1、定興縣醫院檢驗科醫院感染控制小組工作手冊 年填 表 說 明1、本手冊是檢驗科醫院感染管理工作質量考核依據，各項內容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應由科室感控小組長指定人員妥善保管。3、醫院感染管理科將定期對檢驗科感控工作質量進行督查，督查結果列入考核。4、對于院感科和本科在檢查中發現的問題，科室應在感控小組會議上有記錄和評估分析，提出整改措施并落實。5、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。6、本手冊按年度編印，每年一冊。目 錄1、檢驗科感控小組成員名單. 32、檢驗科感控小組工作職責. 33、1月檢驗科感控質量自查表. 44、1月檢驗科感控小組會議. 55、1月檢驗科感控培訓記錄.

2、56、2月檢驗科感控質量自查表. 67、2月檢驗科感控小組會議. 78、2月檢驗科感控培訓記錄. 79、3月檢驗科感控質量自查表. 810、3月檢驗科感控小組會議. 911、3月檢驗科感控培訓記錄. 912、4月檢驗科感控質量自查表. 1013、4月檢驗科感控小組會議. 1114、4月檢驗科感控培訓記錄.1115、5月檢驗科感控質量自查表. 1216、5月檢驗科感控小組會議. 1317、5月檢驗科感控培訓記錄.1318、6月檢驗科感控質量自查表. 1419、6月檢驗科感控小組會議. 1520、6月檢驗科感控培訓記錄.1521、7月檢驗科感控質量自查表. 1622、7月檢驗科感控小組會議. 17

3、23、7月檢驗科感控培訓記錄.1724、8月檢驗科感控質量自查表. 1825、8月檢驗科感控小組會議. .1926、8月檢驗科感控培訓記錄.1927、9月檢驗科感控質量自查表. 2028、9月檢驗科感控小組會議. 2129、9月檢驗科感控培訓記錄.2130、10月檢驗科感控質量自查表. 2231、10月檢驗科感控小組會議. 2332、10月檢驗科感控培訓記錄.2333、11月檢驗科感控質量自查表. 2434、11月檢驗科感控小組會議. 2535、11月檢驗科感控培訓記錄.2536、12月檢驗科感控質量自查表. 2637、12月檢驗科感控小組會議. .2738、12月檢驗科感控培訓記錄.2739

4、、職業暴露登記表. .28檢驗科醫院感染控制小組成員組長： 馬榮光 成員： 盧宏業 王霞 田 園 宋曉英 王雪 史曉岑 郭麗娟檢驗科醫院感染控制小組工作職責1、負責本科室感控的各項工作，根據本科室感染的特點，制定管理制度，并組織實施。2、對檢驗科發現的耐藥菌數據和細菌培養危急值及時進行上報，并對感染環節進行監測。3、發現有感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。4、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5、監督檢查本科室人員執行無菌技術、消毒隔離制度。檢驗科感控質量自查表 1 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴

5、露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否；使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓

6、內容：檢驗科感控質量自查表 2月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備

7、、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 3月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。1

8、5、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 4月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否

9、。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 5月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確

10、率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 6 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是

11、、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢

12、驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 7 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、

13、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 8 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9

14、、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容： 檢驗科感控質量自查表 9 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：

15、是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 10 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌

16、操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控

17、質量自查表 11 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外線燈登記、使用情況是否符合規范要求：是、否。 8、消毒滅菌設備是否按照要求記錄、監測（只對有設備的科室）：是、否。9、消毒、滅菌物品的使用、存放是否符合規范要求：是、否。15、醫療垃圾分類、收集是否違規：是、否，若否，具體情況： ，按要求記錄：是、否。16、其它（如環境衛生、感染聚集事件、空氣凈化設備、各種監測等）： 檢驗科感控小組會議時間：地點：主持人：參加人員：會議記錄：檢驗科感控培訓記錄時間：地點：主講人：參 加 者：培訓內容：檢驗科感控質量自查表 12 月1、多重耐藥菌監測、細菌培養危急值是否漏報：是、否。2、傳染病初篩數據是否漏報：是、否。3、職業暴露 人。4、無菌操作是否違規：是、否，若否，具體情況： 5、洗手或衛生手消毒正確率 洗手依從性： 。6、消毒劑使用是否監測：是、否，使用是否符合規范：是、否。 7、紫外