1、子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2016914被檢查科室內科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題1、 不按時書寫病程記錄。2、 會議記錄不全。改進措施1、 要求科室加強病歷書寫規范的學習，特別強調病歷書寫的時限性。2、 會議記錄各項內容應齊全。科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期20161024被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷

2、自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進措施1、加強病歷質控管理制度學習2、各種檢查要有落實并有記錄 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期20161124被檢查科室內科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷排列較亂，個別病歷不規范。改進措施加強病歷書寫規范學習，要求嚴格按規范書寫病歷。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查

3、日期201被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷書寫相關文件不齊。改進措施要求科室補齊病歷書寫相關文件，并加強學習。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期20172.15被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷自查記錄缺乏。改進措施要求科室加強病歷書寫規范學

4、習，完善病歷自查記錄。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題個別病歷未嚴格按規范書寫。改進措施加強病歷書寫規范學習，發現問題及時更正。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管

5、理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷書寫文件保存不全。改進措施1、加強病歷質控管理制度學習。2、注意保管好病歷書寫相關文件并加強學習。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室內科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進措施1、加強病歷質控管理制度學習2、各種檢查要有落實并有記錄 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室兒科檢查人員馮

6、金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題三級醫師查房欠缺。改進措施加強三級醫師負責制的學習，病歷中應有體現。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題個別病程記錄未及時記錄。改進措施1、加強病歷書寫規范學習，特別強調病歷書寫必須及時準確，確保病歷質

7、量。2、加強病歷質控管理制度學習 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室內科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷書寫細節注意不夠，如醫囑書寫不規范、記錄簡單。改進措施1、 要求加強病歷書寫規范的學習。2、 科室質控時要嚴格把關。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017526被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三

8、級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題檢查不完善，家屬拒絕檢查無記錄。改進措施1、加強病歷規范學習，拒絕檢查要有記錄及簽名。2、加強病歷質控管理制度學習。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期201767被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進措施1、加強病歷質控管理制度學習2、各種檢查要有落實并有記錄 科主任簽字 年 月

9、 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017615被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷書寫質量管理會議記錄不完善改進措施1、加強病歷質控管理制度學習。2、會議記錄要及時完成。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017626被檢查科室內科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄

10、病歷書寫相關文件存在問題病歷書寫規范的執行不夠理想，如新出現的癥狀體征未及時記錄。改進措施1、 加強病歷書寫規范學習。2、 加強病歷檢查，對不規范的要及時整改?？浦魅魏炞?年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017704被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題檢查不完善，家屬拒絕檢查無記錄。改進措施1、加強病歷規范學習，拒絕檢查要有記錄及簽名。2、加強病歷質控管理制度學習。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質

11、控管理制度檢查記錄檢查日期2017710被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題中醫病歷書寫不完善，如無中醫鑒別診斷等。改進措施加強中醫病歷書寫規范學習，加強檢查，發現問題及時更改?？浦魅魏炞?年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017718被檢查科室內科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在

12、問題病例特點書寫不規范不完善。改進措施加強中醫病歷書寫規范學習，同時加強病歷質量評價標準的學習，以便發現問題，解決問題?？浦魅魏炞?年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017721被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷書寫不夠規范，如缺與診斷相關的檢查報告單。改進措施加強病歷書寫規范學習，強調診斷依據要充分。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017801被檢查科室婦產科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題病歷排列比較亂如母嬰病歷未分開排列等。改進措施加強病歷規范學習，強調住院期間病歷的排序。 科主任簽字 年 月 日子長縣中醫醫院病歷書寫質控管理制度檢查記錄檢查日期2017814被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內容科室病歷質控組織病歷書寫規范的執行情況三級醫師負責制科室病歷自查情況病歷移交登記情況科室病歷書寫質量管理會議記錄病歷書寫相關文件存在問題知情同意不詳細。改進措施加強病歷質量管理