1、綜述急性心肌梗死臨床護理的進展欽州市第二人民醫院 王中潔 (535000) 急性心肌梗死是心血管系統急危重癥疾病，其主要病理改變是冠狀動脈血栓形成造成管腔嚴重狹窄或完全閉塞，導致部分心肌缺血壞死。近年來，急性心肌梗死的急救治療已拓展到溶栓、經皮冠狀動脈成形術、冠狀動脈搭橋等。醫學診療手段的不斷提高，對急性心肌梗死的臨床護理也提出了更高的要求。為了更好地配合新技術新業務的開展，現將近年來護理同行在急性心肌梗死臨床護理方面進行的研究和取得的經驗綜述如下。1 護理過程的轉變有效的急救治療要求一定的時間窗,時間是挽救頻死心肌的重要因素,在縮短患者等待有效治療時間上，護理工作具有舉足輕重的地位。根據美國

2、心臟病發作警報協作委員會（NHAAP）規定，對急性心肌梗死患者應實施三階段處理的護理。第一階段指患者進入醫院階段；第二階段指為患者做心電圖檢查收集資料階段；第三階段指醫生決定治療方案和使用藥物階段。急性心肌梗死患者的三階段護理過程，有利于醫生有效的評估和收治患者，減少誤診率和病死率。相關大規模對比試驗表明，急性心肌梗死患者從癥狀發作到治療開始所延誤的時間對存活率的影響較選擇不同溶栓藥物更為顯著1。此外，根據“危急通道法”、“軌道分類法”、“快速分類法”等分診方法，能及時準確分診急性心肌梗死患者，縮短救治時間。醫院還由各部門業務骨干組成質量改善小組（CQI），CQI負責分析每個階段延誤時間的潛在

3、原因，并制定改進措施，縮短患者從入院到治療的時間，提高急性心肌梗死患者搶救的成功率，降低“費用一效益”比值1。2 急性心肌梗死再灌注治療21尿激酶溶栓后的特別護理 尿激酶溶栓治療急性心肌梗死，能夠盡早實現心肌再灌注，有效的限制和縮小梗死面積，改善心功能。但患者的個體差異不同，梗死面積不同，來院就診時梗死的時間長短不同，因此，尿激酶溶栓后2h內護理是關鍵。211 嚴密心電監測 預見性發現問題。急性心肌梗死溶栓治療24h內可以并發各種心律失常，3h內以室性早搏多見。護理上要求根據心梗部位的不同，預測可能發生的不同類型心律失常。前、側壁急性心肌梗死患者，應警惕快速心律失常的發生，應用利多卡因等藥物治

4、療頻發早搏及短陣室速，發生室速，室顫時立即給予電復律。下、后壁急性心肌梗死患者，應注意緩慢型心律失常的發生，尤其夜間睡眠時，防止因迷走神經張力增高所致的心率減慢，必要時給予異腎上素或阿托品等藥物，床旁備好臨時人工心臟起搏器2.3。護士還應重視患者的不適主訴及精神狀態變化，注意及時疏導患者，減少各種不良刺激，保持患者情緒穩定。212 仔細觀察，準確鑒別各種臨床征象 對于急性心肌梗死入院初期患者，CCU護士應注意觀察心絞痛、低血壓、心力衰竭等各種臨床癥狀，正確區分心梗溶栓再通癥狀。急性心肌梗死患者第1周內低血壓發生率較高，應注意血壓監控。單純低血壓狀態，一般不必藥物治療。當血壓降低而同時伴有周圍循

5、環灌注不足時，則要積極處理，防止進一步發展為心源性休克而危及生命。對于無Q性心梗，急性心肌缺血反復發作，常在原來部位轉為透壁性心梗，病情觀察中應注意鑒別。對于急性心肌梗死溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護理問題，應注意減輕心臟的前、后負荷，為患者選擇適當的體位，觀察心衰的癥狀。當疼痛劇烈時，患者出現惡心。嘔吐等胃腸道癥狀，護士也應注意這種非心臟癥狀。213 不穩定狀態的護理4 急性心肌梗死患者溶栓后，如果心絞痛持續存在，應用擴血管藥物不能緩解，ST段再度抬高或有酶學變化，表明有心梗的延展；同時，由于溶栓挽救了大量的頻死心肌，但這些心肌仍處于損傷及缺血狀態，也易造成反復發作的心絞痛。這兩

6、種情況均為不穩定狀態。積極治療不穩定狀態可以預防心梗再發，降低病死率。不穩定狀態患者的護理除必要的心電血壓監護外，還應該注意擴血管藥物的使用方法。如使用硝酸甘油制劑時，應根據患者癥狀，每5-10min調節靜脈滴注劑量。如果要加大硝酸甘油制劑劑量，應嚴密監測患者的血壓，以收縮壓不低于90mmHg，或用藥前有高血壓者，血壓降低不超過原平均血壓的30%為宜。如果連續使用硝酸甘油制劑。因此，護理上要求嚴密監測血壓，準確記錄藥物使用的時間，以配合醫生用藥。3 PTCA術后并發癥的觀察及護理 目前一致認為，急性心肌梗死發病12h以內或雖然超過12h，但仍有胸痛及心電圖ST段抬高者，以及并發心源休克的患者應

7、首選經皮冠動狀動脈介入治療（PTCA）。急性期只對梗死相關的動脈進行PTCA術，非梗死相關動脈病變待恢復期行擇期PTCA術。PTCA術與溶栓治療比較，PTCA術后梗死相關動脈再通率高，達到溶栓治療III級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復發少。據Grines、Weaver等實驗報道5.6，急性心肌梗死患者PTCA術后30d病死率為4.3%，溶栓治療病死率為6.9%差異具有統計學意義。PTCA術還可以減少患者非致死性再梗死及腦卒中的發生7。急性心肌梗死患者行急診PTCA術，要注意術后并發癥的觀察和護理。3.1急性血管閉塞是最嚴重的并發癥，多發生在術中或術后短時間內。約60%-80%的患者發生在導管

8、室內，18%的患者發生在術后30min至6h，24%的患者發生在術后24h內8。PTCA術后患者應進行心電監護，嚴密觀察血壓、心律及心絞痛癥狀和心電圖表現，發現異常變化應及時記錄心電圖，同時給予止痛、鎮痛治療。3.2 嚴重心律失常多發生在術中，主要因導管在冠狀動脈腔內刺激或擴張時心肌缺血所致。PTCA術后發生的心律失常，主要是在拔除動脈鞘管時，迷走神經反射性引起心動過緩9。因此，應密切觀察心電監護示波上的心律、心率、PR間期，注意P波及R波的形態及其關系。拔除動脈鞘管前，詢問患者有無頭暈、心悸等不適，做好解釋工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或緊張誘發嚴重心律失常。3.3術后低血壓護理。

9、據報道10，PTCA的低血壓的發生率為33.3%，且以術后4h內居多。患者術后一般都會大量欽水，以促進造影劑的盡快排出，但仍有部分患者因液體量不足出現低血壓，說明術后正常體液量的維持不能單純依靠欽水，適當的輸液是必需的。術后液體補給種類、速度及總量是重點。一般認為，術后輸液晶體與膠體之比應為2：1，24h補液總量根據患者心功能狀況與術中造影劑用量而定。術中使用造影劑200ml，術后補液1500ml；術中造影劑300ml，術后補液2000ml;術中造影劑400ml,術后補液3000ml。由于手術應激、術中失血以及造影劑的高滲性利尿等因素的影響，術后補液速度不是平均的，術后4h應加快輸液速度，4h

10、內補液量應是總補液量的1/3。3.4嚴密觀察血管末梢循環。PTCA術后應常規觀察穿刺局部有無出血、皮下血腫及淤血，對比兩側肢體皮膚顏色及溫度，觀察足背動脈搏動情況。另外，導絲進入血管損傷內膜，應注意下肢靜脈栓寬的護理。臨床常規肝素50-100mg持續12h靜脈滴注，預防血栓形成。為了防止因大動脈粥樣硬化，導致患者兩側肢體足背動脈搏動的差異，術前應準確測量、記錄足背動脈搏動情況，以便與術后對照，避免誤診。 4 健康教育對病人進行健康教育已成為護理工作的重要內容之一，在對冠心病病人進行治療的同時，如何傳授預防保健知識，教會病人正確進行正確的康復訓練以及日常生活飲食、休息等注意事項，是護理工作應重視

11、的問題。護士向病人實施健康教育時，提供的知識包括冠心病的危險因素、心絞痛發作處理服用藥物（如擴張冠狀動脈藥物、抗凝藥物及抗心律失常藥物等）的注意事項及毒副作用。運動時選擇運動種類、強度、頻率、時間的方法，提高睡眠質量的技巧等11。駱柳麗12提出了3種教育方法：計劃性教育，護士按典型的教育內容制定方案，有計劃地對病人實施宣教，這種方式適用于住院時間較長者；針對性教育，即針對病人的某種心態，護士給予有效的指導，這是多數病人較為喜歡的方法；問答式教育，即護士積累一些科普資料整理成冊，讓病人閱讀并提出問題，由護士給予解答，這是文化層次較高病人比較適宜的方法。冠心病病人的康復護理是目前心臟病護理領域的研

12、究熱點之一，從理論到實踐要求護士具備豐富的冠心病學、心理學、健康教育學等知識；該領域研究沒處于發展階段，在康復鍛煉的內容與措施方面，在冠心病病人心理護理、健康教育的方式方法上，均有很大的研究、發展空間。另外，在冠心病康復護理對生活質量的影響13、運動訓練對PTC A術后患者的心功能恢復等方面，建議廣大護理人員借鑒前人的研究結果，進一步深入探討，最終促進病人的健康并提高其生活質量。 同時近年來，人們已充分意識到冠心病治療空隙，為此許多醫院建立了“冠心病二級預防網”，即生命網（Heart Care Network）14.15,生命網是為冠心病及高危患者提供了系統治療、隨訪及心臟健康教育的服務項目。

13、“生命網”1995年起源于北美及歐洲國家，目前在美國及歐亞地區20多個國家廣泛開展，其目的是使病人從入院或首次門診后能夠得到全面冠心病危險因子控制，加強對疾病的認識呼自我保健，縮小治療空隙，從而提高藥物干預的臨床益處，降低冠心病的發生率和病死率。“生命網”根據入網標準選擇患者，建立檔案。住院期間由醫生及護士管理，對患者的各種危險因素進行評估，并采取相應的治療方案。出院時，將其病歷轉交門診醫生和護士接管后繼續隨訪。住院患者在出院后4-6周，門診患者在入網后4-6d進行第1次隨訪，以后每3個月隨訪1次。隨訪內容主要監測血清總膽固醇、甘油三脂、高密度及低密度膽固醇、肝功及血糖水平。同時發放宣傳資料，

14、定期組織講座。結果表明，隨訪患者疾病均得到不同程度的控制2/3以上可達到治療目標16.17。5 急性心肌梗死護理展望急性心肌梗死的發生發展過程比較復雜，涉及社會、文化、習俗、人格、心理等多方面，將預防、治療、教育融為一體的護理方法，有利于降低患病率、病死率，有利于患者早日康復。實踐證明，“生命網”工程是急性心肌梗死臨床護理工作向社區的延續，是提高急性心肌梗死患者健康水平的進一步發展。同時，“生命網“工程變被動治療護理為主動預防干預，拉近了護患距離，改善了護患關系，在患者受益的同時，護理人員自身理論水平、表達溝通能力也得到相應提高。”生命網“這一系統健康宣教形式已深入人心，但仍處于普及發展期，它

15、的巨大價值還未得到充分發揮，我們應不斷完善管理制度，改進管理方法使其作為一個臨床診治、醫護科研、社區保健的平臺，充分服務于醫、護、患三方。參考文獻1吳卓娟，周錫芳，張東玲，急性心肌梗死的臨床對策J.國外醫學護理學分冊，2006，19（4）：156158。2 李淑榮，何振山，鄭玲，等，急性心肌梗死溶栓患者1周內的臨床特點J.中華護理雜志，2001，36（9）：667668。3 Becker RC,Burns M,Gore JM,et al. Early assessment and inhospital management of patients with acute myocardial i

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