1、    三氧化二砷治療一例復(fù)發(fā)性急性早幼 粒細(xì)胞白血病的護(hù)理體會(huì)        白血病細(xì)胞耐藥是難治和復(fù)發(fā)的根本原因。現(xiàn)今公認(rèn)的強(qiáng)化治療的關(guān)鍵是盡早使用、加大劑量和采用新藥。1996年9月我科應(yīng)用三氧化二砷(As2O3)注射液，治療一例復(fù)發(fā)性急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)。通過(guò)臨床治療和精心護(hù)理，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。 1病例介紹患者男 ，14歲。因發(fā)現(xiàn)外周血象異常2年半于1996年4月15日收入我科。緣于1994年3月初出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、兩膝關(guān)節(jié)疼痛。在外院查

2、血紅蛋白(Hb)95g/L，白細(xì)胞(WBC)2.3×109/L，血小板(BPC)64×109/L，幼稚細(xì)胞48%。骨髓像示原始+早幼粒細(xì)胞84%，確診為急性早幼粒細(xì)胞白血病。隨即口服全反式維甲酸(ATRA)。1994年5月3日復(fù)查骨髓：早幼粒細(xì)胞2%，示完全緩解。緩解后使用DA、DHA等聯(lián)合化療方案，共18個(gè)療程的強(qiáng)化鞏固治療，其間亦間斷口服ATRA。1996年4月15日復(fù)查血象：早幼粒細(xì)胞16%。骨髓像：早幼粒細(xì)胞72%，即收入我科。診斷為APL復(fù)發(fā)。2治療方法和機(jī)理入院后給予阿克拉霉素、長(zhǎng)春地辛、鬼臼乙、強(qiáng)的松(AVEP)聯(lián)合化療，效果欠佳。1996年8月27日，又給予

3、去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷(IA)方案治療，2個(gè)療程結(jié)束后骨髓早幼粒細(xì)胞為11%。9月26日開(kāi)始用As2O3。采用0.1%As2O310ml,加入5%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次，連用56天。As2O3靜脈滴注26天，外周血中幼稚粒細(xì)胞14%，晚幼粒細(xì)胞26%，持續(xù)23天后消失。靜脈滴注As2O3第35天，骨髓早幼粒細(xì)胞72%，出現(xiàn)凋亡改變。用藥第50天，骨髓早幼粒細(xì)胞25.5%，仍示呈凋亡改變。停藥后17天，查Hb 115g/L，WBC 3.8×109/L，BPC 119×109/L。停藥后26天，查骨髓早幼粒細(xì)胞為0.5%，達(dá)完全緩解。調(diào)亡是細(xì)胞自然死亡的一種主要

4、形式，具有一定的形態(tài)特點(diǎn)。1而As2O3具有誘導(dǎo)分化及促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用。3護(hù)理體會(huì)3.1使用前的解釋和宣教As2O3治療急性早幼粒細(xì)胞白血病是目前較新、較有效的方法。As2O3又稱砒霜或白砒，是一種毒性極烈的砷化物。患者及家屬在接受治療前處于矛盾的心理狀態(tài)，不能充分了解治療中可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及對(duì)治療是否成功感到恐懼或疑慮。針對(duì)這一情況，我們先向患者的父母強(qiáng)調(diào)，白血病治療效果取決于兩方面因素，一是患者本身的特點(diǎn)，如年齡、白血病類型等，這些屬于患者或疾病所固有的生物學(xué)性質(zhì)。二是治療方法，As2O3在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于治療APL患者已168例，無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)急性或慢性砷中毒發(fā)生。日本、美國(guó)已成功使用國(guó)內(nèi)

5、生產(chǎn)的As2O3治療復(fù)發(fā)或難治性APL，復(fù)發(fā)APL患者的緩解率52.38%100%(平均67.9%)。通過(guò)這一詳細(xì)的解釋，患者父母堅(jiān)定了治療的信念，并和我們一同鼓勵(lì)患者，并向他耐心介紹文獻(xiàn)報(bào)道2，3中治療好的例子，讓患者感到疾病還有治療好的希望，從恐懼不安變?yōu)槭嫘暮桶残摹Ｓ淇斓亟邮苤委熀妥o(hù)理。3.22O32O32O3第49天，出現(xiàn)手足發(fā)麻，但不影響其正常活動(dòng)。我們立即遵醫(yī)囑加服呋喃硫胺25mg，每日3次。并向患者解釋這是As2O32O33使用As2O3有心律失常發(fā)生。本例患者在使用該藥過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)上述癥狀。但在使用該藥的第45天，心率增快(9298次/min)，心律齊，心電示竇性心律。我們嚴(yán)

6、格控制輸液速度和輸液量，保持滴速為5080滴/min，輸液量為1000ml/日左右，并每周查心電1次。于第49天開(kāi)始，心率下降至8084次/min。3.3加強(qiáng)患者的自測(cè)As2O3屬于原漿毒藥物，致死量一般為60200mg，敏感者20mg即可致死。故在此藥的使用過(guò)程中，除密切觀察藥物療效和副反應(yīng)外，患者掌握自身監(jiān)測(cè)的方法也是相當(dāng)重要的。我們向患者講述砷中毒的主要臨床表現(xiàn)，如早期惡心、劇吐、頭昏、腹瀉等，晚期可出現(xiàn)口中金屬味、指(趾)甲可出現(xiàn)12mm寬的白色橫紋，即Mess紋，此為砷吸收的標(biāo)志。使患者能及時(shí)向我們報(bào)告，以防砷中毒的發(fā)生。當(dāng)患者主訴惡心、嘔吐時(shí)，一邊密切觀察患者有無(wú)其他早期砷中毒的癥

7、狀，同時(shí)遵醫(yī)囑在每天化療前1h口服樞復(fù)寧。至化療第14天，患者惡心、嘔吐癥狀有所減輕。本療程結(jié)束患者未出現(xiàn)砷中毒的癥狀。3.4保護(hù)血管建立良好的靜脈通道是治療的前提。該患者因病程長(zhǎng)、長(zhǎng)期的化療和體態(tài)肥胖，導(dǎo)致靜脈穿刺非常困難。我們指派穿刺技術(shù)好的護(hù)師專人負(fù)責(zé)，以提高穿刺的成功率。在每次穿刺前，用熱水濕敷穿刺處，以充分暴露血管。合理使用靜脈，不在同一部位反復(fù)穿刺。同時(shí)，堅(jiān)持用0.9%氯化鈉注射液(N.S)建立靜脈通道，輸完As2O34討論As2O3在我科臨床應(yīng)用屬首例，護(hù)理上缺乏一定經(jīng)驗(yàn)。所以，在使用該藥前，我們組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)識(shí)該藥的毒副作用和特點(diǎn)，制訂合理的護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理工作有

8、的放矢。同時(shí)嚴(yán)密觀察治療過(guò)程中的變化，重視患者主訴，并及時(shí)處理患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，保證整個(gè)治療過(guò)程順利完成。As2O3毒性雖較強(qiáng)，但我們所見(jiàn)毒副作用較小，且為可逆性，這可能與靜脈用藥后迅速與紅細(xì)胞內(nèi)珠蛋白相結(jié)合，并可直接從腎臟排出有關(guān)。密切觀察血象、骨髓像是指導(dǎo)化療用藥的主要依據(jù)和最好指標(biāo)。該患者在治療中每3天查1次血常規(guī)，每7天做骨髓穿刺1次。從此病例分析可以認(rèn)為，凋亡細(xì)胞數(shù)與時(shí)間和量呈依賴關(guān)系。同時(shí)表明，As2O3的作用與化療藥物不盡相同，無(wú)骨髓抑制，無(wú)感染和出血等并發(fā)癥。根據(jù)量效關(guān)系的基本原則，某些化療藥物加大劑量或協(xié)同放射治療可提高療效，使常規(guī)劑量化療無(wú)效的患者病情緩解或得到治愈的機(jī)會(huì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道4，使用As2O3注射液，成人每日1次靜脈滴注，兒童根據(jù)年齡酌減，連續(xù)28天為一療程。而我們此例患者年僅14歲，除按成人量使用外，還將28天延長(zhǎng)至56天。患者停藥后26天，骨髓早幼粒細(xì)胞0.5%，達(dá)完全