1、 CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY教 案 2015-2016學(xué)年第 二 學(xué)期 課 程 名 稱(chēng) 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 開(kāi) 課 系 部 護(hù) 理 部 開(kāi) 課 教 研 室 內(nèi)科教研室 授 課 教 師 米 笑 非 職 稱(chēng) 護(hù) 師 授 課 班 級(jí) 15級(jí)護(hù)理系 學(xué) 生 人 數(shù) 130 人 長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 務(wù) 處 制長(zhǎng) 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 案課程名稱(chēng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）第八節(jié) 原發(fā)性高血壓授課教師米笑非 所屬系（部）護(hù)理部所屬教研室內(nèi)科教研室職稱(chēng)護(hù)師授課時(shí)間2016 年5月8日第20周星期日第1-4節(jié)授課時(shí)數(shù)4學(xué)時(shí)授課班級(jí)護(hù)理 專(zhuān)業(yè)（本科 專(zhuān)科） 15 級(jí) 13 班教學(xué)課型

2、理論課 實(shí)驗(yàn)課 見(jiàn)習(xí)課 習(xí)題課 討論課 其它教材名稱(chēng)、作者、出版社及出版時(shí)間內(nèi)科護(hù)理學(xué)、人民衛(wèi)生出版社，2004教學(xué)目的要求： 1、掌握:原發(fā)性高血壓定義及原發(fā)性高血壓病因及分期標(biāo)準(zhǔn)；2、熟悉:原發(fā)性高血壓病臨床表現(xiàn)、治療原則；3、運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)原發(fā)性高血壓病患者會(huì)做出護(hù)理診斷及制定護(hù)理計(jì)劃；4、 運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)原發(fā)性高血壓病患者提供健康指導(dǎo)。重點(diǎn)：主要知識(shí)點(diǎn)：1. 原發(fā)性高血壓的概念及與血壓水平的分類(lèi) 2. 原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素與原發(fā)性高血壓的因果關(guān)系 3. 原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 4. 原發(fā)性高血壓的治療要點(diǎn) 5. 原發(fā)性高血壓的常見(jiàn)護(hù)理診斷和護(hù)理措施6. 原發(fā)性高血壓

3、的健康教育7案例講解 （以原發(fā)性高血壓住院病人護(hù)理為例） 難點(diǎn)： 1.原發(fā)性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制；2原發(fā)性高血壓病人的健康教育教學(xué)方法（請(qǐng)打選擇）：講授法 R 討論法R 啟發(fā)式 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法(習(xí)題或操作)R 讀書(shū)指導(dǎo)法 教學(xué)法 C B L教學(xué)法 其他 教學(xué)手段（請(qǐng)打選擇）：板書(shū) R 實(shí)物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）R教學(xué)過(guò)程設(shè)計(jì)和教學(xué)內(nèi)容：第十三章（ 循環(huán)系統(tǒng)）引言： 在上一堂課中我們學(xué)習(xí)了冠心病的相關(guān)知識(shí),知道冠心病病人的相關(guān)護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施，有哪一位同學(xué)可以告訴大家穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)，和急性冠脈綜合癥的臨床表現(xiàn)和護(hù)理措施？ 同學(xué)們回答的都非常

4、不錯(cuò)，那同學(xué)們知道，在循環(huán)系統(tǒng)中還有一個(gè)非常常見(jiàn)的疾病，其致死率和致殘率都非常高的疾病是什么嗎？大家一起猜一猜。第二節(jié)（ 原發(fā)性高血壓）一、（原發(fā)性高血壓病現(xiàn)狀 ？）在20世紀(jì)50年代我國(guó)進(jìn)行的三次較大規(guī)模的成人高血壓普查中，患病率總體呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。中國(guó)高血壓的流行病情況(三高、三低現(xiàn)象）年期19581959 19791980 19801991患病率.5.11% 7.73%11.88%病人數(shù)3000萬(wàn)5000萬(wàn)9000萬(wàn)中國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率(1991) 知曉率(%)治療率(%) 控制率(%)城市36.317.4 4.2農(nóng)村13.75.4 1.2總體26.6 12.2 2.9在

5、最新的2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查顯示，18歲以上成人高血壓患病率已高達(dá)18.80%。高血壓已成為影響我國(guó)居民健康一種主要疾病。1正提高高血壓知曉了，治療率和控制率是我們刻不容緩的工作。二、（原發(fā)性高血壓病概念）原發(fā)性高血壓：高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。血壓水平的定義和分類(lèi)（中國(guó)2010年指南）分類(lèi)類(lèi)別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值血壓 120-139 和（或） 80-89 高血壓 140 和（或） 90 1級(jí)高血壓 140-159 和（或） 90-99 2級(jí)高血壓 160-179

6、 和（或） 100-109 3級(jí)高血壓 180 和（或） 110 單純收縮期高血壓 140 和 90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男性 女性 ，任何年齡的成人三、病因及發(fā)病機(jī)制n 遺傳： 60% 環(huán)境：飲食，精神應(yīng)激 n 正相關(guān)：高鹽，蛋白質(zhì)，高脂，酒精 n 負(fù)相關(guān)：鉀，鈣 n 其他發(fā)病機(jī)制：以上的多種因素，在一定的遺傳背景下綜合作用，通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、大腦皮質(zhì)興奮與抑制過(guò)程失調(diào)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常等，導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償使血壓升高。四 、臨床表現(xiàn)1、一般表現(xiàn) 起病緩慢，早期癥狀不明顯。過(guò)度勞累、

7、精神緊張或激動(dòng)后血壓升高，休息或去除誘因血壓恢復(fù)正常。病人常有頭痛、眩暈、耳鳴、疲勞及心悸等臨床癥狀，但沒(méi)有明顯體征。2、惡性或急進(jìn)型高血壓的臨床癥狀 病情急劇發(fā)展，血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)130mmHg，伴頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出和視乳頭水腫；腎損害突出，有持續(xù)性蛋白尿、血尿、管型尿，如不及時(shí)有效地降壓治療，預(yù)后很差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。3、并發(fā)癥 （1）高血壓危象：定義：指在高血壓病程中，因勞累、緊張、寒冷及突然停用降壓藥物等，引起小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，使血壓急劇升高，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危急癥狀。臨床表現(xiàn)：頭疼、頭暈、煩躁、多汗，惡心、嘔吐，心悸、胸悶，氣急及視力模糊

8、等，以及伴有動(dòng)脈痙攣累及的靶器官缺血癥狀。（2）高血壓腦病：定義：是指腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重的痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發(fā)生急性障礙，也可能腦內(nèi)小動(dòng)脈因血壓極度升高而被迫擴(kuò)張，從而使大腦過(guò)度灌注，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引起的一系列臨床表現(xiàn)。癥狀：劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及抽搐等，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。（3）高血壓急癥：指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓持續(xù)130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底及大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。（4）其他并發(fā)癥：腦血管病（腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作）、心力衰竭、慢性腎

9、衰竭、主動(dòng)脈夾層、高血壓視網(wǎng)膜病變。（四）輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查 蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐增高，血清總膽固醇、甘油三酯升高，血糖、血尿酸升高2、影像學(xué)檢查：1）x線檢查顯示主動(dòng)脈弓迂曲、左心室增大2）超聲心動(dòng)圖檢查了解心室壁厚度、心腔大小、心臟收縮和舒張功能3、眼底檢查：顯示視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、狹窄、眼底出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫五、危險(xiǎn)度分層高血壓及血壓水平是影響心血管事件發(fā)生和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不是唯一決定因素。因此，高血壓病人的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對(duì)病人進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估并分層。心血管危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴臨床疾患，分為低危、中危

10、、高危和很高危四個(gè)層次，具體分層如下：（1）用于分層的心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括： 吸煙、血膽固醇5.72mmol/L、糖尿病、男性55歲、女性65歲、早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性65歲，男性55歲）（2）靶器官受損情況：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐輕度升高、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄（3）相關(guān)臨床癥狀：心、腦、腎臟疾病血管疾病和重度高血壓性視網(wǎng)膜病變將心血管絕對(duì)危險(xiǎn)性分為3類(lèi)：低危、中危、高危，各組在隨后的10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率 低危15%；中危15%20%；高危20%30%高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn) 血壓水平危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低

11、危 中危 高危 12個(gè)其他危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶 高危 高危 很高危器官損害或糖尿病并存臨床狀況（有并發(fā)癥） 很高危 很高危 很高危六、治療要點(diǎn) 治療原則是改善生活行為，明確降壓藥物治療對(duì)象和血壓控制目標(biāo)值治療目的是減少高血壓病人心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。治療措施：1、改善生活行為 適用于各級(jí)高血壓病人。減輕體重、減少那鹽攝入、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙限酒、增加運(yùn)動(dòng)及減輕精神壓力，保持心理平衡。 2、降壓藥物治療：原則是從小劑量開(kāi)始逐步遞增劑量，可單獨(dú)或聯(lián)合使用臨床上將常用降壓藥物歸納為五大類(lèi)：利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（A

12、CEI）、血管緊張素受體阻滯劑3、高血壓急癥的治療1迅速降低血壓：硝普鈉、硝酸甘油及你卡地平2高血壓腦病用脫水劑：甘露醇靜點(diǎn)、速尿靜脈推注3煩躁抽搐病人用鎮(zhèn)靜劑：地西泮、巴比妥等肌注或水合氯醛灌腸4腦出血急性期原則上只監(jiān)控和管理血壓，當(dāng)血壓超過(guò)200/130mmHg時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的情況下降壓治療。血壓控制目標(biāo)不能低于160/100mmHg5急性冠脈綜合癥病人血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓低于100mmHg七、護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題1慢性疼痛：頭疼 與血壓升高有關(guān) 2有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模糊、意識(shí)障礙或發(fā)生體位性低血壓有關(guān) 3知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防保健知識(shí)和高血壓用藥知識(shí)4潛在并發(fā)癥：高

13、血壓急癥 八、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1休息與活動(dòng) 高血壓初期適當(dāng)休息，保證充足的睡眠，選擇合適的運(yùn)動(dòng)，如慢跑或步行、打太極拳、氣功等，重癥的病人應(yīng)增加臥床休息，協(xié)助生活料理。保持病室安靜，減少聲光刺激，限制探視；必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。避免受傷，如避免迅速改變體位等危險(xiǎn)因素。2飲食護(hù)理 減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g。補(bǔ)充鈣和鉀鹽，多吃新鮮蔬菜、多飲牛奶。減少脂肪攝入。限制飲酒，每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇。（二）病情觀察 定期監(jiān)測(cè)血壓，密切觀察并發(fā)癥征象：血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、意識(shí)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，立即協(xié)助醫(yī)師處理。九 健康教育教學(xué)方法和注意事項(xiàng)提問(wèn)方

14、式，總結(jié)圖表展示講授、掌握內(nèi)容,直接講授 記憶內(nèi)容表格講授舉例說(shuō)明直接講授 重點(diǎn)內(nèi)容，插病例詳細(xì)講授高血壓急癥的表現(xiàn)。名詞解釋?zhuān)焊哐獕杭卑Y，高血壓危象，高血壓腦病， 熟悉內(nèi)容，分輔助常規(guī)檢查和特殊檢查來(lái)講授。注意動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)和治療的聯(lián)系舉例,討論,講解 重點(diǎn)講解 分類(lèi)說(shuō)明集體討論,講解重點(diǎn)內(nèi)容,舉例講解案例說(shuō)明時(shí)間分配5分鐘5分鐘 2分鐘5分鐘20分鐘（5分鐘） 15分鐘30分鐘 25分鐘20分鐘30分鐘10分鐘30分鐘20分鐘復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置： 1. 王女士，60歲，初中學(xué)歷，退休職工,半月來(lái)頭痛、頭暈、乏力，來(lái)我院就診。現(xiàn)血壓150/100mmHg；查血脂略高；血糖正常。無(wú)高血壓家族史，經(jīng)主管醫(yī)師診斷為高血壓，予以貝拉普利和小劑量利尿劑聯(lián)合降壓. 患者平日喜歡高鹽、高脂飲食，近日睡眠不規(guī)律、煩躁易怒，不愛(ài)運(yùn)動(dòng)，無(wú)煙酒嗜好，日常生活能力正常，喜歡看電視、打麻將等娛樂(lè)活動(dòng)，無(wú)宗教信仰。患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不足,對(duì)高血壓的相關(guān)知識(shí)不了解,迫切了解的希望，希望能得到醫(yī)務(wù)人員的幫助。1) 列出該女士存在的危險(xiǎn)因素。2) 針對(duì)王女士的情況，列出王女士現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。3) 針對(duì)王女士出院后,給予相應(yīng)的健康指導(dǎo).授課的創(chuàng)新點(diǎn)： 為使抽象內(nèi)容直觀化，應(yīng)制作精細(xì)的模擬動(dòng)畫(huà)和圖