1、感染的現代觀點與降鈣素原感染的現代觀點與降鈣素原( (PCT）的臨床意義）的臨床意義中山大學附屬第一醫院急診科中山大學附屬第一醫院急診科病例資料病例資料 患者女，29歲，因“反復全身浮腫4年，發熱伴咳嗽咳痰3天”于2012-3-22來中山一院急診 患者4年前診斷為“系統性紅斑狼瘡（SLE）”，間斷服用激素治療；此次起病前3月一直服用強的松30mg/d，2周前自行停藥 3天前無明顯誘因出現高熱，Tmax：39.5，伴畏寒、咳嗽、咳黃白痰，1天前于當地醫院予“阿莫西林”抗感染治療無好轉，遂來我科就診 近2日尿量減少，約800-1000ml/d，解黃色水樣稀便2-3次/d病例資料病例資料查體： T：

2、38.5，HR：120次/分，R：28次/分，Bp：118/85mmHg，SpO2：92% 神志稍煩躁，應答查體欠合作，全身皮膚粘膜蒼白，左肺叩診呈濁音，呼吸音減弱，右肺叩診清音，下肺野可聞及少量濕羅音，心率120bmp，心律齊，心音遙遠，腹軟無壓痛，腸鳴音2次/分，雙下肢輕度凹陷性水腫，余查體無特殊病例資料病例資料輔助檢查： 血常規：WBC 8.05109/L，N 91.1%，Hb 83g/L，Plt 30109/L；尿常規：蛋白（3+），隱血（3+） 血生化： ALB 17g/L，Cr 303umol/L，BUN 14.8mmol/L 降鈣素原（PCT）：90.71ng/ml SLE組合：

3、ANA (+)，抗dsDNA抗體(+)，AHA(+)，AnuA (+) 體液免疫示：C3、C4下降；CMV-IgM（）、G試驗及GM試驗均為（）病例資料病例資料 胸部CT示：左下肺不張,右下肺及左肺炎癥，雙側胸腔少量積液、斜裂積液 頭顱CT：未見明顯異常 超聲心動圖：心內結構無明顯異常，多瓣膜關閉不全（輕-中度），心包積液（中-大量） 腹部B超：雙腎增大，少量腹水 同時送檢痰培養、血培養標本病例資料病例資料入院診斷： SLE（活動期），狼瘡性腎炎，狼瘡血液系統損害？狼瘡神經精神系統損害？ 免疫損害宿主肺炎 低蛋白血癥；多漿膜腔積液（心包積液、胸腔積液、腹腔積液）病例資料病例資料 該患者共住院3

4、1天，治療措施如下： 激素及免疫抑制劑治療：即予大劑量激素甲潑尼龍200mg，qd， 3天后改為潑尼松60-40mg維持；并在感染控制后予環磷酰胺600mg免疫抑制 抗感染治療：經驗性治療予頭孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0g，q8h，拜復樂0.4，qd聯合抗感染治療；3天后病原微生物結果示，血培養()；痰培養：大腸埃希桿菌，ESBLs()，藥敏提示：對三代頭孢菌素、亞胺培南、呼吸喹諾酮類和含酶抑制劑類抗生素均敏感，沿用原抗生素治療方案 對癥支持治療：補充白蛋白、強心利尿消水腫、營養神經和維持水、電解質平衡等。病例資料病例資料 對患者的臨床癥狀、WBC、PCT進行動態監測 入院后第10天PCT下

5、降至0.32ng/ml，患者無發熱，咳嗽咳痰好轉，遂單用拜復樂繼續抗感染治療 入院第13天，患者出現帶狀皰疹，加用抗病毒藥更昔洛韋 入院第20天，PCT水平降至正常，無咳嗽咳痰等肺部感染體征，停用拜復樂，單用抗病毒藥物足14天療程至前胸壁帶狀皰疹結痂，無新發皰疹及化膿 出院時患者感染治愈，狼瘡活動受控，各受累臟器（腎、血液、神經、心臟）均較入院時明顯好轉 出院后隨訪患者偶有關節腫痛，余無明顯不適病例資料病例資料內內 容容感染的現代觀點感染的現代觀點1降鈣素原（PCT）的相關知識2PCT：感染和膿毒癥的標記蛋白3PCT：監測和指導臨床抗生素使用4全球感染性疾病現狀全球感染性疾病現狀WHO(200

6、8,2011)的統計數據提示： 感染感染是造成人類死亡最重要的因素 約占全球每年總體死亡率的25.5%(大約1500 萬人）每年全球死亡人數(單位: 百萬)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461其中呼吸道感染則是導致患者死亡最主要的感染性疾病每年約造成430萬人死亡急診感染急診感染 VS 專科感染專科感染 普通感染 急、危、重癥感染 特殊人群感染 慢性疾病急性加重感染 局部感染局部感染影響全身全身感染病灶不能清除的感染急診專科 急診病人中常見的特殊人群 存在復雜因素 體質異常（高齡、營養狀態差、惡液質等）妊娠期

7、和哺乳期婦女 臟器功能障礙及衰竭中性粒細胞缺乏合并感染細菌人體抗生素免疫抵抗致病藥物代謝不良反應抑殺細菌對抗耐藥病原微生物的致病機制病原微生物的致病機制致病原的致病力主要與三因素有關1.致病原的 毒力強弱3.侵入部位 是否合適2.侵入宿主機體的數量感染對機體的影響感染對機體的影響致病原清除痊愈病變局限介質反應介導致病原播散 1.正常免疫反應 2.過度免疫反應 3.缺陷免疫反應器官功能損害病原微生物及介質致病感染相關的感染相關的SIRS感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（感染相關全身炎癥介質反應綜合癥（SIRS）：）： 由感染誘發引起的、持續全身性炎癥反應失控的臨床綜合征敗血癥（敗血癥（sepsis

8、）：）： 指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產生毒素，引起全身的中毒癥狀，也可以指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥炎癥介質的分類與理化作用炎癥介質的分類與理化作用 功功 能能 炎癥介質種類炎癥介質種類血管擴張組織胺、緩激肽、PGE2、PGD2、PGF2、PGI2、NO血管通透性升高組織胺、緩激肽、C3a、C5a、LTC4、LTD4、LTE4 PAF、活性氧代謝產物、P物質、血小板激活因子趨化作用C5a、LTB4、細菌產物、嗜中性粒細胞陽離子蛋白、細胞因子（如IL-8）發熱細胞因子（IL-1、IL-6、和TNF等）、PG疼痛PGE2、緩激肽組織損傷氧自由基、溶酶體酶、胰

9、蛋白酶、NO局部防衛反應中產生多種介質局部防衛反應中產生多種介質病原物的代謝和裂解產物病原物的代謝和裂解產物LPS、Endotoxins、M蛋白Superantigen、Peptidoglycan、細菌DNA機體防衛中產生促炎介質機體防衛中產生促炎介質免疫復合物、補體、抗體吞噬細胞裂解后細胞因子、溶酶體酶、氧自由基、細胞黏附因子內皮細胞損傷因子自身組織壞死產物凝血因子免疫調節中產生抗炎介質免疫調節中產生抗炎介質促炎介質促炎介質TNF-/IL-1/6、8/干擾素抗炎介質抗炎介質IL-4、10/可溶受體/受體拮抗作用于血凝系的介質作用于血凝系的介質TF、TF通道抑制物（TFPI）、PC、 PS、

10、Thrombin、AT、血漿素原活化抑制物（PAI-1）、血漿素、可活化凝血酶原纖溶抑制物NO、緩激酞、LPS結合蛋白、補體、花生四烯酸產物、 PAF、心肌抑制因子機體介質調控體系處于動態平衡機體介質調控體系處于動態平衡不同介質系統相互之間有著密切的聯系不同介質系統相互之間有著密切的聯系補體、激肽及凝血系統和纖維蛋白溶解系統的激活和其產物有密切的關系，這些炎癥介質的作用也是交織在一起的 介質處于靈敏的調控和平衡體系中介質處于靈敏的調控和平衡體系中介質在細胞內處于嚴密隔離狀態或在血漿和組織內處于前體狀態，必須經過多步驟才能被激活，轉化時，限速機制控制著產生介質的生化反應的速度介質一旦被激活和被釋

11、放，將迅速被滅活或破壞免疫反應不能得到完全動員，防御效率低下體能進一步消耗，防御效率低下介質、毒素等，不能在胃腸、肝、肺清除-擴散進入體循環-遠隔臟器受累不充分的機體防御反應不充分的機體防御反應不能充分應激，有效的防御反應不能進行超敏炎性損傷介質、毒素大量產生，不能被單核巨噬系統及時清除形成“瀑布樣”炎癥介質反應-病理性放大進入體循環-遠隔臟器受累過分的機體防御反應過分的機體防御反應過分的應激，防御體系過度反應 SIRS和CARS是兩個相互關聯的反應：組織受損引起失控炎癥反應和代償性抗炎癥反應綜合征(CARS)炎癥反應與免疫反應的平衡理念原發炎癥反應細胞因子(Proinflammatory c

12、ytokines)( TNF- , IL-1, IL-12, IFN- )抗炎癥因子( Anti-inflammatory signal）( IL-10, 轉化生長因子)SIRSCounter anti-inflammatory response syndrome+systemic inflammatory response syndromeCARSSIRS與與CARS平衡平衡SIRS與CARS是對立統一的，平衡則內環境保持穩定SIRS過強則導致炎癥反應失控炎癥反應失控，使細胞因子由保護作用轉為損傷作用，局部組織及遠隔器官均遭到損傷而導致MODSCARS過強導致全身免疫功能嚴重低下全身免疫功能

13、嚴重低下，引發全身性感染而導致MODS 二者均為二者均為SIRS/CARS失衡的嚴重后果！失衡的嚴重后果！ 急性重癥感染急性重癥感染重癥感染存在以下三個方面變化：防御反應體系被激活，促炎介質、抑炎介質釋放組織細胞缺血、缺氧、損傷組織器官功能受累活性介質臟器組織細胞缺血缺氧臟器功能障礙膿毒癥是由感染引發的膿毒癥是由感染引發的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質內毒素SIRS 診斷標準 體 溫 38C or 90/min 呼 吸 20min or PCO2 12,000 or 10% 非成熟粒細胞膿 毒 癥 = SIRS + 感染重度膿毒癥 = 膿毒癥 + 器官功能 障礙 或組織低灌注 膿毒癥休克

14、= 重度膿毒癥 + 補液 后低血壓感染診斷現狀：臨床診斷方法感染診斷現狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性缺乏特異性輔助檢查 血常規 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應感染的真實情況不能客觀的反應感染的真實情況 胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診可能漏診31%的疑似病例的疑似病例 胸部CT：敏感性和特異性優于胸片，但費用較貴，輻射量大，不適用于危重患者不適用于危重患者 微生物學檢查 “金標準” ，耗時長，存在較多假陰性假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2

15、012年第四期第5頁 重癥感染時評估指標重癥感染時評估指標動態、連續地評估以下指標：感染相關證據：局部及全身感染征象、病原學；感染所引起的器官功能改變：呼吸、循環、泌尿、消化、血液等；臨床檢測指標：白細胞及分類、CRP、PCT、乳酸等；影像學評估資料：感染部位相應的征象等理想狀態：獲得對重癥感染有診斷、評價作用的標志物 感染診斷現狀： “理想”的生物標記物最好能滿足以下要求PCT具有以上特點，因而應用于臨床受到關注重癥感染重癥感染臨床臨床評估、評估、診斷的標志物診斷的標志物 理想的標志物應具備以下條件理想的標志物應具備以下條件檢測簡便檢測簡便檢測快速，成本低檢測快速，成本低高特異性和敏感性高特

16、異性和敏感性反映疾病嚴重程度反映疾病嚴重程度早期準確診斷早期準確診斷反映預后和療效反映預后和療效尋求尋求理想的輔助診斷方法理想的輔助診斷方法具有重大意義具有重大意義 與感染相關的標志物：與感染相關的標志物： 急性期反應物及其蛋白標記物：CRP，PCT，SAA，sTREM 促炎因子/趨化因子/細胞因子/抗炎因子：IL-6，IL-8，IL-10，TGF-1 白細胞分化抗原：CD64 其他：pro-ANP，pro-VNP，pro-ADM，皮質醇 多數生物標志物半衰期短，費用昂貴 CRP和PCT是目前臨床最常用的兩種葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁 PCT發現歷史發現歷史19

17、83年1993年1994年 在葡萄球菌中毒性休克的低鈣血癥機制研究中發現PCT，首次將PCT與膿毒癥和炎癥狀態聯系起來 首次將PCT水平與細菌感染與指導抗生素使用聯系 在健康受試者中注射內毒素，發現PCT的動力學特點1993年，發表在Lancet的關于PCT在兒童膿毒癥及感染患者的首項前瞻性研究79名疑似感染兒童無感染：PCT0.1ng/ml重度感染：PCT 656 ng/ml無全身表現的局部感染和病毒感染：PCT 0.31.5 ng/ml重度感染者抗生素治療后PCT水平下降首次將PCT與細菌性感染及指導抗生素治療聯系起來Assicot M, et al. Lancet 1993; 341:5

18、15-81994年：在健康受試者中注射內毒素，發現PCT的動力學特點血漿濃度時間(小時)PCTCRPIL-6TNF-IL-10在一次內毒素刺激的人體試驗中PCT的動力學變化快速、高特異性的增長在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減 半衰期約20-24 小時可以快速反映治療效果Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8PCT臨床感染診斷與管理應用臨床感染診斷與管理應用3階段階段新診斷技術一線臨床應用的轉化醫學模式PCT的生物學特點的生物學特點 血清降鈣素(CT)的前肽物質 分子量：14.5 kDa 由

19、116個氨基酸組成的糖蛋白質 無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原 PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCT的生物學特點的生物學特點快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000 ng/ml半衰期: 接近24 hrs幾乎不受腎功能狀態影響正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， 50 mg/L為界值診斷膿毒癥的敏感性為99，而在病毒感染中CRP升高不明顯其他非感染性疾病如自身免疫病、創傷、大手術后、惡性腫瘤等亦可致CRP水平明顯升高，膿毒癥患者的CRP濃度(12-159 mgL)與非感染所致SIRS患

20、者的CRP濃度(13119 mgL)兩者有明顯重疊，相關的ROC曲線分析顯示，CRP對于膿毒癥診斷的特異性不高目前尚不能將CRP的變化作為診斷膿毒癥并判斷是否使用或終止使用抗生素的依據受糖皮質激素影響大細胞因子細胞因子-IL-6、IL-8研究顯示，膿毒癥病人血中IL-6、IL-8濃度水平明顯增高，且增高幅度與膿毒癥嚴重程度、膿毒性休克發生率和不良預后相關Gaini等研究表明，IL-6界值(cut-off)在25 ng/L(25pg/ml)時，對膿毒癥有最好的診斷價值，敏感性為81.1%，特異性為78.9%有研究將膿毒癥患者和非感染的對照組進行分析，結果顯示IL-8升高對于膿毒癥的診斷敏感度為9

21、2，特異度為70 對膿毒癥預后的評估及嚴重程度判斷方面有應用價值1、Tschoeke SK, et al. Crit Care Med，2006, 34:1225-1233 2、Gaini S, et al. Crit Care, 2006，10(2)：R53細胞因子細胞因子-IL-17主要由外周活化的CD4+記憶性T細胞亞群和CD8+記憶性T細胞中的CD45RO+亞群受刺激后分泌在炎癥反應中對白細胞的遷移和活化發揮重要作用 有研究發現，在膿毒癥所致的急性肺損傷(ALI)中，血清IL-17水平明顯升高，其水平高低與肺組織病理損害呈正相關(r=0.937，P20pg/ml時，可診斷深部真菌真菌感

22、染，且濃度越高，常示感染越重應用于早期診斷除結合菌（毛霉等）、隱球菌以外的深部真菌感染，包括念珠菌、曲霉等其敏感性與特異性約為6090G試驗的假陽性試驗的假陽性使用纖維素膜進行血透，標本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料；靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標本時存在污染。使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷導致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經胃腸道進入血液等 半半乳甘露聚糖抗原檢測試驗乳甘露聚糖抗原檢測試驗 GM試驗試驗半乳甘露聚糖是曲霉菌細胞壁上的一種多糖抗原GM能較特異區分IPA與白色念珠菌、毛霉菌和普通細菌肺部感染研究表明，GM釋放量與菌量成正比

23、，能反映感染程度連續檢測GM可作為治療療效的監測GM對于IPA診斷的敏感性和特異性分別為79%和88%，在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高 GM實驗實驗假陽性假陽性：使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等假陰性假陰性：釋放入血循環中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持續存在而是會很快清除；以前使用了抗真菌藥物；病情不嚴重；非粒細胞缺乏的患者凝溶膠蛋白凝溶膠蛋白 廣泛存在于細胞質和血漿中。在膿毒癥時它能夠結合血中的炎癥因子如脂多糖并分離與清除血中游離的促炎因子如絲狀肌動蛋白膿毒癥：血漿凝溶膠蛋白顯著下降當

24、血漿凝溶膠蛋白水平低于61mgL時，ICU住院時間、機械通氣時間延長及院內死亡率增加，而隨著膿毒癥的好轉，血凝溶膠蛋白水平也會明顯回升 新蝶呤新蝶呤neoptrin是體內三磷酸鳥苷代謝衍生的低分子量蝶啶類化合物，由單核-巨噬細胞經激活的T細胞釋放的IFN-刺激而產生，是反映“淋巴細胞-巨噬細胞軸”介導的細胞免疫狀態的標志物研究表明在診斷感染性疾病中， Np在發病第1天敏感性與特異性達到與PCT相近的水平，分別為62.7、78.3革蘭陰性桿菌引起的膿毒癥到膿毒性休克患者中，Np濃度進行性升高，血中Np含量與MODS積分呈高度正相關；相似地，在布氏桿菌感染患者中發現，病程較長、癥狀較重及對治療反應

25、不佳的患者Np水平都明顯升高 新蝶呤新蝶呤 Np濃度在HIV感染早期其他生物學標記尚正常時已有升高，故合并免疫功能異常膿毒癥患者Np升高時應及時明確是否存在HIV感染Np對膿毒癥病情評估有一定的提示作用，以血清Np超過40mmolL作為診斷MODS界值，敏感性和特異性為96和73不能用于鑒別細菌或是病毒感染；NP與病毒感染的發生和進展關系更為密切 1、Ruokonen E，et alActa Anaesthesiol Seand. 2002. 46(4)：398-404 2、Akbulut H，et alJ Infect，2005, 51：281-286 心肌相關標志物心肌相關標志物 膿毒癥可

26、以通過多種機制造成明顯的心肌損傷和功能障礙據統計，50嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者存在左心室收縮功能障礙，44%膿毒癥患者超聲心動圖顯示存在舒張功能障礙心肌相關標志物可間接反映膿毒癥的發生和發展進程 BNP/NT-proBNP 肌鈣蛋白T/I(cTnT/I) 相關診斷標準相關診斷標準Sepsis 膿毒癥SIRS 全身炎癥反應綜合癥1.嚴重膿毒癥 2.膿毒癥+器官功能不全.Septic Shock 感染性休克體溫: 38C or 90/min; 呼吸頻率 20min,或過度通氣 (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性粒細胞 SIRS+感染嚴重膿毒癥+補液不能糾正的低血壓如何把膿毒癥從如何

27、把膿毒癥從SIRS中鑒別出來？中鑒別出來？SIRS 的發病率: 所有住院病人 33% ICU - 50% 外科 ICU - 80%C Brun-Buisson, Int. Care Med 2000; 26 Suppl 1: S64-74診斷不明確！SIRS or 膿毒癥？PCT 是診斷膿毒癥的重要參數是診斷膿毒癥的重要參數實驗室檢查對實驗室檢查對ICU膿毒癥診斷的評價膿毒癥診斷的評價 (%)參數靈敏度特異性陰性預測值陽性預測值PCT (1 ng/mL)89949094IL-6 (50 pg/mL)65797174CRP (100 mg/L)71787475Lactate (2 mmol/L)

28、40775861在診斷界限值內的患者數量.相比其它參數，PCT的診斷靈敏度和特異性最高PCT 提高臨床診斷細菌感染和膿毒癥準確率提高臨床診斷細菌感染和膿毒癥準確率把PCT加入診斷標準后，診斷正確率從0.77提高到0.94Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001敏感度特異性診斷標準中有PCT診斷正確率：0.94診斷標準中沒有PCT診斷正確率：0.77PCT值與感染值與感染/膿毒癥的嚴重度相關膿毒癥的嚴重度相關 診斷 監測 預后 健康 局部感染 系統性感染 嚴重膿毒癥 感染性休克 (膿毒癥)7% SIRS 全身炎癥反應綜合癥 16% Sepsis膿毒癥2

29、0% Severe Sepsis*嚴重膿毒癥46% Septic Shock*感染性休克Rangel-Frausto et al. (JAMA 1995)不同階段的死亡率: *器官功能不全死亡率隨病情嚴重程度加重而上升死亡率隨病情嚴重程度加重而上升 器官功能不全PCT濃度與疾病嚴重程度呈正相關SIRSSepsisSepticshockSeveresepsis0.010.11100101000PCT(ng/ml)19-240.11100101-67-1213-18n=32n=7n=106n=161PCT(ng/ml)P0.001P0.001P 1ng/mlPCT濃度快速下降 1ng/mlSIRS

30、PCT在膿毒癥診斷中的意義在膿毒癥診斷中的意義 PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或極有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（參考范圍（ng/mL） 0.50.5*-2.0*2.0*-1010全身性細菌感染 不可能 可能較有可能 非常有可能 升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克 低風險 中度風險 高風險 非常高的風險 臨床評估 確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測在6-24小時后監測PCT，然后是每日監測每日監測PCTPCT .是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64-94 % 同時具有最高的 特異性 58-91 %. 是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病

31、嚴重程度，預后和治療監測中，比其他參數更好其它診斷?開始抗生素治療真的是膿毒癥嗎?2.0ng/ml不太可能是膿毒癥很有可能是膿毒癥問題降鈣素原臨界值*臨床解釋*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南臨床推論住院時情況80歲男性;昏迷體溫: 38.6 C血壓90/55; P 113; WBC 4k肺部羅音準確的膿毒癥診斷對于抗生素的使用非常重要準確的膿毒癥診斷對于抗生素的使用非常重要監測監測PCT濃度變化可提供患者預后信息濃度變化可提供患者預后信息在ICU的第三天仍然使用插管體溫低熱需要血管升壓劑問題降鈣素原濃度臨床解釋臨床診斷*德國重癥學會膿毒血癥診斷指南繼續抗生素治療其他診斷?預后降低沒有降低有反應無

32、反應F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001Stber ISICEM 2001PCT能及時反映抗生素是否有效幾種臨床典型抗生素使用后情況的PCT反應 (n=109)PCTng/ml改變治療（天數）Antibiotic (mis)Use in Europe歐洲呼吸道感染抗生素處方量（/1000人/天） 呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實際是病毒感染 研究*顯示，使用PCT監測后，抗生素用量減少50%，而結果相同PCT 幫助減少非必要的抗生素處方幫助減少非必要的抗生素處方* Lancet 2004;363 (

33、9409): 600-7. BDN no. 756PCT可幫助縮短抗生素療程可幫助縮短抗生素療程 在結果相同的情況下，療程縮短 從13天到6天使用PCT后，療程縮短54%抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)PCT-指導抗生素的合理使用指導抗生素的合理使用 1、Christ-Crain M, et al. Lancet 2004, 363(9409) : 600-6072、Christ-Crain M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006抗菌藥物處方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03

34、P0.0001 P=0.003P=0.003P0.0001 超過50% 患者減少了抗生素的使用是否進行抗生素治療抗生素使用周期縮短613天抗菌藥物使用患者百分比抗生素使用療程(天)抗生素治療的天數PCT指南推薦指南推薦國家國家指南指南Germany(德國)Sepsis 診療指南LRTI 診療指南France(法國)急性細菌性腦膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis 指南Spain(西班牙)SEUP（西班牙兒科急診協會）把PCT 列入嬰兒原因不明發熱 (FWS)診斷樹中USA(美國)成人發熱評估指南指南推薦指南推薦國家指南Germany(德國)Sepsis Guidelines (2010

35、)Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) (update 2009)France(法國)Practical guidelines for acute bacterial meningitisGuidelines for H1N1 epidemicsSweden(瑞典)Sepsis guidelinesSpain(西班牙)Recommendation for infants with fever without a sourceUSA(美國)Guideline for evaluation of new fever in criticall

36、y ill adult (update 2008)Guideline for management of CAP in infants and children (2011)Europe(歐洲)European guidelines for adult LRTI (2011)China(中國)Shanghai region ER standard guideline (2012)Expert Consensus: PCT in emergency clinical usage (2012)University level local guideline Xian province (2012)

37、Japan(日本)Sepsis guidelines (2012)International(國際)Surviving Sepsis Campaign guidelines (update 2012)重癥成人患者新發發熱指南重癥成人患者新發發熱指南Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult (update 2008)使用PCT用于“鑒別感染是否發熱鑒別感染是否發熱/膿毒癥的原因膿毒癥的原因”PCT水平在起病后23小時內升高0.5ng/ml，且較高值連續升高達到全身炎癥反應綜合癥（0.62.0 ng/ml）、重癥膿毒

38、癥（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的相應檢測值范圍推薦使用生物標記物來判定發熱的原因： 血清PCT水平與內毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發熱或膿毒癥表現的一種輔助診斷工具（2級推薦）美國嬰兒與兒童社區獲得性肺炎管理指南嬰兒與兒童社區獲得性肺炎管理指南Guideline for management of CAP in infants and children 較低的較低的PCT水平可能有助于將病毒性肺炎從細菌性肺炎中水平可能有助于將病毒性肺炎從細菌性肺炎中鑒別出來鑒別出來 需要住院治療的患者在入院時可以進行急性期反應標志物的基線測量，CRP或PCT下降與臨床癥狀的改善相

39、關，因此有可能作為疾病決策的目標措施 可用于支持對于治療反應的臨床結果美國急性細菌性腦膜炎臨床指南急性細菌性腦膜炎臨床指南Practical guidelines for acute bacterial meningitisH1N1流感指南Guidelines for H1N1 epidemics血清PCT檢測：濃度0.5 ng/ml在細菌性腦膜炎是十分罕見的在季節性流感流行時：對于疑似流感患者，即使是有合并癥的患者，不主張使用全身抗生素治療；在這種情況下，可以通過檢測CRP或PCT指導抗生素治療對免疫力正常的成人下呼吸道感染的治療的支持（2006.3.15）對于急性肺炎患者：PCT：對于急性肺炎，PCT升高支持細菌感染為病因的診斷，相反，在第2天檢測出較低的CRP和PCT水平提示沒有細菌感染法國成人下呼吸道感染歐洲指南成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult LR