1、編輯ppt 一例跌倒患者根因分析一例跌倒患者根因分析 307病區(qū)編輯ppt 2013年年7月月5日日,肝脾科（肝脾科（307病區(qū)）上報(bào)一例跌倒病區(qū)）上報(bào)一例跌倒事件。事件。 跌倒事件編輯ppt 事件經(jīng)過事件經(jīng)過患者陸國義，男，患者陸國義，男，87歲，住院號歲，住院號 0000070136，因因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年年”于于2013-06-29 11:23步行入院，既往無特殊病史。介入手術(shù)步行入院，既往無特殊病史。介入手術(shù)史不詳。史不詳。編輯ppt 入院后入院后2013-06-29查上腹部查上腹部CT示示: 肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考慮為

2、肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多慮為肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血。血常規(guī)示：血紅蛋白常規(guī)示：血紅蛋白95g/L，生化示：，生化示：AB25g/L，DBIL 6.9 umol /L，TBIL18.8 umol/L，AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114：00測體溫測體溫38.4，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫36.2-37.8之間，之間，07-02查白蛋白查白蛋白23g/L,血紅蛋白血紅蛋白87g/L,小便量少，大便

3、小便量少，大便7天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休息為主。息為主。編輯ppt 患者于患者于2013-07-05 03：20分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身分獨(dú)自如廁時(shí)，肢體無力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護(hù)士楊琳聽到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問病人，未訴不適，立即就地體，值班護(hù)士楊琳聽到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問病人，未訴不適，立即就地測血壓為測血壓為120/67mmHg,脈搏為脈搏為80次次/分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長，分，同時(shí)立即匯報(bào)值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護(hù)士長，配合醫(yī)生予局部壓

4、迫止血，于配合醫(yī)生予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測血壓血壓127/66mmhg，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。，予床欄防護(hù)，并指導(dǎo)家屬正確陪護(hù)。 07-06請外科會診，予枕部頭請外科會診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無不適主訴。針，加用抗生素治療，患者目前無不適主訴。 編輯ppt組織討論：事件還原2012013 3年年7 7月

5、月5 5日日0303：40 40 患者在患者在自行下床小便時(shí)，不慎自行下床小便時(shí)，不慎跌倒跌倒頭部疼痛頭部疼痛患者陸國義，患者陸國義，男，男，8 87 7歲，歲，住院號住院號70136701362012013 3年年6 6月月2929日入院日入院診斷：原發(fā)性肝癌介入診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后術(shù)后肝硬化肝硬化現(xiàn)頭部縫合處無滲血、滲現(xiàn)頭部縫合處無滲血、滲液液立即立即處置處置級護(hù)理級護(hù)理編輯ppt患者陸國義，患者陸國義，男，男，8 87 7歲，歲，住院號住院號70136701362012013 3年年6 6月月2929日入院日入院原發(fā)性肝癌介入術(shù)后原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化肝硬化納差納差臥床臥床高齡高齡

6、組織討論：分析原因二級護(hù)理二級護(hù)理藥物藥物入院第入院第7 7天天入院跌倒評估入院跌倒評估1 1分分未及時(shí)再次評分未及時(shí)再次評分奧唯加奧唯加斑蝥酸納斑蝥酸納達(dá)力叮達(dá)力叮上善上善編輯ppt護(hù)士護(hù)士家屬家屬家屬在床邊休息家屬在床邊休息安全意識安全意識患者患者病人角色缺如病人角色缺如剛睡醒剛睡醒對跌倒高危因素預(yù)測不足對跌倒高危因素預(yù)測不足防跌倒宣教防跌倒宣教以臥床休息為主以臥床休息為主高齡高齡跌倒的原因分析跌倒的原因分析找出原因高危人群無記錄高危人群無記錄級別護(hù)理級別護(hù)理高危評估率未達(dá)高危評估率未達(dá)100%培訓(xùn)問題培訓(xùn)問題監(jiān)管機(jī)制監(jiān)管機(jī)制病區(qū)病區(qū)管理管理環(huán)境環(huán)境標(biāo)識標(biāo)識交接班交接班地面地面夜間光線不足

7、夜間光線不足安全知識安全知識床與患者床與患者的匹配的匹配編輯ppt 問題的根本原因051015202530跌倒高危評估不到位措施落實(shí)關(guān)鍵時(shí)間段監(jiān)管機(jī)制制度流程交接班教育培訓(xùn)病人需求0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%陸國義跌倒原因柏拉圖陸國義跌倒原因柏拉圖126532221編輯ppt確定要因1、跌倒評估不到位。2、關(guān)鍵時(shí)間段巡視不到位3、患者高危人群護(hù)理措施不到位。4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。編輯ppt實(shí)施計(jì)劃1、連續(xù)性評估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評估（床邊活動(dòng)能力評估和頭部傷口觀察）。2、落實(shí)措施：床邊標(biāo)識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通3、培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安

8、全意識，落實(shí)安全措施。編輯ppt實(shí)施一：連續(xù)性評估1、對該患者及家屬每日進(jìn)行評估，了解病情、宣教“患者起床活動(dòng)三步曲”。2、夜班護(hù)士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床欄，加強(qiáng)夜間的巡視。3、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，外出前告知護(hù)士。編輯ppt實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施1、將實(shí)施的預(yù)防措施與病人反應(yīng)記錄于護(hù)理記錄中。2、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。 3、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時(shí)溝通。4、重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。編輯ppt實(shí)施二、落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施編輯ppt 實(shí)施三、加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織了預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。2、科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)

9、是評估和交接班； 3、設(shè)立專門人員對跌倒評估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤。及時(shí)反饋。 編輯ppt實(shí)施四、加強(qiáng)質(zhì)控質(zhì)控護(hù)士監(jiān)控 護(hù)士對新入院患者進(jìn)行全面評估，填寫跌倒高危因子評估表，總分4分，建立高危評估患者匯總表，列入重點(diǎn)交班內(nèi)容，嚴(yán)格交接班，并通過內(nèi)網(wǎng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)。護(hù)士長監(jiān)控 再次評估，檢查評估是否準(zhǔn)確，預(yù)防措施是否落實(shí)，患者及陪護(hù)的自我防范技巧掌握情況，進(jìn)行效果評價(jià)，提出改進(jìn)意見。編輯ppt事件反饋該患者已于7月16日好轉(zhuǎn)出院，頭部傷口已痊愈。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評估，交接班時(shí)護(hù)士長或責(zé)任組長每日進(jìn)行跌倒高危人群的評估督查。床頭高危標(biāo)識和安全知識，每日有專人督查，重點(diǎn)問題及時(shí)反饋，集中問題在每周一反饋。編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)