鼻咽癌患者在放療理論劑量完成后，局部病灶達不到理想控制目標，或是超大劑量放射患者又不能承受，而且放射劑量越大，病人的生存質量越差28。現代醫學對放療增效的研究已有幾十年，實驗研究和臨床研究都取得了一定的成果29。經研究，在中醫辨證論治基礎上，采用活血化瘀藥物可以改善微循環，增加血流量，加快血液流速,破壞腫瘤組織周圍和內部纖維蛋白的聚集，從而改善乏氧組織狀態，增加放射敏感性

8、。常用的藥物有丹參、桃仁、紅花、川芎、田七等。川芎紅花液、通竅活血湯以及活血化瘀中藥皆有放射增敏作用。曹氏30通過實驗證實復方丹參、地龍、野木瓜對體外培養的人鼻咽癌有放射增敏作用，增敏率達27.1%54.3%，但其臨床療效尚須進一步研究。   3.2   預防放療后毒副作用   放射線在殺傷癌細胞的同時，也損害了正常的組織和器官，從而引起機體發生急性放療反應及全身或局部的放療后遺癥，常見的癥狀有口干舌燥、咽痛、吞咽困難、惡心納呆、聽力下降、白細胞降低及放射性腦脊髓病、骨髓炎、放射性鼻炎、鼻竇炎等。中醫辨證施治，在減輕放療毒副作用方面療

9、效確切，基本治則以益氣生津、養陰解毒、調和脾胃為主。鄭斐旋等31用養津飲治療鼻咽癌放療反應，癥狀好轉率中口干占80%，咽痛占88.8%，口糜爛占100%，頭痛占52%，食欲減退占31.5%。潘明繼等32用扶正生津湯配合放射治療150例，結果用藥組的放射反應較對照組發生例數少，程度也輕，并能減少遠期后遺癥。此外，用雙料喉風散噴喉，以及鼻咽靈、鼻咽清毒劑等配合放療，均能達到減輕局部放射反應的作用。扶正中藥具有增強機體免疫功能和防治血象下降的作用，如黨參、黃芪、扁豆、女貞子、薏苡仁、山藥、沙參、黃精等健脾和胃養陰藥，能活化T細胞，激活機體免疫功能，保護胃腸道和造血系統的功能。六味地黃湯、參芪注射液等

10、對鼻咽癌患者具有提高機體免疫功能的作用32。我院2004年5月對198例鼻咽癌放療患者和成都中醫藥大學亞健康中心聯合采用中藥湯劑的養陰解毒、健脾益腎、活血化淤的綜合復方同步治療，結果發現急性放射反應的發生推遲，/度放射反應遠低于未釆用治療的病人，并且放療中因毒副作用中斷天數均在24d。   4   總   結   目前鼻咽癌綜合治療的治療研究熱點主要有如下方面：常規放療與化療結合的綜合治療；放療與靶向藥物結合的綜合治療；改變分次照射的非常規方法聯合化療；精確放療與綜合治療，綜合治療的毒副作用預防與治療。 

11、  由于IMRT是精確放療發展的主要方向，其有更好的適形度和靶區劑量分布，并能較好地保護腫瘤周圍的正常組織。等研究表明IMRT可使鼻咽癌局控率提高至90%以上。然而，其遠期療效仍有待進一步隨訪觀察，且遠處轉移率仍為20%25%，限制著OS的提高，使后者仍徘徊于70%80%。為進一步鞏固IMRT對腫瘤的局控率和降低遠處轉移率，采取放化綜合治療仍為必需。盡管從目前發表的臨床隨機研究以及Meta分析的結果可知，化療能在放療的基礎上將局部晚期鼻咽癌的OS提高10%以上，但化療的藥物選擇仍是研究的方向。誘導化療可有效提高局控率，同時具有降低局部復發率和遠處轉移率的潛在優勢；而同期放化療可顯著提

12、高PFS和OS，并有降低遠處轉移率的可能。同期放化聯合輔助化療肯定改善生存結果，誘導化療+同期放化療的組合方式似乎能達到更大的獲益，但目前各研究的組合序貫化療方式大都僅將單純放療組作為對照，開展探討不同序貫化療方式聯合療效的臨床試驗將是我們開展下一步臨床隨機研究的方向?！緟⒖嘉墨I】  1 Rossi A, Molinari R, Boracchi P, et al. Adjuvant chemotherapy with vincristine,cyclophosphamide, and doxorubicin after radiotherapy in localregional n

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