1、    術(shù)前化療及手術(shù)治療期、a期惡性胸腺瘤        【摘要】目的評(píng)價(jià)術(shù)前化療在進(jìn)展期惡性胸腺瘤治療中的作用。方法14例Masaoka分期為期、a期(其中期12例、a期2例)惡性胸腺瘤患者術(shù)前以 CAVP方案化療34個(gè)療程(環(huán)磷酰氨600 mg/m2，第1天；阿霉素30 mg/m2或表阿霉素40 mg/m2，第1天；長(zhǎng)春新堿0.6 mg/m2，第1天，或長(zhǎng)春酰胺3 mg/m2，第1，8天；順鉑30 mg/m2，第1，2，3天)。所有患者均在化療結(jié)束后13 個(gè)月內(nèi)手術(shù)，其

2、中10例采用胸骨正中切口，4例為前外側(cè)切口(其中2例加胸骨橫斷)。除化療后病理證實(shí)為完全緩解者外，其余患者再行放療，總劑量 5060 Gy。隨訪6個(gè)月至3年。結(jié)果化療后5例(35.7%)獲得完全緩解(CR)，9例(64.3%)獲得部分緩解(PR)。手術(shù)中腫瘤完全切除9例，大部切除5例。術(shù)后病理檢查，5例CR患者僅見(jiàn)胸腺殘留組織纖維增生。隨訪期中，2例患者分別于術(shù)后18個(gè)月及2年死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余患者均存活至今。結(jié)論術(shù)前化療能夠提高期、a期惡性胸腺瘤患者的手術(shù)切除率。是否能夠提高這些患者的長(zhǎng)期生存率尚需進(jìn)一步觀察。【主題詞】胸腺瘤/外科學(xué)；胸腺瘤/藥物療法；預(yù)后 Preoperative che

3、motherapy and operation for invasive Masaoke stage and a thymomaTAN Lijie,QIU Dehui,WANG Qun,et al.(Department of Thoracic Surgery,Zhong Shan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)【Abstract】ObjectiveTo assess the effect of preoperative chemotherapy on invasive thymoma.MethodsFou

4、rteen patients with invasive thymoma (12 cases in Masaoka stage and 2 cases in stage a) were treated with 34 cycles of CAVP (cyclophosphamide 600 mg/m2 Dl,adriamycin 30 mg/m2 or epi-adriamycin 40 mg/m2 Dl,vincristine 0.6 mg/m2 D1 or vindestine 3 mg/m2 D1,D8,cisplatin 30 mg/m2 D1,2,3).Following chemo

5、therapy,patients were operated within 13 months.In 10 patients,sternotomy was performed and in 4 patients,anterolateral thoracotomy was performed.Radiotherapy was given with a total dose of 5060 Gy in all patients except in those who were pathologically in complete remission.The patients were follow

6、ed up for 6 months to 3 years.ResultsAfter chemotherapy,complete response was observed in 5 patients (35.7%) and partial response in 9 patients (64.3%).Nine patients received radical tumor resection and 5 patients received partial resection.Histologic examination of the surgical specimens showed fib

7、rosis of the remnant thymus in 5 patients.All but two patients survied in the follow-up period.Patient died from distant metastases at 18 and 24 months after treatment,respectively.ConclusionPreoperative chemotherapy helps increase the resectability of stage and a invasive thymoma.A longer follow-up

8、 period and more patients are needed to ascertain the impact of this treatment strategy on long-term survival.【Subject words】Thymoma/surgery;Thymoma/drug therapy;Prognosis進(jìn)展期惡性胸腺瘤的治療策略過(guò)去多采用手術(shù)結(jié)合術(shù)后放療，但對(duì)于已經(jīng)侵犯胸腔大血管或其他重要臟器的期及已有心包或胸膜轉(zhuǎn)移的a期惡性胸腺瘤(Masaoka分期)，由于其手術(shù)完全切除率低，故治療效果差。國(guó)外自80年代以來(lái)即有采用術(shù)前化療治療進(jìn)展期惡性胸腺瘤的報(bào)道，國(guó)

9、內(nèi)至今僅見(jiàn)個(gè)例報(bào)道。我們自1996年至今采用術(shù)前化療結(jié)合手術(shù)治療了14例、a期惡性胸腺瘤，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。材料與方法1.臨床資料：1996年6月1998年9月，14例術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI等檢查，Masaoka分期為、a期(期12例、a期2例)的浸潤(rùn)性惡性胸腺瘤患者，男性10例，女性4例。年齡1952歲，平均35.5歲。化療前主要癥狀為上腔靜脈阻塞綜合征4例，氣急3例(均伴有胸腔積液，其中1例還伴有心包積液，但胸腔積液穿刺均未找到癌細(xì)胞)，刺激性表114例惡性胸腺瘤患者主要臨床資料例號(hào)性別年齡(歲)癥狀主要CT或MRI表現(xiàn)分期術(shù)前病理化療效果手術(shù)結(jié)果隨訪生存期(月)1男22上腔靜脈阻塞腔

10、靜脈受壓混合型CR完全切除262女19氣急胸腔積液a淋巴細(xì)胞型PR姑息切除18*3女42嗆咳氣管受壓混合型CR完全切除304男31氣急胸腔及心包積液a上皮細(xì)胞型PR姑息切除24*5男37上腔靜脈阻塞腔靜脈受壓淋巴細(xì)胞型PR完全切除346男48嗆咳氣管血管受壓淋巴細(xì)胞型CR完全切除287男29嗆咳氣管心包受累上皮細(xì)胞型PR姑息切除138女52氣急胸腔積液淋巴細(xì)胞型PR完全切除369男34上腔靜脈阻塞腔靜脈受壓淋巴細(xì)胞型PR完全切除1710男49嗆咳支氣管受壓混合型*CR姑息切除811女29嗆咳氣管受壓淋巴細(xì)胞型PR完全切除1912男41上腔靜脈阻塞腔靜脈受壓上皮細(xì)胞型PR姑息切除3013男38嗆

11、咳支氣管受壓混合型CR完全切除2514男26嗆咳氣管受壓淋巴細(xì)胞型PR完全切除33* 2例患者在隨訪期中死亡*除此例患者術(shù)前經(jīng)VATS獲得病理學(xué)診斷外，其余患者均采用B超定位穿刺活檢取得病理診斷嗆咳7例。除1例患者采用電視胸腔鏡活檢外，其余13例患者均經(jīng)B超定位穿刺獲得病理診斷。淋巴細(xì)胞為主型7例，上皮細(xì)胞為主型3例，混合型4例。具體資料見(jiàn)表1。 2.方法：14例患者術(shù)前以CAVP方案化療34個(gè)療程(環(huán)磷酰氨600 mg/m2，第1天；阿霉素30 mg/m2或表阿霉素40 mg/m2，第1天；長(zhǎng)春新堿0.6 mg/m2，第1天，或長(zhǎng)春酰胺3 mg/m2，第1，8天；順鉑30 mg/m2，第1，

12、2，3天)，28 d為1個(gè)周期。所有患者均在化療結(jié)束后13個(gè)月內(nèi)手術(shù)，其中10例采用胸骨正中切口，4例為前外側(cè)切口(其中2例加胸骨橫斷)。除化療后病理證實(shí)為完全緩解者外，其余患者術(shù)后再行放療，總計(jì)量5060 Gy。隨訪6個(gè)月至3年。3.觀察指標(biāo)：所有患者化療前做血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電，腹部B超，胸部CT或檢查，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。采用WHO標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合術(shù)后病理檢查評(píng)價(jià)化療效果。結(jié)果根據(jù)CT復(fù)查、手術(shù)所見(jiàn)及術(shù)后病理學(xué)檢查評(píng)價(jià)化療效果，化療結(jié)束后5例(35.7%)獲得完全緩解(CR)，9例(64.3%)獲得部分緩解(PR)，所有癥狀均在第1次化療后明顯緩解。患者都能耐受化療，無(wú)嚴(yán)重的與化療相關(guān)的毒副

13、作用。1，2顯示患者4第1次化療后腫塊變化。手術(shù)中腫瘤完全切除9例，大部切除5例。術(shù)后病理檢查，5例CR患者僅見(jiàn)胸腺殘留組織纖維增生。化療前有胸膜或心包腔轉(zhuǎn)移的3例患者，術(shù)中1例(病例2)發(fā)現(xiàn)胸膜腔轉(zhuǎn)移，1例(病例4)同時(shí)有胸膜及心包轉(zhuǎn)移，另1例(病例8)術(shù)中未見(jiàn)上述轉(zhuǎn)移，考慮術(shù)前為反應(yīng)性胸水。隨訪期中，1例于術(shù)后18個(gè)月死于腦轉(zhuǎn)移，另1例于術(shù)后2年死于骨轉(zhuǎn)移，這2例患者手術(shù)均未能完全切除腫瘤，其余患者均存活至今。手術(shù)完全切除的9例患者中，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，3例存活至今的姑息性切除患者，術(shù)后局部再經(jīng)放療，腫瘤控制良好。討論一般認(rèn)為，惡性胸腺瘤的預(yù)后最主要與腫瘤分期和手術(shù)切除率相關(guān)1，而與腫瘤病理

14、類(lèi)型的相關(guān)性存在爭(zhēng)議。胸腺瘤的臨床分期，多采用Masaoka的方法，目前最常用的治療方法是對(duì)Masaoka期以后的浸潤(rùn)性胸腺瘤采用手術(shù)切除輔以術(shù)后放療，而對(duì)于侵犯胸腔大血管或其他臟器的Masaoka及有胸膜或心包播散的a期胸腺瘤，多主張手術(shù)盡量切除并輔以術(shù)后放療，但手術(shù)切除率各家報(bào)道差異很大，為19%73%1-5。我們的研究中，期惡性胸腺瘤切除率為33.3%6。分析其原因，主要與腫瘤侵犯的器官不同有關(guān)。相對(duì)而言，腫瘤侵犯胸腔大血管如上腔靜脈、肺動(dòng)靜脈及主動(dòng)脈的手術(shù)切除率低，而腫瘤單純侵犯肺組織、胸膜或心包的手術(shù)切除率高。這也是部分學(xué)者認(rèn)為Masaoka分期法主要的不妥之處。采用胸腔大血管修補(bǔ)或

15、重建可以提高手術(shù)切除率，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后總體效果不佳。化療在惡性胸腺瘤的應(yīng)用并不廣泛，以往多用于不能手術(shù)或放療的患者以及惡性胸腺瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者。80年代以來(lái)，國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)胸腺瘤對(duì)以順鉑為基礎(chǔ)多藥聯(lián)合化療敏感，文獻(xiàn)報(bào)道7，8其緩解率為50%91.8%。Fornasiero等8報(bào)道其13年惡性胸腺瘤的化療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)化療的近期緩解率較高，但不能提高患者的遠(yuǎn)期生存率。80年代后期以來(lái)，國(guó)外開(kāi)始重視術(shù)前化療在進(jìn)展期胸腺瘤治療中的應(yīng)用。迄今為止，國(guó)際上報(bào)道病例數(shù)量最多、隨訪期最長(zhǎng)的是1993年Federico等9報(bào)道采用CAVP方案術(shù)前化療及手術(shù)治療16例、a期胸腺瘤患者，其CR為43%，PR為57%，

16、手術(shù)中11例獲得完全切除，5例大部切除，術(shù)后中位生存期為66個(gè)月，3年生存率在70%。其手術(shù)切除率、中位生存期及3年生存率均高于同期腫瘤患者。我們采用此方案并根據(jù)設(shè)計(jì)情況對(duì)部分藥物和劑量作相應(yīng)的調(diào)整，化療后5例(35.7%)獲得CR，9例(64.3%)獲得PR。本組腫瘤完全切除9例，大部切除5例；手術(shù)切除率64.3%，高于我們既往不采用術(shù)前化療的同期胸腺瘤。術(shù)后病理學(xué)檢查，5例CR患者僅見(jiàn)胸腺殘留組織纖維增生，其余9例患者病理學(xué)診斷均與術(shù)前一致，其中4例化療后PR，手術(shù)完全切除的患者切緣均未見(jiàn)腫瘤組織，而代之以纖維增生細(xì)胞或組織反應(yīng)細(xì)胞，其結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。隨訪中，2例分別于術(shù)后18個(gè)月及2

17、年死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這2例患者手術(shù)均未能完全切除腫瘤，其余患者均存活至今。由于本組患者隨訪期較短，且未采用其他方法治療同期腫瘤的臨床隨機(jī)對(duì)照，故尚不能評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期治療效果。由于前上縱隔除好發(fā)胸腺瘤外，惡性畸胎瘤、淋巴瘤等均常見(jiàn)，僅僅依靠影像學(xué)診斷往往不能鑒別。同時(shí)，化療后完全緩解的患者，手術(shù)標(biāo)本中已不能再找到病理學(xué)診斷依據(jù)。因此，在采用術(shù)前化療前明確腫瘤病理診斷很重要。過(guò)去活檢的方法一般多采用做胸骨旁小切口切取活檢或正規(guī)開(kāi)胸活檢，優(yōu)點(diǎn)是取材大、易于診斷，但因其創(chuàng)傷大而不易被患者接受。隨著穿刺活檢技術(shù)和病理診斷技術(shù)的提高，尤其是免疫組化的應(yīng)用，現(xiàn)在穿刺活檢診斷的準(zhǔn)確率也大有提高。文獻(xiàn)報(bào)道9胸腺瘤的穿刺

18、活檢多采用CT定位，我們發(fā)現(xiàn)由于、a胸腺瘤瘤體較大，多數(shù)已長(zhǎng)至胸骨旁線以外，采用B超定位下細(xì)針穿刺，同樣安全可靠，不易誤傷周?chē)K器，且方法更簡(jiǎn)便。本組14例中有13例采用上述方法獲得病理學(xué)診斷，1例穿刺失敗而采用VATS活檢取得了病理學(xué)診斷。因此，我們認(rèn)為對(duì)術(shù)前影像學(xué)診斷估計(jì)不能手術(shù)切除的胸腺瘤，應(yīng)該盡量采用損傷小的方法獲取病理學(xué)依據(jù)，再采用合適的治療措施，避免盲目的開(kāi)胸活檢給患者造成較大的創(chuàng)傷。本組研究表明，對(duì)、a惡性胸腺瘤患者術(shù)前采用以順鉑為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療，療效顯著，可以迅速緩解癥狀，縮小腫瘤體積，提高手術(shù)切除率。是否能提高這部分患者的長(zhǎng)期生存率，尚需進(jìn)一步觀察。1患者4 化療前CT顯

19、示胸腺瘤侵犯心包，壓迫主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈，并伴有雙側(cè)胸腔積液2患者4 化療后1周復(fù)查CT顯示，腫瘤明顯縮小，雙側(cè)胸腔積液消失作者單位：譚黎杰(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院胸外科200032)仇德惠(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院胸外科200032)王群(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院胸外科200032)徐正浪(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院胸外科200032)徐松濤(上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院胸外科200032)參考文獻(xiàn)1，Maggi G,Casadio C,Cavallo A,et al.Thymoma:results of 241 operated cases.Ann Thorac Surg,1991,51：152-156.2，Cohe

20、n D,Ronnigen L,Graeber G,et al.Management of patients with malignant thymoma.J Thorac Cardiovasc Surg,1984,87：301-307.3，Curran WJ,Kornstein MJ,Brooks JJ,et al.Invasive thymoma:the role of mediastinal irradiation following complete or incomplete surgical resection.J Clin Oncol,1988,6：1722-1727.4，Nakahara K,Ohno K,Hashimoto J,et a